宋玉平

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，天津300211）

腰椎間盤突出癥（LDH）患者以為腰腿疼痛為主，部分患者伴有肌肉無力或反射減弱[1]。超過90%在L4～L5和L5～S1這兩個(gè)節(jié)段的LDH 患者會(huì)引起神經(jīng)根性疼痛，導(dǎo)致功能障礙的癥狀[2]。研究發(fā)現(xiàn)，許多非特異性致炎物質(zhì)常存在于患者突出的髓核及其周圍組織中，如前列腺素E2（PGE2），可刺激和激動(dòng)神經(jīng)纖維痛覺感受器，導(dǎo)致腰腿痛[3]。LDH 癥狀輕微的患者主要采取保守治療，如物理治療、臥床休息、藥物治療等[4]，對(duì)于病情嚴(yán)重，腿部疼痛持續(xù)或進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙發(fā)展時(shí)，通常會(huì)考慮手術(shù)治療[5]。

有研究報(bào)道，術(shù)后神經(jīng)根會(huì)出現(xiàn)充血水腫以及應(yīng)激性炎癥反應(yīng)。早期功能鍛煉在關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織尚未形成黏連或黏連還未完全肌化的時(shí)候進(jìn)行，能最大程度的恢復(fù)關(guān)節(jié)和肢體的功能，效果最為理想，還可加速血液循環(huán)，降低神經(jīng)根術(shù)后黏連，減輕炎癥反應(yīng)[6]。本研究于2016年3月-2018年10月選擇100例行手術(shù)治療的LDH 患者作為研究對(duì)象，探討早期功能鍛煉康復(fù)介入對(duì)患者疼痛、生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2016年3月-2018年10月行手術(shù)治療的100例LDH 患者作為研究對(duì)象，其中男性61例，女性39例，年齡42～48 歲，平均年齡（44.5±1.2）歲，病程范圍3～7年，平均病程（5.8±1.5）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合LDH 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無手術(shù)禁忌。（2）同意行后路減壓椎間融合術(shù)。（3）神志正常，均自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病。（2）聯(lián)合其他手術(shù)入路。（3）具有其他系統(tǒng)性疾病。100例患者根據(jù)摸球法隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各50例。兩組男女比例、年齡、病程及病變位置相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），兩組患者基本情況見表1。

表1 兩組基本情況比較（±s）Tab 1 Comparison of basic information of two groups（±s）

表1 兩組基本情況比較（±s）Tab 1 Comparison of basic information of two groups（±s）

病變位置（n）L3～4 L4～5 L5～S1試驗(yàn)組（n=50） 30/2044.5±1.15.9±1.6 3 1928對(duì)照組（n=50） 31/1944.8±1.55.6±1.3 5 1827 t/χ2 0.221 1.301 1.757 0.397 P 0.638 0.196 0.081 0.712組別 性別（男/女）年齡（歲）病程（年）

1.2 方法 對(duì)照組患者術(shù)后臥床1 周可下床活動(dòng)采用常規(guī)康復(fù)措施，如物理治療或運(yùn)動(dòng)療法等，同時(shí)給予常規(guī)健康宣教，仰臥位時(shí)做適度直腿抬高練習(xí)，以及逐漸進(jìn)行腰背肌、腹肌的鍛煉，囑咐患者量力而行。

試驗(yàn)組患者術(shù)后采取康復(fù)治療聯(lián)合早期功能鍛煉?？祻?fù)治療：術(shù)后第5 天增加蠟療熱敷法，熱敷在腰部，每次熱敷20 min 左右。早期功能鍛煉：患者從麻醉消失開始進(jìn)行功能鍛煉，并持續(xù)至完全康復(fù)期。鍛煉時(shí)采取循序漸進(jìn)的原則，逐步增加訓(xùn)練強(qiáng)度。前期在病床上仰臥位做直腿抬高運(yùn)動(dòng)及下肢屈伸運(yùn)動(dòng)，后期進(jìn)行腹肌功能鍛煉：患者仰臥位，主動(dòng)進(jìn)行左右交替屈膝屈髖，以及腰背肌功能鍛煉：保持腰椎生理曲度，并通過脊柱左右轉(zhuǎn)動(dòng)做脊柱左右側(cè)屈練習(xí)，動(dòng)作緩慢，均勻呼吸，兩種鍛煉均為10次/組，3 組/d。

