李朝陽(yáng)，張波，黃平利，鄭磊，李向武，陳巧玲，沈云天△，張靜

1 西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 陜西西安 710000

2 西安馬應(yīng)龍肛腸醫(yī)院肛四科 陜西西安 710000

3 中國(guó)科學(xué)院西安光學(xué)精密機(jī)械研究所衛(wèi)生所 陜西西安 710000

現(xiàn)代社會(huì)人們生活節(jié)奏的加快、飲食結(jié)構(gòu)的改變、生活工作壓力的增加以及精神心理因素的影響等被認(rèn)為與慢性便秘的發(fā)生有關(guān)。慢性便秘根據(jù)病理生理機(jī)制的不同可分為排糞障礙型、結(jié)腸慢傳輸型和混合型三類(lèi)。其中排糞障礙型在慢性便秘中較常見(jiàn)，占25%～74%[1]。其主要是由于排糞過(guò)程中盆底肌肉的不協(xié)調(diào)收縮從而導(dǎo)致直腸排空障礙，早期進(jìn)行無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便的治療非常重要，而生物反饋治療可以有效改善此類(lèi)患者的便秘癥狀[2]。但生物反饋療法的標(biāo)準(zhǔn)治療方案、長(zhǎng)期療效及療效相關(guān)影響因素仍存在爭(zhēng)議，且需要專(zhuān)門(mén)設(shè)備進(jìn)行操作，因此在許多基層醫(yī)院尚未普及。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)序貫式擴(kuò)肛對(duì)排糞障礙型便秘也有一定療效。本研究旨在比較序貫式擴(kuò)肛和生物反饋兩種方法治療排糞障礙型便秘的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年1月至2019年12月西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科和西安馬應(yīng)龍肛腸醫(yī)院肛四科收治的88例排糞障礙型患者為研究對(duì)象，按1:1比例采用密閉信封隱藏治療方案，將研究對(duì)象分為兩組，治療組為序貫式擴(kuò)肛組（n=44），對(duì)照組為生物反饋組（n=44）。兩組基線(xiàn)資料見(jiàn)表1。本研究通過(guò)西安市中醫(yī)醫(yī)院及西安馬應(yīng)龍肛腸醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。患者自愿加入本臨床觀察研究，并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合羅馬Ⅳ關(guān)于排糞障礙型便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）肛腸壓力測(cè)定提示模擬排糞時(shí)有反向收縮。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)腸腫瘤、巨結(jié)腸；（2）合并病情控制不佳的內(nèi)分泌或全身疾病，如嚴(yán)重的糖尿病、高血壓病、心律失常等；（3）存在導(dǎo)致癥狀的顯著心理因素；（4）合并炎性腸病、先天性肛直腸畸形、腹盆腔神經(jīng)損傷或變性（脊髓損傷、多發(fā)性硬化等）；（5）拒絕或中斷治療方案。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 采用序貫式擴(kuò)肛法治療10 d，所采用的是合肥奧源科技發(fā)展有限公司的ZGZ-Ⅲ肛腸治療儀，有4個(gè)大小不同探頭，1號(hào)探頭直徑1.6 cm，2號(hào)2.2 cm，3號(hào)2.9 cm，4號(hào)3.5 cm，依次以探頭直徑從小到大為序進(jìn)行序貫式擴(kuò)肛，每日2次，每次15 min，每10 d為1療程。

1.3.2 對(duì)照組 采用生物反饋治療10 d，所采用的是南京偉思公司代理加拿大生物刺激反饋儀（型號(hào)：SA9800）。根據(jù)電腦提示音指導(dǎo)患者行盆底肌、腹肌行最大程度收縮、放松，指導(dǎo)患者正確放松、收縮肌肉。連續(xù)10 d為1個(gè)療程，每次30 min，每日1次。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 便秘評(píng)分 所有受試者均在治療前、治療后10天及治療后1個(gè)月采用Cleveland便秘評(píng)分（Cleveland constipation scales，CCS） 系統(tǒng)[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)。見(jiàn)表2。

1.4.2 肛管直腸壓力 采用荷蘭MMS公司Pc Polygraf HR臺(tái)式高分辨消化道動(dòng)力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（Solar GI），即二十通道水灌注直腸肛門(mén)測(cè)壓儀檢測(cè)直腸和肛管壓力。分別于治療前和治療后10天、治療后1個(gè)月進(jìn)行檢測(cè)，比較靜息和排糞時(shí)直腸內(nèi)壓力及肛管壓力變化[5-6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（QL，QU）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較。重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析，經(jīng)Mauchly’s球形假設(shè)檢驗(yàn)，對(duì)交互項(xiàng)（組別和測(cè)量時(shí)間）進(jìn)行分析，無(wú)交互作用時(shí)，分析組別和測(cè)量時(shí)間的主效應(yīng)，有交互作用存在時(shí)，分析組別和時(shí)間的單獨(dú)效應(yīng)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 Cleveland便秘評(píng)分系統(tǒng)

