張翔，王延磊，戴勇

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院結(jié)直腸外科 山東濟(jì)南 250012

吻合口漏（anastomotic leakage，AL）是直腸癌低位前切除術(shù)后常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率3%～23%[1-2]，死亡率6%～30%[1]。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道其發(fā)生率2.4%～15.9%[3]，可能與國(guó)人BMI值相對(duì)較低有關(guān)。腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)在AL發(fā)生率方面無(wú)顯著差別。AL可導(dǎo)致患者感染性休克、多器官功能障礙甚至死亡等嚴(yán)重后果，同時(shí)可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，延誤術(shù)后輔助治療，增加局部復(fù)發(fā)率等。因此，術(shù)者須高度重視該并發(fā)癥，爭(zhēng)取做到防患于未然。本文結(jié)合文獻(xiàn)就直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏的預(yù)防和診治述評(píng)如下。

1 AL的危險(xiǎn)因素

在循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，大量研究對(duì)發(fā)生AL的原因做了深入探討，認(rèn)為AL與多種因素相關(guān)，大致可分為患者基礎(chǔ)狀態(tài)、手術(shù)策略及術(shù)后管理三類?；颊呋A(chǔ)狀態(tài)包括性別、年齡、BMI、是否行新輔助放化療、合并疾病、口服藥物、腸道準(zhǔn)備、營(yíng)養(yǎng)狀況、腫瘤位置等；手術(shù)策略包括吻合位置、吻合口張力、吻合口血供，閉合器及吻合器的使用，“狗耳朵”的處理，術(shù)中機(jī)械吻合質(zhì)量等；術(shù)后管理則包括術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、腹瀉控制、肛管減壓、腸道菌群變化等。

2 AL預(yù)防之“慎于術(shù)前”

準(zhǔn)確掌握患者的基本情況，對(duì)客觀存在的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行術(shù)前預(yù)判、對(duì)可以改善的術(shù)前狀態(tài)進(jìn)行積極干預(yù)是預(yù)防AL的首要步驟。

（1）客觀存在的危險(xiǎn)因素包括：男性（盆腔狹窄）、高齡、肥胖、行新輔助放化療、合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病、腫瘤位置低（腹膜返折以下）等[1]。

（2）可以改善的術(shù)前狀態(tài)：合并糖尿病患者積極控制血糖；不影響疾病的前提下，停用激素類或非甾體類抗炎藥物；合并營(yíng)養(yǎng)不良者，積極改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高白蛋白至35 g/L以上；積極術(shù)前腸道準(zhǔn)備、改善心肺功能等。

3 AL預(yù)防之“精于術(shù)中”

吻合口的生長(zhǎng)取決于良好的機(jī)械對(duì)合及適宜的局部環(huán)境，因此，精細(xì)的術(shù)中操作與正確的手術(shù)策略是預(yù)防AL的關(guān)鍵。

（1）閉合次數(shù)：研究發(fā)現(xiàn)，在切斷遠(yuǎn)端腸管時(shí)，切割閉合器閉合次數(shù)與AL的發(fā)生有關(guān)。閉合次數(shù)＞2次是發(fā)生AL的危險(xiǎn)因素[1]。這就要求在預(yù)切割位置充分裸化腸壁，避免脂肪殘留，盡量使裸化方向呈直線，垂直于腸管縱軸，使切割距離最短。同時(shí)應(yīng)根據(jù)腫瘤位置合理選擇切割閉合器型號(hào)：對(duì)于中上段直腸癌，在充分裸化腸壁的基礎(chǔ)上，60 mm切割閉合器大多可一次性閉合；對(duì)于低位直腸癌，特別是盆腔狹窄的男性患者，60 mm切割閉合器很難在盆腔內(nèi)調(diào)整角度，因此，推薦使用45 mm切割閉合器，通過(guò)兩次切割離斷直腸。在兩次切割閉合時(shí)應(yīng)盡量使交界處位于中心，便于吻合時(shí)釘砧自此處穿出。對(duì)于閉合次數(shù)，應(yīng)做到“力爭(zhēng)1槍，亦可2槍，避免3槍”。

