王鑫慧，馮偉，王月，董亮

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2.天津市兒童醫(yī)院小兒外科，天津300134）

闌尾周圍膿腫（periappendiceal abscess，PA）指在急性炎癥下，闌尾周圍所形成的膿腫或炎性包塊，最常見的部位是右下腹髂窩部。本病發(fā)生率占急性闌尾炎的4%～10%[1]。PA 的最佳治療方案，目前仍存在諸多爭(zhēng)議，由于闌尾周圍被大網(wǎng)膜和鄰近腸袢包圍，腸管黏連嚴(yán)重，手術(shù)操作困難而闌尾不易切除，且有破壞腹腔防御功能而使炎癥擴(kuò)散的可能，傳統(tǒng)意義上多行保守治療或膿腫引流。但單純的保守抗炎治療需時(shí)較長，輕者常有持續(xù)性后遺癥，重者可有膿腫破潰引起全腹膜炎、腹腔殘余膿腫、化膿性門靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。以往文獻(xiàn)大多針對(duì)急性復(fù)雜性闌尾炎進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta 分析，對(duì)闌尾周圍膿腫的研究較少[3-7]。本文的Meta 分析收集自2000年以來關(guān)于PA 的相關(guān)文獻(xiàn)，除對(duì)PA 初期保守治療和早期闌尾切除術(shù)進(jìn)行多結(jié)局指標(biāo)的比較外，也對(duì)早期闌尾切除和擇期闌尾切除做了比較，以期為PA 的臨床治療提供更全面、更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)未來關(guān)于PA 的治療做出安全性、標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 兩名作者獨(dú)立檢索SinoMed、PubMed、Web of Science、MEDLine、Wiley Online、EMBASE 和Cochrane 圖書館。用布爾邏輯符‘AND’和‘OR’，檢索了所有可能的詞匯：“periappendiceal abscess”、“periappendiceal mass”、“appendiceal abscess [主 題 詞]”、“conservative treatment”、“initial non-operative”、“expectant management”、“non-operatively”、“non-surgical”、“conservation [主題詞]”、“immediate appendectomy”、“early appendectomy”、“emergency appendectomy”、“primary appendectomy”、“operation[主題詞]”。檢索語種僅限英語。檢索日期從2000-2019年。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)PICO 原則，制定以下納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）人群：影像學(xué)或手術(shù)診斷為PA 的患者，包括成人和兒童。（2）干預(yù)：保守治療（conservative treatment，CT）組包括只進(jìn)行保守治療或在保守治療后擇期行闌尾切除的患者。（3）對(duì)照：早期闌尾切除術(shù)（early appendectomy, EA)組指早期行闌尾切除術(shù)的患者。（4）結(jié)果：研究至少報(bào)道了以下結(jié)局指標(biāo)的其中一項(xiàng)：病程、白細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白、膿腫的最大直徑、術(shù)后禁食時(shí)間、總住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、膿腫復(fù)發(fā)率、闌尾炎復(fù)發(fā)率和再入院率。（5）排除針對(duì)單純性闌尾炎的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取 根據(jù)PRISMA，兩名作者獨(dú)立地從納入的文獻(xiàn)中提取以下信息：第一作者、出版年限、研究類型、國家、雜志、研究階段、證據(jù)水平、患者體征及兩組患者的各項(xiàng)結(jié)果。存在爭(zhēng)議的地方通過討論協(xié)商解決。該Meta 分析已通過PROSPERO 系統(tǒng)評(píng)價(jià)注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為CRD42019144647。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta分析。首先對(duì)各項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若I2＜50%，選用固定效應(yīng)模型；I2≥50%，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)異質(zhì)性較大的結(jié)果進(jìn)行亞組分析及敏感度分析。觀察指標(biāo)效應(yīng)量采用區(qū)間估計(jì)和假設(shè)檢驗(yàn)，連續(xù)型變量以加權(quán)均數(shù)差（WMD)表示，負(fù)值支持CT。分類變量以相對(duì)危險(xiǎn)度（OR）表示，OR＜1 支持CT。計(jì)算合并效應(yīng)量的95%CI，P＜0.05 時(shí)表示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。潛在的發(fā)表偏倚采用漏斗圖進(jìn)行分析。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià) 非隨機(jī)對(duì)照研究采用The Newcastle Ottawa Scale（NOS）評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括患者選擇（4 分）、可比性（2 分）和結(jié)局（3 分），滿分為9 分，其中7～9 分評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)（A 級(jí)），4～6 分為中等風(fēng)險(xiǎn)（B 級(jí)），1～3 分為高風(fēng)險(xiǎn)（C 級(jí)）。大于6 分可認(rèn)為研究有較高的質(zhì)量。隨機(jī)對(duì)照研究采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估的6 項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，本文納入的1 篇隨機(jī)對(duì)照研究質(zhì)量中等。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果 通過在數(shù)據(jù)庫（SinoMed、PubMed、Web of Science, Springer Link、MEDL ine、Wiley Online、EMBASE 和Cochrane 圖書館）中檢索自2000年以來的文獻(xiàn)，共檢索出文獻(xiàn)988 篇，排除16 篇重復(fù)文獻(xiàn)，根據(jù)題目和摘要，排除946 篇文獻(xiàn)。剩余26 篇文獻(xiàn)經(jīng)過復(fù)篩，11 篇因以下原因被排除：非英語文獻(xiàn)、未進(jìn)行兩組結(jié)果比較、無相關(guān)數(shù)據(jù)。最終15 篇文獻(xiàn)納入本次Meta 分析，其中CT 組645例，EA 組471例。15 項(xiàng)研究的基本特征見表1。

