付書璠 奚然然 趙永璐 郭錦晨

【摘 要】 類風濕關節(jié)炎發(fā)病機制復雜，病因尚未明確，病情纏綿難愈。痰濕、瘀血既是本病的病理產(chǎn)物，又是致病因素，脾虛與痰瘀之間關系密切，以血不利則為水理論為基礎，探討劉健教授運用健脾化濕通絡法從脾論治類風濕關節(jié)炎的臨床經(jīng)驗，為中醫(yī)臨床辨治提供參考。

【關鍵詞】 關節(jié)炎，類風濕;血不利則為水;從脾論治;劉健

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性自身免疫性疾病，以對稱性關節(jié)炎為主要臨床癥狀，以關節(jié)晨僵、腫脹疼痛為主要特點，疾病晚期，四肢關節(jié)呈現(xiàn)不同程度僵硬、畸形、強直等表現(xiàn)，甚至伴有關節(jié)損傷、功能喪失，引起心理疾病，尚無根治方案。RA屬中醫(yī)學“痹證”范疇，又稱“尪痹”“頑痹”“歷節(jié)”“痹證”等，中醫(yī)藥診治RA具有一定的優(yōu)勢，但病情反復發(fā)作，纏綿難愈。

劉健教授為著名風濕病專家，從事中醫(yī)診治RA及科研工作近30余年，重視顧護脾胃，擅長運用健脾化濕通絡法從脾論治RA，臨床療效顯著。本文基于張仲景《金匱要略》血不利則為水理論，分析脾虛與痰濕、瘀血的關系，探討劉健教授從脾論治RA經(jīng)驗特色，以期豐富中醫(yī)藥辨證治療RA的理論，提高臨床療效。

1 理論基礎

《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述血和津液皆為水谷精微所化，血液中的重要組成部分是津液，津液源源不斷地補充血中水液。張仲景在其著作《金匱要略》中首次提出“血不利則為水”這一著名理論，其言：“少陽脈卑，少陰脈細……婦人則經(jīng)水不通……血不利則為水，名曰血分?！睌⑹錾訇柮}沉弱，少陰脈沉細，提示三焦決瀆無權，脾胃虛弱，水道不通，腎陽虛衰，寒水不化，致瘀致腫，亦曰：“經(jīng)水前斷……名曰血分，此病難治;先病水，后經(jīng)水斷，名曰水分……去水，七經(jīng)自下。”從水與血角度，敘述了婦女經(jīng)閉致水腫的病機，與血瘀密切相關，為瘀脈阻絡致水液溢于肌膚，若“血不利”，營氣不能泌津、注脈、化血，使得局部、全身血脈中營氣滲于脈外，存于臟腑、組織之間形成“水”[1]，血脈阻礙于水道，影響津液的代謝與輸布，蓄積于局部，泛濫于全身變成“水”，奠定了數(shù)種疾病中瘀血化水病機的理論基礎，提出血水并治，活血益于利水，利水促進活血。《素問·太陰陽明論篇》曰：“四肢皆稟氣于胃……今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣……筋骨肌肉……皆無氣以生?！逼楹筇熘荆瑲庋?，主運化水谷精微。脾胃健運，氣血生化充足。脾主四肢肌肉，若脾胃虛弱，氣虛血虧，易受風寒濕邪侵襲，發(fā)為痹證。脾主運化水濕，脾胃健運失司，水濕停聚，濕濁內(nèi)生，痹證與脾胃運化功能失司密切相關，故從脾論治痹證。

2 RA中醫(yī)病因病機

2.1 脾胃虛弱，痰濁內(nèi)生，痰滯則血瘀 古人云：“無濕不成痹?！敝嗅t(yī)學認為，濕邪是痹證的致病因素之一，在RA發(fā)展過程中發(fā)揮重要的作用?！端貑枴け哉撈酚涊d：“諸濕腫滿……皆屬于脾。”濕邪困脾，傷及脾陽，脾胃虛弱，運化無力，痰濁內(nèi)生，水濕為患，痹證與脾胃運化功能失司關系密切[2]。脾胃運化失常，氣血生化無源，筋脈失養(yǎng)，素體虛弱，衛(wèi)外不固，寒濕之邪易侵襲而入，聚成痰飲，流注于四肢關節(jié)及臟腑，遍及全身經(jīng)絡，水濕凝聚妨礙血運而致瘀，形成痹證。血瘀與水濕痰飲的形成、發(fā)展關系密切，往往通過氣化異?；ハ嘤绊?，李東垣曾云：“血與水本不相離?！敝该餮嘁驗椴　⒒橐蚬?。脾虛濕盛是RA發(fā)病的根本原因，水聚成痰，郁而化熱，痰熱內(nèi)蘊，熱灼血液，瘀血內(nèi)生，為RA從脾論治提供了理論基礎。