兩組患者康復(fù)治療周期均為3個(gè)月，由于LDH的病程長(zhǎng)以及手術(shù)帶來的生理應(yīng)激，患者容易焦慮和緊張，根據(jù)對(duì)患者的心理評(píng)估情況，必要時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后康復(fù)治療3個(gè)月后采用SF-36 評(píng)分表從8個(gè)方面評(píng)估兩組生活質(zhì)量（分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好），采用腰痛ODI 評(píng)分表從10個(gè)方面對(duì)患者腰椎功能進(jìn)行評(píng)分（分?jǐn)?shù)越低，患者腰椎功能越好）。術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月采用視覺模擬法（VAS）評(píng)價(jià)患者疼痛情況，總分1～10 分，得分越高，疼感越強(qiáng)。

治療前后采集靜脈血2～3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)血PGE2 含量，ELISA 試劑盒購(gòu)于上海信裕生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按照說明書操作進(jìn)行測(cè)定。

參考陳瀟和胡詠兵[7]療效判定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者癥狀改變及X 線檢測(cè)結(jié)果分為：痊愈、顯效、有效、無效。臨床有效率=（痊愈+顯效+有效）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后SF-36、ODI 評(píng)分對(duì)比 兩組治療前SF-36、ODI 評(píng)分對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），治療后SF-36 評(píng)分均顯著升高，ODI評(píng)分顯著降低（均P＜0.01）。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組治療后SF-36、ODI 評(píng)分改善更為顯著（均P＜0.01），見表2。

表2 兩組治療前后SF-36、ODI 評(píng)分比較（±s）Tab 2 Comparison of SF-36 and ODI scores of the two groups before and after treatment（±s）

表2 兩組治療前后SF-36、ODI 評(píng)分比較（±s）Tab 2 Comparison of SF-36 and ODI scores of the two groups before and after treatment（±s）

注：與治療前相比，**P＜0.01

組別 SF-36 評(píng)分 ODI 評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 58.58±5.8976.60±10.59** 55.17±6.3225.24±5.98**試驗(yàn)組 58.25±4.8490.23±11.12** 55.23±6.5313.67±4.78**t 0.306 6.276 0.046 10.690 P 0.760 0.000 0.963 0.000

2.2 兩組患者VAS 評(píng)分比較 治療前，兩組患者VAS 評(píng)分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后均顯著降低（均P＜0.01），且試驗(yàn)組降低更顯著（P＜0.01），見表3。

表3 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較（±s）Tab 3 Comparison of VAS scores in both groups before and after treatment（±s）

表3 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較（±s）Tab 3 Comparison of VAS scores in both groups before and after treatment（±s）

注：VAS：視覺模擬法；與治療前相比，**P＜0.01

組別 治療前 治療后1個(gè)月 治療后2個(gè)月 治療后3個(gè)月對(duì)照組 6.18±0.69 4.56±0.50** 3.76±0.47** 2.84±0.43**試驗(yàn)組 6.28±0.57 3.62±0.49** 2.26±0.48** 2.06±0.41**t 0.788 9.478 15.570 9.283 P 0.431 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組治療前后PGE2 水平比較 兩組治療后各時(shí)間點(diǎn)PGE2 水平均顯著降低（均P＜0.05），與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組治療前、治療后1個(gè)月水平變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），治療后2個(gè)月、3個(gè)月PGE2 水平均顯著降低（均P<0.01），見表4。

表4 兩組治療前后PGE2 水平比較（±s）Tab 4 Comparison of levels of PGE2 in the two groups before and after treatment（±s）

表4 兩組治療前后PGE2 水平比較（±s）Tab 4 Comparison of levels of PGE2 in the two groups before and after treatment（±s）