（2）吻合口張力、血運(yùn)：吻合口張力及血運(yùn)是保證吻合口愈合的重要局部因素。吻合口無(wú)張力可以使組織在生長(zhǎng)時(shí)不受外力的牽扯，而良好的血運(yùn)則是組織生長(zhǎng)的能量來(lái)源。乙狀結(jié)腸及系膜呈扇形，在切除直腸腫瘤、移除標(biāo)本后，近端結(jié)腸是否能夠順利下拉與直腸殘端或肛管吻合，取決于近端殘余腸管的長(zhǎng)度及相應(yīng)系膜的緊張度。當(dāng)長(zhǎng)度不足或系膜過(guò)度緊張時(shí)，均會(huì)導(dǎo)致無(wú)法與遠(yuǎn)端腸管吻合，或吻合后吻合口張力過(guò)大，影響愈合。因此，在保證近端切緣安全的前提下，應(yīng)避免切除過(guò)多腸管。在直腸手術(shù)中，多以恥骨聯(lián)合作為解剖學(xué)標(biāo)識(shí)，如術(shù)中下拉近端腸管能夠輕松到達(dá)或超越恥骨聯(lián)合，則認(rèn)為該處腸管切斷后吻合無(wú)困難。反之，則應(yīng)在不損傷邊緣血管弓的情況下，盡量多切開(kāi)系膜，必要時(shí)切斷左結(jié)腸血管（勿損傷左結(jié)腸動(dòng)脈升降支分叉部），僅保留貼近腸管的邊緣血管和組織，如此，下拉的腸管可以最大程度地伸展成直線，以利于吻合。如仍然不能吻合，則應(yīng)果斷游離結(jié)腸脾曲。在吻合完成后，應(yīng)對(duì)吻合口的張力情況進(jìn)行術(shù)中評(píng)估，以重建的腸管可以松垮地趴扶在骶骨上為宜。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合口張力高，應(yīng)留置肛門引流管并行預(yù)防性造口。

吻合口血運(yùn)的保證在游離血管、清掃淋巴結(jié)的過(guò)程中即應(yīng)開(kāi)始考慮。對(duì)于保留左結(jié)腸動(dòng)脈（left colonic artery，LCA）對(duì)AL的影響目前仍有爭(zhēng)議。腸系膜下動(dòng)脈（inferior mesenteric artery，IMA）根部結(jié)扎（高位結(jié)扎）可以保證系膜的完整性，在腫瘤根治性方面似乎更有優(yōu)勢(shì)。保留LCA（低位結(jié)扎）理論上可以增加吻合口局部血供，特別是對(duì)于年老體弱及伴有動(dòng)脈硬化者，豐富的血供可以促進(jìn)吻合口生長(zhǎng)。但不少研究發(fā)現(xiàn)，保留LCA并不降低AL的發(fā)生率[4-5]。因此，目前較統(tǒng)一的觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，在完成No.253淋巴結(jié)清掃的基礎(chǔ)上，如能做到無(wú)張力吻合，且LCA距離IMA根部在5 cm以內(nèi)，可以保留LCA，否則應(yīng)切斷LCA，行高位結(jié)扎，以“能保則保、不可強(qiáng)求”為原則。主要供血血管切斷后，近端腸管的血運(yùn)主要來(lái)源于邊緣動(dòng)脈弓，在確定近端結(jié)腸預(yù)切割位置后，應(yīng)首先辨識(shí)邊緣動(dòng)脈與直動(dòng)脈的走行。處理結(jié)腸系膜時(shí)，應(yīng)垂直于邊緣動(dòng)脈，而平行于直動(dòng)脈。結(jié)腸系膜游離范圍在1.5～2.0 cm，去除吻合范圍內(nèi)的脂肪組織。如此，可確保結(jié)腸斷端血運(yùn)，同時(shí)避免腸系膜進(jìn)入吻合器被切割導(dǎo)致出血。在吻合前，須對(duì)近端腸管血運(yùn)進(jìn)行術(shù)中檢測(cè)，以進(jìn)一步明確血供情況。主觀判斷的方法包括：①腸管色澤是否紅潤(rùn)，有無(wú)出現(xiàn)暗紅色或青紫色的缺血表現(xiàn)；②鄰近血管是否存在搏動(dòng)；③腸管斷端是否有明顯出血：推薦使用手術(shù)刀代替能量器械離斷近端腸管，松開(kāi)荷包鉗后，可以肉眼觀察腸管斷端出血情況，如涌出鮮血，則血運(yùn)良好；如長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有新鮮血液出現(xiàn)，則認(rèn)為血運(yùn)不佳，需再次切除近端腸管直至有新鮮血液出現(xiàn)（圖1）?？陀^判斷的方法主要是吲哚菁綠（ICG）顯像技術(shù)，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)外周靜脈注射ICG，在熒光腹腔鏡下觀察腸管發(fā)光情況，如斷端與腸管其他部位無(wú)顯著差別，說(shuō)明血運(yùn)良好（圖2）。術(shù)前血管成像有助于辨識(shí)血管弓的走行及吻合支情況，能夠提前發(fā)現(xiàn)血管變異，使得術(shù)者在處理邊緣血管時(shí)更加從容。