2.2 脾胃虛弱，氣血瘀滯，血不利則為水 《景岳全書》言：“凡人之氣血猶如源泉……盛則流暢，少則壅滯……虛則無有不滯者?！逼闅庋?，亦主統(tǒng)血，若氣血化生不足，血行無力，統(tǒng)攝無權，氣血瘀滯，阻滯脾胃氣機升降，津液輸布障礙，機體生命活動障礙，病程反復，纏綿難愈[3]。尤在涇言：“血分者……雖病于水，而實出瘀血也。”指明了水與血互相維系、血水同源的道理，西醫(yī)學指出血液循環(huán)障礙，血液成分及流動狀態(tài)的變化，致水液代謝發(fā)生異常，與中醫(yī)學對水濕痰飲的形成機制認知一致?！爸T痹……風寒濕邪，乘虛而入，邪氣痹阻，氣血凝滯”，氣血不足，人體肌表、經(jīng)絡、臟腑感受外邪侵襲，氣血津液運行受阻，流注于筋脈、關節(jié)，經(jīng)脈痹阻，血不利則為水，發(fā)為痹證。

2.3 脾胃虛弱，痰瘀互結(jié)，痹阻脈絡 脾失健運，痰濁內(nèi)生，血滯成瘀，濕聚成痰，日久不愈，痰礙血行，瘀能化水，痰瘀互結(jié)，纏綿難愈，關節(jié)出現(xiàn)瘀斑、腫脹、刺痛、屈伸不利、周圍結(jié)節(jié)等癥狀，濕聚為痰，血停成瘀，兩者互結(jié)，痹阻經(jīng)絡，發(fā)為痹證[4]。《血證論》曰：“血積既久……亦能化為痰水。”瘀血日久，水濕停聚，血為氣之母，瘀血停聚，妨礙新血化生，壅塞脈絡，津液輸布障礙。水、血兩者之間存在著互相轉(zhuǎn)化、相互為用、交互為病的關系，痰瘀互相轉(zhuǎn)化，RA病程反復，日久不愈，關節(jié)變形腫大。

3 辨治特色

3.1 健脾化濕祛痰 古人言：“四季脾旺而不受邪?！逼獬渥?，外邪不侵，脾失健運，胃失和降，相兼為病，治療時注重調(diào)理脾胃，脾胃健運，痰濕得化，脈絡通暢[5]，故治濕當以健脾為先。依據(jù)張仲景“血不利則為水”理論，痰濕不除，瘀血難祛，故劉健教授在前賢經(jīng)驗的基礎上，總結(jié)歸納出健脾化濕祛痰大法，治濕分為苦溫燥濕、芳香化濕、理氣祛濕、淡滲利濕、益氣健脾等，臨證健脾與化濕諸法合用。常用法半夏、蒼術等苦溫燥濕藥，現(xiàn)代研究顯示，法半夏中乙醇提取物具有明顯的祛痰作用[6]，蒼術有利尿作用[7]，猶低洼濕處，必以剛燥之土培之;常用藿香、佩蘭等芳香化濕藥，穢濁必以芳香逐之，藿香性微溫味辛，既可芳香醒脾，又可化濕祛濁，佩蘭性平味辛，善芳香化濕，可醒脾開胃;常用陳皮、枳殼、厚樸等理氣藥，氣行則濕化，氣機調(diào)暢，痰濕可祛，陳皮有理氣健脾、燥濕化痰之效，枳殼可理氣行滯，厚樸善行氣除滿祛痰，“氣順則一身之津液亦隨氣而行”;常用茯苓、薏苡仁等淡滲利濕藥，兩者均有健脾利水滲濕作用，猶開溝渠以泄之，助水濕之邪均從下焦排出;常用山藥、黃芪等益氣健脾藥，藥理研究表明，山藥具有免疫調(diào)節(jié)的藥理作用[8]，黃芪甲苷具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)的作用，可減輕各種炎癥損傷破壞[9]，益氣健脾屬扶正固本之法，脾胃健運，氣血充足，痰濕得化。劉健教授重視扶正固本，調(diào)補脾胃，研制出具有健脾利濕、化濕除痹功效的新風膠囊（由薏苡仁、黃芪、蜈蚣、雷公藤等4味藥組成）應用于臨床實踐中。