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 兩組中差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo) 兩組患者的年齡、體重、白細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白、膿腫最大直徑、總住院時(shí)間和再入院率差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.2.2 支持保守治療的結(jié)局指標(biāo)

2.2.2.1 術(shù)后禁食時(shí)間：6個(gè)研究的Meta 分析結(jié)果顯示：兩組術(shù)后禁食時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CT組比EA 組的術(shù)后禁食時(shí)間短（WMD=-1.21，95%CI：-1.85～-0.57，P=0.0002）。納入研究間有中等異質(zhì)性（I2=62%），見圖1。

2.2.2.2 并發(fā)癥：11個(gè)研究的Meta 分析結(jié)果顯示：兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CT 組比EA組的并發(fā)癥發(fā)生率低（OR=0.08，95%CI：0.03～0.23，P＜0.00001）。納入研究間有中等異質(zhì)性（I2=73%），見圖2。

2.2.2.3 膿腫復(fù)發(fā)：8個(gè)研究的Meta 分析結(jié)果顯示：兩組膿腫復(fù)發(fā)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CT 組比EA 組膿腫復(fù)發(fā)率低（OR=0.16，95%CI：0.07～0.35，P＜0.00001）。納入研究間無異質(zhì)性（I2=0），見圖3。

2.2.3 支持早期手術(shù)的結(jié)局指標(biāo) 6個(gè)研究的Meta分析結(jié)果顯示：EA 組比CT 組的病程短（WMD=-1.61，95%CI:0.66～2.56，P=0.0009）。4個(gè)研究的Meta分析結(jié)果顯示：EA 組比CT組的闌尾炎復(fù)發(fā)率低（OR=23.47，95%CI:5.72～96.32，P＜0.0001）。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Tab 1 Characteristics of the including literatures

表2 Meta 分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果Tab 2 Outcomes with no statistical difference in Meta-analysis

2.3 早期闌尾切除術(shù)和擇期闌尾切除術(shù)的Meta 分析結(jié)果 5個(gè)研究對(duì)早期闌尾切除和擇期闌尾切除做了比較，Meta 分析結(jié)果顯示：擇期手術(shù)時(shí)間比早期手術(shù)時(shí)間短（WMD=-19.06，95%CI：-33.61～-4.52，P=0.01），擇期手術(shù)比早期手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率低（OR=0.26，95%CI：0.07～0.94，P=0.04），兩者的住院時(shí)間沒有差異（WMD=0.91，95%CI：-5.85～7.68，P=0.79）。5個(gè)研究的結(jié)果匯總見表3。