圖1 近端腸管血運(yùn)判斷（肉眼觀察）（圖片為作者團(tuán)隊(duì)術(shù)中拍攝）

圖2 腸管血運(yùn)判斷（吲哚菁綠客觀判斷）（圖片為作者團(tuán)隊(duì)術(shù)中拍攝）

（3）吻合技術(shù)：在吻合前，應(yīng)根據(jù)吻合口近端和遠(yuǎn)端腸管直徑選擇合適尺寸的圓形吻合器，直徑在25～33 mm。根據(jù)腸壁厚度，選擇3.5 mm或4.8 mm的釘倉(cāng)高度。經(jīng)肛門置入吻合器前，應(yīng)首先擴(kuò)肛至四指，在吻合器前方涂抹碘伏以潤(rùn)滑，置入時(shí)先指向背側(cè)，然后向腹側(cè)推進(jìn)，在兩次閉合交界處穿出釘砧。對(duì)于一次閉合的情況，可以偏向一側(cè)穿出，完成吻合后可避免該側(cè)出現(xiàn)“狗耳朵”。吻合器頭尾端連接成一體時(shí)，應(yīng)再次確認(rèn)腸管血運(yùn)良好、無(wú)扭轉(zhuǎn)、吻合部位之間沒(méi)有其他組織嵌入。擊發(fā)吻合器時(shí)需保證無(wú)張力，擊發(fā)后維持10 s以上，然后緩慢將吻合器旋出，并檢查確認(rèn)兩個(gè)斷端切割環(huán)的完整性。

（4）術(shù)中吻合質(zhì)量檢測(cè)：良好的機(jī)械對(duì)合是吻合口生長(zhǎng)的基本前提，在完成腸道吻合后，需進(jìn)行術(shù)中吻合質(zhì)量檢測(cè)。術(shù)者通常應(yīng)用注氣試驗(yàn)（air test，AT），具體方法是向盆腔內(nèi)注入無(wú)菌鹽水以沒(méi)過(guò)吻合口，使用注射器向肛門內(nèi)注入氣體，觀察盆腔內(nèi)是否有氣泡產(chǎn)生，以確定對(duì)合是否良好（圖3）。然而，此種方法沒(méi)有統(tǒng)一的壓力值，極大地依靠術(shù)者自身的主觀判斷，未做到標(biāo)準(zhǔn)化，不能實(shí)現(xiàn)橫向?qū)Ρ取９P者結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)及既往文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，將注氣試驗(yàn)予以改良，通過(guò)三腔尿管連接氣壓計(jì)置入肛門，并將直腸內(nèi)壓力確定為40 cm水柱，該壓力值可在不增加腸道副損傷的前提下檢測(cè)吻合口對(duì)合效果[6]。此外，筆者推薦亞甲藍(lán)灌注試驗(yàn)（methylene blue perfusion test，MBPT）代替注氣試驗(yàn)[6]，該方法無(wú)需向盆腔內(nèi)注水，且能準(zhǔn)確判斷對(duì)合不良的具體位置，其準(zhǔn)確性與注氣試驗(yàn)無(wú)明顯差別（圖4）。注氣試驗(yàn)與亞甲藍(lán)灌注試驗(yàn)的結(jié)果分級(jí)見(jiàn)表1、表2[6]，當(dāng)出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ級(jí)檢測(cè)結(jié)果時(shí)，應(yīng)尋找對(duì)合不良部位試行加固縫合，縫合后再次檢測(cè)。當(dāng)結(jié)果為Ⅳ級(jí)時(shí)，應(yīng)果斷行預(yù)防性造口。