2 結(jié)果

2.1 CCS評(píng)分

組別與測(cè)量時(shí)間存在交互作用（F=5.050，P=0.008）。治療后10天，兩組CCS評(píng)分較治療前降低，治療后1個(gè)月有回彈現(xiàn)象，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療前及治療后10天，兩組CCS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），治療后1個(gè)月，治療組CCS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組CCS評(píng)分情況 ±s分，

表3 兩組CCS評(píng)分情況 ±s分，

與治療前比較，*P＜0.05；與治療后10天比較，△P＜0.05。

組別治療組（n=44）對(duì)照組（n=44）治療后10天8.8±2.6*治療后1個(gè)月14.7±5.8*△F治療前21.5±7.1 20.5±4.6 0.637 0.429 P 9.0±2.3*11.6±4.6*△133.043 247.082＜0.001＜0.001 F P 0.169 0.683 5.920 0.019

2.2 靜息壓力

直腸靜息壓的組別與測(cè)量時(shí)間不存在交互作用（F=0.753，P=0.441），經(jīng)組別主效應(yīng)分析，兩組壓力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)測(cè)量時(shí)間主效應(yīng)分析，測(cè)量時(shí)間對(duì)壓力的測(cè)量結(jié)果有影響，治療前與治療后10天、治療前與治療后1個(gè)月比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），治療后1個(gè)月壓力低于治療后10天（P＜0.05）。

肛管靜息壓的組別與測(cè)量時(shí)間存在交互作用（F=12.517，P＜0.001），兩組治療前及治療后10天、治療后1個(gè)月比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），對(duì)照組在三個(gè)測(cè)量時(shí)間的壓力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組治療后10天、治療后1個(gè)月壓力較治療前降低，治療后1個(gè)月有回彈現(xiàn)象，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

靜息壓力梯度的組別與測(cè)量時(shí)間存在交互作用（F=8.135，P=0.002），兩組治療前及治療后10天、治療后1個(gè)月比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），對(duì)照組在三個(gè)測(cè)量時(shí)間的壓力梯度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組治療后10天、治療后1個(gè)月壓力梯度較治療前升高，治療后1個(gè)月有回彈現(xiàn)象，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.3 排糞壓力

直腸排糞壓的組別與測(cè)量時(shí)間存在交互作用（F=15.740，P＜0.001），兩組各時(shí)點(diǎn)壓力比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），治療組治療后1個(gè)月的壓力高于治療前，對(duì)照組治療后10天及治療后1個(gè)月的壓力均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

肛管排糞壓的組別與測(cè)量時(shí)間存在交互作用（F=21.620，P＜0.001），兩組治療后10天及治療后1個(gè)月的壓力低于治療前，治療組治療后1個(gè)月有回彈現(xiàn)象，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組治療前壓力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組治療后10天的壓力低于對(duì)照組，治療組治療后1個(gè)月的壓力高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

排糞壓力梯度的組別與測(cè)量時(shí)間存在交互作用（F=15.020，P＜0.001），兩組治療后10天及治療后1個(gè)月的壓力梯度高于治療前，治療組治療后1個(gè)月的壓力梯度低于治療后10天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組治療前及治療后10天的壓力梯度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），治療組治療后1個(gè)月的壓力梯度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表4 兩組靜息壓力情況 mmHg，±s

表4 兩組靜息壓力情況 mmHg，±s

與治療前比較，*P＜0.05；與治療后10天比較，△P＜0.05。直腸靜息壓正常值參考范圍1.80～5.26 mmHg；肛管靜息壓正常值參考范圍43.15～49.91 mmHg。

指標(biāo)直腸靜息壓組別治療組（n=44）對(duì)照組（n=44）治療前9.3±4.0 8.8±4.4治療后10天9.1±3.9 9.1±3.4治療后1個(gè)月8.7±3.9 8.5±3.4 F P 3.4530.036 F P 0.091 0.764肛管靜息壓 治療組（n=44）對(duì)照組（n=44）29.596 0.586＜0.001 0.511 F P靜息壓力梯度 治療組（n=44）對(duì)照組（n=44）24.872 0.900＜0.001 0.389 F P 40.6±12.6 38.5±12.5 0.932 0.340-31.3±13.2-29.7±12.7 0.499 0.484 33.8±10.2*37.5±11.5 2.674 0.109-24.7±11.4*-28.4±11.6 2.537 0.119 37.3±11.4*△38.1±12.1 0.125 0.725-28.7±11.9*△-29.6±12.2 0.172 0.680