圖1 兩組術(shù)后禁食時(shí)間的Meta 分析Fig 1 Fasting time after operation of two group in Meta-analysis

圖2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的Meta 分析Fig 2 Complication rate of two group in Meta-analysis

圖3 兩組膿腫復(fù)發(fā)率的Meta 分析Fig 3 Abscess recurrence rate of two group in Meta-analysis

表3 早期闌尾切除術(shù)和擇期闌尾切除術(shù)結(jié)果匯總Tab 3 Summary of early and interval appendectomy results

2.4 亞組分析 兩組總住院時(shí)間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=1.50，95%CI：-1.89～4.90，P=0.38），且納入的研究間有較高的異質(zhì)性（I2=97%）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.08，95%CI:0.03～0.23，P＜0.00001），且納入的研究間有中等異質(zhì)性（I2=73%）。為此，根據(jù)年齡（兒童、成人)、保守治療方式（抗生素、抗生素聯(lián)合引流）及闌尾切除的方式（開刀、腹腔鏡)，進(jìn)行了亞組分析。

在總住院時(shí)間的亞組分析中，兩組總住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在并發(fā)癥發(fā)生率的亞組分析中，兒童在CT 組的并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001）。

2.5 發(fā)表偏倚 漏斗圖中各點(diǎn)大致分布在倒置的漏斗內(nèi)，各研究存在很小的發(fā)表偏倚，見圖4。

圖4 發(fā)表偏倚Fig 4 Risk of bias

3 討論

急性闌尾炎是外科最常見的急癥之一，腹腔鏡闌尾切除術(shù)已被確立為單純急性闌尾炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但高達(dá)4%～10%的急性闌尾炎合并PA。PA 為復(fù)雜性闌尾炎的一種類型，立即手術(shù)分離黏連可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和鄰近器官的損害[23]。由于目前對(duì)該病仍未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的治療，因此進(jìn)行了兩種治療方式的Meta 分析。本文的Meta 分析結(jié)果表明，CT 組術(shù)后禁食時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和膿腫復(fù)發(fā)率比EA 組低，這和其他研究的結(jié)論一致[1-2]。EA 組病程短、闌尾炎復(fù)發(fā)率低。本文納入的15 篇文獻(xiàn)中，11 篇文獻(xiàn)認(rèn)為PA 應(yīng)該先行CT，3 篇文獻(xiàn)支持EA，1 篇未得出確切結(jié)論。比較兩組治療效果的結(jié)局指標(biāo)，結(jié)果表明大多數(shù)結(jié)局指標(biāo)支持CT。其機(jī)制可能是闌尾炎后續(xù)炎癥過程中細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)過度激活，CT 可以局限炎癥反應(yīng)，降低膿腫形成的風(fēng)險(xiǎn)，為腸道功能的恢復(fù)提供時(shí)間[6]。

根據(jù)年齡、保守治療方式及闌尾切除的方式，對(duì)總住院時(shí)間進(jìn)行亞組分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），這和Simillis 等[6]研究結(jié)論一致。筆者認(rèn)為，可能是各研究的總住院時(shí)間統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)不一致導(dǎo)致了異質(zhì)性，在CT 組中，只行保守治療和保守治療后擇期闌尾切除的住院時(shí)間是明顯不同的，即存在組內(nèi)差異。并發(fā)癥發(fā)生率的亞組分析結(jié)果表明，兒童在CT組的并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001），說明保守治療對(duì)于兒童PA 更有效，這和Erdogˇan 等[11]的結(jié)果一致。他們認(rèn)為非手術(shù)治療對(duì)于兒童闌尾膿腫是安全的。