（5）吻合口加固：適當(dāng)?shù)目p合加固可降低AL發(fā)生率[7]。完成機(jī)械吻合后，吻合口位置較高時(shí)，可在直視下使用4-0可吸收線環(huán)周全層加固縫合；如無(wú)法在直視下縫合，可在腹腔鏡下“8”字縫合兩側(cè)“狗耳朵”部位。對(duì)于低位吻合，不強(qiáng)求在腹腔鏡下縫合加固，以免造成腸壁額外損傷。對(duì)于超低位吻合，可以通過(guò)牽拉開(kāi)肛門，腔內(nèi)縫合加固吻合口。

圖3 注氣試驗(yàn)結(jié)果分級(jí)術(shù)中圖像（圖片引用自參考文獻(xiàn)[6]）

圖4 亞甲藍(lán)灌注試驗(yàn)結(jié)果分級(jí)術(shù)中圖像（圖片引用自參考文獻(xiàn)[6]）

表1 注氣試驗(yàn)結(jié)果分級(jí)

表2 亞甲藍(lán)灌注試驗(yàn)結(jié)果分級(jí)

（6）預(yù)防性造口：預(yù)防性造口不能降低AL的發(fā)生率，但可轉(zhuǎn)流腸內(nèi)容物，減輕AL發(fā)生后的感染嚴(yán)重程度，降低二次手術(shù)率[8]。當(dāng)吻合口距離肛緣＜5 cm，有接受新輔助放療或吻合效果不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)行預(yù)防性造口；對(duì)于其他AL相關(guān)的危險(xiǎn)因素，當(dāng)患者存在2個(gè)或以上時(shí)，也應(yīng)行預(yù)防性造口[1]。與橫結(jié)腸造口相比，末段回腸造口具有操作簡(jiǎn)單、易于還納等優(yōu)點(diǎn)，成為目前多數(shù)外科醫(yī)師的首選造口方式[9]。

4 AL預(yù)防之“勤于術(shù)后”

完善的術(shù)后管理是預(yù)防AL的另一重要措施。

（1）留置肛門減壓管：研究發(fā)現(xiàn)，留置肛門減壓管可以降低AL的發(fā)生率[10]。肛門減壓管可以選擇較粗的硅膠引流管（28#以上），術(shù)中在肛門口使用縫線固定；也可選用7.5#氣管插管，氣囊適量充氣后固定。術(shù)后腸道蠕動(dòng)恢復(fù)后予以拔除。也可采用術(shù)后擴(kuò)肛或肛門坐浴治療作為替代措施。

（2）控制腹瀉：術(shù)后3天內(nèi)腹瀉量超過(guò)110 mL被認(rèn)為是AL的危險(xiǎn)因素[11]。因此，應(yīng)密切關(guān)注患者的肛門排糞情況，出現(xiàn)腹瀉及時(shí)給予蒙脫石散止瀉，效果不佳時(shí)可使用洛哌丁胺。

（3）調(diào)節(jié)腸道菌群：近年來(lái)腸道菌群的變化被認(rèn)為可能與AL的發(fā)生相關(guān)，但目前尚缺乏一致性的結(jié)論，有待進(jìn)一步研究。

5 AL的診斷

在引流管出現(xiàn)明顯糞便樣引流液、出現(xiàn)腹膜炎體征或感染性休克表現(xiàn)時(shí)，AL的診斷已無(wú)困難。外科醫(yī)師更為關(guān)注的是如何在上述情況出現(xiàn)前，提早發(fā)現(xiàn)AL的征象，及早介入干預(yù)，從而減輕AL的不良后果。AL的早期診斷應(yīng)以患者的癥狀、體征、生命體征變化、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷[12]。

（1）發(fā)熱：發(fā)熱是吻合口漏最為常見(jiàn)的癥狀，對(duì)術(shù)后72 h以后出現(xiàn)的發(fā)熱或體溫退而復(fù)升，在排除其他引起發(fā)熱的因素（如切口感染、肺部感染、腹腔感染等）后，應(yīng)積極行胸腹盆CT平掃檢查，以早期發(fā)現(xiàn)AL。