表5 兩組排糞壓力情況 mmHg， ±s

表5 兩組排糞壓力情況 mmHg， ±s

與治療前比較，*P＜0.05；與治療后10天比較，△P＜0.05。直腸排糞壓正常值參考范圍：＞45 mmHg；肛管排糞壓正常值參考范圍25.57～32.03 mmHg。

指標(biāo)直腸排糞壓組別治療組（n=44）對(duì)照組（n=44）F P治療前64.3±18.8 58.1±19.7 3.489 0.069 49.3±15.5 44.3±18.1 2.414 0.128 15.0±23.1 13.8±19.9 0.097 0.757治療后10天65.4±18.8 66.3±17.1*0.067 0.797 23.9±7.13*28.8±9.9*8.163 0.007 41.5±18.2*37.5±17.7*1.355 0.251治療后1個(gè)月67.2±19.2*66.6±14.6*0.030 0.863 38.9±13.3*△28.7±10.1*20.087＜0.001 28.3±23.3*△38.0±15.2*7.268 0.010 6.634 30.570 0.005＜0.001 F P肛管排糞壓 治療組（n=44）對(duì)照組（n=44）92.089 60.514＜0.001＜0.001 F P排糞壓力梯度 治療組（n=44）對(duì)照組（n=44）80.889 112.416＜0.001＜0.001 F P

3 討論

排糞障礙型便秘是以排糞時(shí)盆底肌群不協(xié)調(diào)收縮、不能完全放松或直腸推進(jìn)力不足為特征的一種功能性便秘[2,7]，通常表現(xiàn)為排糞費(fèi)力、排糞不盡感或肛門(mén)下墜感，患病率較高。肛管直腸壓力測(cè)定是診斷排糞障礙型便秘的一種重要檢查方法，可評(píng)估肛門(mén)局部肌肉功能狀態(tài)，以利于選擇合適的治療方案。

生物反饋是功能性排糞障礙患者的首選治療方法，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外便秘診療指南或共識(shí)均有推薦[8-9]，并有國(guó)外學(xué)者報(bào)道其治療功能性排糞障礙患者的成功率高達(dá)60%[10]。生物反饋把不能或不易被感知的生理和病理活動(dòng)轉(zhuǎn)化為聲音、圖像等易被感知的反饋信號(hào)，患者理解信號(hào)后糾正錯(cuò)誤動(dòng)作、強(qiáng)化正確動(dòng)作的訓(xùn)練，重建反饋通路。生物反饋標(biāo)準(zhǔn)的訓(xùn)練時(shí)間、治療頻率以及療程，目前尚不統(tǒng)一，長(zhǎng)期便秘患者需訓(xùn)練6～8個(gè)月[11]。治療周期長(zhǎng)，患者難以堅(jiān)持，并且生物反饋?zhàn)鳛橐环N學(xué)習(xí)性治療方法，療效和患者的接受能力、文化程度、依從性密切相關(guān)，上述因素會(huì)影響生物反饋的治療效果[12]。此外，生物反饋治療師和患者的溝通技巧也對(duì)生物反饋的療效起決定性作用。鑒于儀器和專(zhuān)業(yè)人員的培養(yǎng)均有一定門(mén)檻限制，目前在國(guó)內(nèi)生物反饋療法尚未廣泛用于治療功能性排糞障礙，可能是因?yàn)樵摨煼ㄔO(shè)備尚未廣泛獲得、無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

有研究表明擴(kuò)肛療法對(duì)嬰幼兒、顱腦損傷患者便秘的治療有效[13-20]，而這類(lèi)人群一般不能配合主動(dòng)治療，反映被動(dòng)擴(kuò)張肛管的方法治療便秘可取得較好的效果。經(jīng)過(guò)我們觀察，序貫式擴(kuò)肛對(duì)于排糞障礙型便秘有較好的療效，經(jīng)過(guò)擴(kuò)肛以緩解肛門(mén)局部肌肉痙攣，或可有效改善肌纖維間的粘連。

根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，功能性排糞障礙分為排糞推進(jìn)力不足（F3a）和不協(xié)調(diào)性排糞（F3b）兩個(gè)亞型[3,21]。排糞動(dòng)力不足主要由于腹壓、直腸內(nèi)壓的增加不足以克服肛管收縮壓而導(dǎo)致的排糞障礙，其中核心要素是直腸排糞壓不足。不協(xié)調(diào)排糞主要表現(xiàn)為肛管排糞壓的異常，根據(jù)靜息和排糞時(shí)肛管壓力變化，可以分為三種情況，即反向收縮（肛管靜息壓＜肛管排糞壓）、失弛緩（排糞時(shí)肛管壓不降低或降低幅度不足）、痙攣（靜息及排糞時(shí)均高于正常水平）。前兩種情況較為多見(jiàn)，多伴有盆底松弛，因此可觀察到肛管靜息壓下降的情況；第三種情況多見(jiàn)于病程短、青壯年患者，或單純盆底痙攣患者。本研究納入的患者病程多在5年以上，多伴有盆底松弛，如直腸黏膜內(nèi)套疊、盆底疝、會(huì)陰下降等，直腸靜息壓、肛管靜息壓也反映這一現(xiàn)象。本研究中的兩組病例治療前肛管靜息壓均下降，而肛管排糞壓升高，主要表現(xiàn)為反向收縮（矛盾收縮）的不協(xié)調(diào)排糞，由此認(rèn)為，解決患者癥狀的主要目的為降低肛管排糞壓，增加排糞壓力梯度。