在Simillis 等[6]的研究中，成功保守治療后是否需要擇期闌尾切除存在爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為是需要的。從本文Meta 分析的結(jié)果中可以看出，CT 組闌尾炎復(fù)發(fā)率較高（P=0.01）。雖然一些文獻(xiàn)認(rèn)為手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)，擇期闌尾切除不是必要的[21-22]，但由于急性期影像學(xué)檢查的不準(zhǔn)確性或潛在闌尾糞石的存在，闌尾炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)還是很高的。許多研究也支持擇期闌尾切除[24]。筆者總結(jié)了3個(gè)原因支持擇期闌尾切除：（1）闌尾糞石的存在增加了闌尾炎的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，影像學(xué)有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)。（2）闌尾切除后可以一勞永逸，避免了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，也消除了患者的心理負(fù)擔(dān)。（3）頻繁的住院和復(fù)查費(fèi)用甚至比闌尾切除手術(shù)的費(fèi)用更高。關(guān)于擇期闌尾切除的手術(shù)時(shí)機(jī)，幾個(gè)研究存在差異[8，10-12，21]，而決定手術(shù)時(shí)機(jī)的關(guān)鍵是患者無發(fā)熱、白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白降低甚至恢復(fù)正常及膿腫縮小。

術(shù)后抗生素的使用時(shí)長，24 h 還是更長時(shí)間？有研究認(rèn)為，兩種治療效果差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，術(shù)后使用24 h 即可[25]。另外，短時(shí)間使用抗生素也降低了抗生素升級(jí)的可能。關(guān)于隨訪的必要性，3個(gè)研究有所提及[15，21-22]。其中，Deelder 等[14]研究認(rèn)為，如果先行CT，必須要定期隨訪，但現(xiàn)實(shí)情況是隨訪率很低，大多數(shù)患者是在闌尾炎復(fù)發(fā)后才再次住院行闌尾切除的，未能做到及時(shí)干預(yù)。這也是選擇擇期闌尾切除的重要原因。

本文收集了自2000年以來的相關(guān)文獻(xiàn)，具有參考價(jià)值。除此之外，本文結(jié)論適用于成人和兒童。當(dāng)然，本研究也存在一定的局限性：（1）關(guān)于PA 的研究少，所以樣本量較少。（2）CT 組存在組內(nèi)差異，一些研究只進(jìn)行了保守治療，一些同時(shí)進(jìn)行了擇期手術(shù)治療；保守方式也存在差異，有的患者只使用抗生素保守治療，有的進(jìn)行了抗生素聯(lián)合引流。Zhang 等[23]研究認(rèn)為，抗生素治療對(duì)大多數(shù)患者有效，建議在使用抗生素治療6 d 后行超聲或MRI 復(fù)查，以確定哪些患者只需使用抗生素治療，哪些患者需要立即進(jìn)行引流。（3）許多研究沒有提及手術(shù)方式（開刀或腹腔鏡）。最新的Meta 分析比較了開刀和腹腔鏡下闌尾切除的治療效果，表明腹腔鏡對(duì)PA 的治療更具優(yōu)勢(shì)[26]。另外，最新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)比較了保守治療和腹腔鏡手術(shù)的治療效果，同樣證明了腹腔鏡在PA 治療中的重要作用[27]。

總之，保守治療闌尾周圍膿腫能明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生率和膿腫復(fù)發(fā)的發(fā)生率，并且能明顯縮短擇期手術(shù)的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后禁食時(shí)間，加速患者康復(fù)，具有一定的安全性和有效性。因此對(duì)于PA 患者，推薦保守治療后2～3個(gè)月行擇期闌尾切除術(shù)。本Meta分析對(duì)PA 進(jìn)行了多種結(jié)局指標(biāo)的比較，以期為該疾病提出更安全、標(biāo)準(zhǔn)化的指導(dǎo)。未來需要進(jìn)行更多的隨機(jī)對(duì)照研究，增加樣本量，針對(duì)特定目標(biāo)人群，提出更精確的治療方案。