（2）其他癥狀與體征：腹痛及腹膜炎體征持續(xù)存在或進(jìn)行性加重應(yīng)高度懷疑AL。

（3）影像學(xué)檢查：經(jīng)肛門造影發(fā)現(xiàn)造影劑經(jīng)吻合口外滲是診斷AL的金標(biāo)準(zhǔn)。CT檢查中應(yīng)高度注意肝周游離氣體、吻合口周圍積液、積氣。術(shù)后腹腔內(nèi)積氣可延續(xù)至術(shù)后多日，但在使用負(fù)壓引流管時(shí)，術(shù)后腹腔內(nèi)氣體被迅速吸收，72 h后出現(xiàn)肝周或吻合口周圍游離氣體，是AL的敏感征象（圖5）。吻合器在CT掃描中顯示為高密度，吻合環(huán)局部缺損提示吻合口裂開(kāi)（圖6），局部積液提示引流不通暢（圖7）。

（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：靜脈血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原升高具有提示性作用，但并非AL發(fā)生的特異性指標(biāo)。

（5）其他：引流液性狀的變化有時(shí)較緩慢，早期可僅表現(xiàn)為略渾濁或出現(xiàn)糞臭味，此時(shí)也應(yīng)警惕AL的發(fā)生。漏口較大的低位AL還可通過(guò)直腸指診進(jìn)行確診，但應(yīng)注意操作輕柔，避免進(jìn)一步加重AL。術(shù)后腸鏡也可作為診斷AL的檢查手段。

圖5 CT檢查示肝周、吻合口周圍游離氣體

圖6 CT檢查示吻合環(huán)局部缺損

圖7 CT檢查示吻合口周圍積液

6 AL的分類及處理

6.1 AL的分類

國(guó)際直腸癌研究小組（InternationalStudy GroupofRectalCancer，ISREC）對(duì)直腸AL的定義為：結(jié)直腸或結(jié)肛吻合口（包括新直腸貯袋的縫合或吻合線）完整性缺陷，導(dǎo)致腸腔內(nèi)外間隙相通即為AL，緊鄰吻合口的盆腔膿腫也應(yīng)視為AL[2]。AL根據(jù)其臨床表現(xiàn)、位置、大小、發(fā)生時(shí)間等不同有多種分類方式。ISREC根據(jù)AL的臨床嚴(yán)重程度將AL分為3級(jí)[2]。見(jiàn)表3。

表3 吻合口漏嚴(yán)重程度臨床分級(jí)

其中A級(jí)又稱為亞臨床漏或影像學(xué)漏，B級(jí)和C級(jí)稱臨床漏或顯著漏。根據(jù)漏口的位置和術(shù)中是否關(guān)閉盆底腹膜可分為腹膜內(nèi)漏和腹膜外漏；漏口＜1 cm或小于吻合口周徑的1/3為小漏，反之為大漏；根據(jù)漏口是否被周圍組織包裹分為包裹性漏和游離漏；根據(jù)引流是否通暢，可分為控制性漏和未控制性漏；根據(jù)AL發(fā)生的時(shí)間，以30 d為界，又可分為早發(fā)型漏和遲發(fā)型漏。了解AL的分類方式有助于對(duì)AL的全面判斷，便于制定合理的處理策略。

6.2 AL處理時(shí)需考慮的關(guān)鍵因素

（1）感染范圍：是局限性感染還是彌漫性感染；（2）感染來(lái)源是否得到控制：腸腔內(nèi)容物是否會(huì)有大量的繼續(xù)外溢，溢出到盆腔或腹腔的污染物是否得到及時(shí)有效的引流；（3）腫瘤后續(xù)治療策略：預(yù)判盆腔感染及吻合口漏的愈合所需時(shí)間，對(duì)后期治療的影響，包括術(shù)后輔助化療或輔助放療等；（4）腸道連續(xù)性恢復(fù)的可能及必要性：應(yīng)結(jié)合吻合口漏大小、腸道缺血狀況及炎性反應(yīng)范圍，綜合判斷維持及恢復(fù)腸道延續(xù)性的可能，長(zhǎng)期感染導(dǎo)致吻合口狹窄的可能，還應(yīng)結(jié)合患者術(shù)前肛門功能狀況及年齡等因素綜合權(quán)衡維持腸道延續(xù)性的利弊。