3.2 活血化瘀通絡 《類證治裁》所載：“痹者……濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡?！睗衲商?，阻遏氣機，血行不暢，血停為瘀，痰凝血瘀，互相膠結(jié)，脈絡痹阻，纏綿難愈[10]。血瘀與痰飲的形成、發(fā)展關系密切，往往通過氣化異?；ハ嘤绊懀粞胁焕?，血脈礙于水道，影響津液的代謝與輸布，蓄積于局部，或泛濫于全身變成水。故劉健教授依據(jù)血不利則為水理論，靈活運用活血以利水之法，常選取桃紅四物湯加減治療，取方中紅花、桃仁、當歸、川芎等養(yǎng)血活血藥;喜用地龍、蜈蚣、全蝎等蟲類藥，取其活血祛瘀生新、化痰散結(jié)通絡功效，《本草求真》言地龍：“有鉆土之能……化血之力。”《醫(yī)學衷中參西錄》載：“蜈蚣，走竄之力最速……凡氣血凝聚之處皆能開之?！蓖瑫r多選雞血藤、忍冬藤、大血藤等藤類活血化瘀通絡藥物，《本草匯言》言：“凡藤蔓之屬……皆可通經(jīng)入絡?！碧兕愊才实牵|(zhì)地堅韌，取象比類，以枝形肢，其形多似人體的經(jīng)絡關節(jié)，可引經(jīng)通絡，以達深入經(jīng)絡、活血化瘀通絡之效，對于痰瘀痹阻之痹證有顯著療效。藥理研究表明，雞血藤有抗血栓、促進造血的作用[11]，忍冬藤中含有木犀草素、異綠原酸、綠原酸，具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫、保護血管內(nèi)皮細胞等作用[12]。

4 病案舉例

患者，男，45歲，2015年2月12日初診?；颊咦允龃_診RA已1年余，雙手指關節(jié)紅腫熱痛伴晨僵，握拳不固，繼出現(xiàn)雙膝關節(jié)疼痛腫痛，活動受限，上下樓困難，伴有大便干，口干，雙唇紫暗，苔黃膩，舌質(zhì)暗紅，脈滑。輔助檢查示類風濕因子（RF）159 IU·mL-1，AKA陽性，紅細胞沉降率（ESR）87 mm·h-1，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）896 RU·mL-1，C-反應蛋白（CRP）71 mg·L-1。西醫(yī)診斷：類風濕關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：尪痹。劉健教授據(jù)其脈癥，認為屬脾虛濕盛，痰熱瘀阻，治以清熱健脾化濕、活血化瘀通絡之法。處方：生大黃15 g、生石膏20 g、蒲公英15 g、黃芩15 g、山藥30 g、薏苡仁30 g、厚樸10 g、陳皮10 g、豬苓15 g、茯苓15 g、澤瀉15 g、丹參20 g、桃仁10 g、紅花10 g、杜仲15 g、威靈仙20 g、甘草6 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早、晚2次服用。

2015年3月1日二診，患者雙手及雙膝關節(jié)疼痛明顯減輕，在前方基礎上隨癥加減，加雞血藤25 g，繼服14劑。

2015年3月17日三診，患者雙手、雙膝關節(jié)疼痛緩解，但納差，前方加炒谷芽20 g、炒麥芽20 g治療4個月余。治療半年后，患者癥狀得到改善，關節(jié)疼痛已消失，無明顯不適癥狀。

按語：脾虛濕盛，痰濁內(nèi)生，痰凝血瘀，脈絡痹阻，故患者雙手指關節(jié)、雙膝關節(jié)疼痛腫脹，雙唇紫暗，脈細澀，濕郁日久化熱，故大便干，口干。劉健教授以健脾化濕、活血通絡為主，佐以清熱之法。方中茯苓、豬苓益氣健脾、利水滲濕，脾胃虛弱，氣血虧虛，邪氣留滯，注重顧護中焦脾胃，脾胃為后天之本，臟腑氣血生化之源，脾氣健運，水濕得化，重視調(diào)理脾胃，是治療濕邪的根本。薏苡仁甘以益脾，燥以除濕，宣濕除痹，厚樸行氣燥濕，威靈仙除濕除痹、通絡止痛。本病由于外因濕邪和內(nèi)因脾虛合邪而致，脾虛健運失司，飲食水谷不能化成水谷精微，濕聚成痰，痰阻血行，瘀化成水，痰瘀互結(jié)，關節(jié)經(jīng)絡痹阻，痹證久病不愈，需健脾祛濕化痰。丹參涼血不留瘀、活血不傷正。雞血藤、桃仁、紅花活血祛瘀、通絡止痛，生石膏、生大黃清熱瀉火解毒，現(xiàn)代藥理研究表明，生石膏能抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，有抗炎、解熱的作用[13]，取苦寒之蒲公英、黃芩清熱涼血、利濕除痹，防苦寒之劑太過，長期服用傷及脾胃，用山藥、陳皮、甘草健脾和胃，促進氣血的生成。常運用健脾和胃的方法，以扶正固本、補養(yǎng)氣血，顧護脾胃必不可少，脾胃健運，生化有源，營衛(wèi)調(diào)和，氣血充足，痰瘀得去，諸癥自除。

5 小 結(jié)

綜上所述，RA的發(fā)病與脾關系密切，劉健教授認為脾虛是RA的重要病機，故對于RA當從脾論治，依據(jù)血不利則為水理論，以活血利水法貫穿始終，治濕分為苦溫燥濕、芳香化濕、理氣祛濕、淡滲利濕、益氣健脾之法，活血喜用蟲類、藤本類活血化瘀、散結(jié)通絡藥，提高患者的生活質(zhì)量，為臨床治療RA拓展思路。

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收稿日期：2020-05-22;修回日期：2020-06-30