CCS用于評(píng)估患者的便秘程度，評(píng)分幅度下降＞50%可視為療效滿(mǎn)意[22]。在本研究中，兩組治療后CCS評(píng)分低于治療前，提示序貫式擴(kuò)肛及生物反饋對(duì)排糞障礙型便秘均有較為確切的治療效果，但需要注意的是，治療后1個(gè)月均有回彈現(xiàn)象。分析肛腸壓力相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，兩種治療方法均可以有效降低肛管排糞壓，也可有效改善排糞壓力梯度，從而改善便秘癥狀。結(jié)合組間比較結(jié)果，治療組治療后10天的肛管排糞壓低于組內(nèi)治療前（均值甚至低于正常值參考范圍），也低于同期的對(duì)照組水平，提示序貫式擴(kuò)肛起效時(shí)間可能短于對(duì)照組，由此推測(cè)序貫式擴(kuò)肛治療起效時(shí)間可能短于10天。兩組治療后1個(gè)月CCS評(píng)分出現(xiàn)回彈現(xiàn)象，治療組更為明顯，且治療組治療后1個(gè)月的排糞壓力梯度低于對(duì)照組，提示兩種治療方法的治療間期若短于1個(gè)月可能更為理想，尤其是序貫式擴(kuò)肛的治療間期更應(yīng)短于生物反饋。

關(guān)于直腸排糞壓，對(duì)照組在治療后10天已可觀察到較治療前升高，治療組在治療后1個(gè)月高于治療前水平，推測(cè)生物反饋除了鍛煉肛門(mén)肌肉放松外，還可以鍛煉排糞時(shí)的腹肌收縮，從而可改善排糞推進(jìn)力。此外，治療后1個(gè)月直腸靜息壓較治療后10天下降，但平均水平未降至正常值參考范圍，考慮與其不能改變直腸黏膜內(nèi)套疊等結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。肛管靜息壓在治療組下降更為明顯，分析原因可能是治療組為被動(dòng)擴(kuò)張肛管，而對(duì)照組是通過(guò)主動(dòng)鍛煉松弛肛管。治療前后的靜息壓力梯度組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅發(fā)現(xiàn)治療組經(jīng)治療后可以改善壓力梯度，分析可能是治療組降低了肛管靜息壓所致，由此推測(cè)序貫式擴(kuò)肛對(duì)于痙攣性排糞不協(xié)調(diào)可能有較好的治療效果，但需要進(jìn)一步研究探討。

我們注意到，目前市場(chǎng)上常見(jiàn)的生物反饋設(shè)備（評(píng)估版）價(jià)格接近30萬(wàn)元，設(shè)備資金投入較大，對(duì)在基層醫(yī)院的推廣帶來(lái)制約。而序貫式擴(kuò)肛的設(shè)備價(jià)格約8 000元，相比來(lái)說(shuō)更易于在基層推廣。另有研究顯示，便秘的患病率與文化程度和經(jīng)濟(jì)狀況呈負(fù)相關(guān)，農(nóng)村地區(qū)的便秘患病率高于城市[23]。序貫式擴(kuò)肛屬于被動(dòng)治療，對(duì)于知識(shí)接受能力相對(duì)較低、文化程度相對(duì)較低的慢性便秘患者尤為適合。但由于本組病例數(shù)較少，觀察時(shí)間較短，觀察指標(biāo)仍較為粗糙，為獲得良好效果，仍需進(jìn)一步細(xì)分觀察（比如按不協(xié)調(diào)排糞的不同情況）和隨訪，以探討更適于不同方案的治療間期及頻率。或?qū)烧吆侠砺?lián)合應(yīng)用是否可進(jìn)一步提升和鞏固治療效果，都可在后續(xù)的研究中進(jìn)行分析。

綜上所述，序貫式擴(kuò)肛與生物反饋治療對(duì)排糞障礙型便秘均有較好的治療效果，總體上序貫式擴(kuò)肛較生物反饋顯效相對(duì)更快，但生物反饋治療的效果維持時(shí)間相比序貫式擴(kuò)肛更久。