注：PGE2：前列腺素E2；與治療前相比，*P＜0.05；與治療前相比，**P＜0.01

組別 治療前 治療后1個(gè)月 治療后2個(gè)月 治療后3個(gè)月對(duì)照組 70.21±10.1865.63±10.20* 58.86±8.49** 52.91±7.43**試驗(yàn)組 69.93±10.0563.12±10.09** 49.92±8.15** 32.68±6.61**t 0.138 1.237 5.371 14.380 P 0.890 0.219 0.000 0.000

2.4 兩組患者臨床療效比較 試驗(yàn)組患者臨床總有效率高于對(duì)照組（96% vs. 72%，P＜0.05），見表5。

表5 兩組臨床治療有效率比較[n(%)]Tab 5 Comparison of effective rate of clinical treatment in two groups[n(%)]

3 討論

LDH 經(jīng)手術(shù)治療后，部分患者療效不滿意影響術(shù)后效果，可能由于手術(shù)需要廣泛剝離椎旁肌，易致椎旁肌去血管及去神經(jīng)化，肌肉出現(xiàn)萎縮，肌力下降，加重術(shù)后疼痛及功能障礙。早期功能鍛煉會(huì)對(duì)患者的恢復(fù)起積極作用，減輕或避免肌肉萎縮肌力下降的情況出現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)治療后試驗(yàn)組SF-36 評(píng)分、ODI 評(píng)分的改善均優(yōu)于對(duì)照組，在治療兩個(gè)月后PGE2 水平均顯著降低，并且試驗(yàn)組治療后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，臨床總有效率達(dá)96%。

有研究表明，在術(shù)后3個(gè)月開始進(jìn)行鍛煉不會(huì)導(dǎo)致內(nèi)固定疲勞斷裂，且早期功能鍛煉可盡早地減輕局部水腫，增加或恢復(fù)腰椎運(yùn)動(dòng)功能，加快減輕和消除腰腿疼痛[8]。沈曉晴和張青正[9]對(duì)36例LDH患者采用常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合腰背肌功能鍛煉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者治療后病變腰椎功能改善，疼痛降低，生活質(zhì)量顯著提高。袁小敏和琚紅艷[10]研究發(fā)現(xiàn)，LDH患者術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練與康復(fù)治療，可以有效地改善疼痛。這些發(fā)現(xiàn)與筆者的結(jié)果相似，通過早期功能鍛煉，可預(yù)防術(shù)后黏連，增加腰、臀、腹肌力量，逐步恢復(fù)腰椎各軸向的運(yùn)動(dòng)范圍[11]。腰背肌鍛煉和腹橫肌鍛煉可增加腹內(nèi)壓，增加腰椎的緊張性，減輕椎體間的壓力，增加胸腰筋膜的張力，從而穩(wěn)定脊柱[8，12]。

LDH 的發(fā)生與炎癥學(xué)說密切相關(guān)，本研究中與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組治療前、治療后1個(gè)月PGE2 水平變化無差異，治療后2個(gè)月、3個(gè)月PGE2 水平均顯著降低，由此可見，早期功能鍛煉可一定程度改善LDH 患者血清PGE2 水平，增強(qiáng)腰椎間盤內(nèi)蛋白多糖的生成，緩解腰椎間盤的退變。

臨床上已報(bào)道過很多通過蠟療治療相關(guān)疾病。朱艷芳[13]報(bào)道蠟療可促進(jìn)血液循環(huán)活血化瘀等，以達(dá)到改善臨床癥狀目的。蠟療可擴(kuò)張血管，減少肌肉痙攣，對(duì)LDH 患者術(shù)后恢復(fù)有一定效果。

綜上，康復(fù)治療聯(lián)合早期功能鍛煉能更好的促進(jìn)LDH 患者術(shù)后的康復(fù)，減少術(shù)后的疼痛，提升并維持手術(shù)效果。本項(xiàng)研究為臨床循證醫(yī)學(xué)提供了參考，但也存在一些不足：（1）樣本量不夠大，研究對(duì)象只是本院患者，代表性不足。（2）研究實(shí)施過程中有的患者依從性不高，并未完全配合，可能會(huì)影響研究結(jié)果。（3）本項(xiàng)研究時(shí)間不夠長(zhǎng)。下一步研究可考慮擴(kuò)大樣本數(shù)量，提升患者依從性并長(zhǎng)期隨訪。