6.3 急性彌漫性腹膜炎的處理

出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎時(shí)，漏口多未得到充分引流或有效包裹，腸內(nèi)容物自漏口持續(xù)進(jìn)入腹腔，毒素自腹膜快速吸收，如不及時(shí)處理，可迅速發(fā)展至膿毒癥，進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）， 危 及 患 者 生命。此時(shí)應(yīng)以保證患者生命安全為首要任務(wù)。具體治療措施包括：（1）積極術(shù)前準(zhǔn)備，液體復(fù)蘇、應(yīng)用高級(jí)別廣譜抗生素、引流液送細(xì)菌培養(yǎng)、聯(lián)系ICU病房。（2）無(wú)論是否已行預(yù)防性造口，均應(yīng)盡早手術(shù)。手術(shù)方式可以根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選擇。腹腔鏡探查具有損傷小、術(shù)后切口感染發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，但可能增加術(shù)中的副損傷，存在探查不全面的可能；開(kāi)腹手術(shù)探查時(shí)腹部切口應(yīng)行減張縫合，加行切口引流。關(guān)腹困難時(shí)行VSD或VAC引流，待二期縫合。如患者為高齡、合并2型糖尿病、漏口較大，或漏口處腸管出現(xiàn)缺血、壞死等情況，應(yīng)切除吻合口改行Hartmann術(shù)；如術(shù)中決定保留吻合口，應(yīng)充分腹盆腔沖洗后行橫結(jié)腸或回腸造口術(shù)，雙膈下及盆腔放置引流管。當(dāng)吻合口周圍水腫嚴(yán)重或漏口無(wú)法探及時(shí)，不建議術(shù)中修補(bǔ)。（3）遠(yuǎn)端結(jié)直腸內(nèi)有大量糞便時(shí)須行灌洗，避免術(shù)后持續(xù)感染。（4）術(shù)后可行雙膈下全腹灌洗12～24 h，以減輕腹腔感染。國(guó)內(nèi)池畔教授曾推薦瀑布式?jīng)_洗：取半臥位并暫夾閉各引流管出水管，每0.5～1.0 h以雙膈下雙套管進(jìn)水管快速滴入1 000～1 500 mL生理鹽水后，再開(kāi)放盆腔雙套管低負(fù)壓吸引。此種方法可減少術(shù)后腹腔殘留膿腫或粘連性腸梗阻的發(fā)生[13]。（5）必要時(shí)術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU病房治療。

6.4 局限性腹膜炎或盆腔膿腫的處理

對(duì)于局限性腹膜炎或盆腔膿腫的患者，如引流通暢，可以嘗試保守治療。具體治療措施包括：（1）經(jīng)驗(yàn)性使用高級(jí)別廣譜抗生素，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整；（2）保持局部引流通暢；對(duì)于包裹性積液可行CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流；（3）維持水電解質(zhì)平衡，保證腸外營(yíng)養(yǎng)支持；（4）使用生長(zhǎng)抑素，減少腸液分泌；（5）腹膜炎體征消失，排氣排糞后，可開(kāi)始無(wú)渣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；（6）密切監(jiān)測(cè)患者癥狀、體征變化，監(jiān)測(cè)體溫及炎癥指標(biāo)，警惕可能出現(xiàn)的腹膜炎進(jìn)展。

6.5 保守治療的時(shí)限

對(duì)于保守治療多長(zhǎng)時(shí)間無(wú)效后應(yīng)行轉(zhuǎn)流手術(shù)，目前尚無(wú)明確定論。國(guó)內(nèi)專家認(rèn)為，對(duì)于需行術(shù)后輔助治療的患者，在保守治療3周以上無(wú)效時(shí)，應(yīng)及早行轉(zhuǎn)流手術(shù)，以避免延誤術(shù)后最佳化療時(shí)機(jī)（術(shù)后3～4周）。對(duì)于無(wú)術(shù)后輔助治療指征的患者，該時(shí)限可以適當(dāng)放寬。對(duì)于轉(zhuǎn)流手術(shù)后AL仍反復(fù)不愈合者，應(yīng)考慮到骶前慢性膿腫、上皮性竇道、內(nèi)瘺或腫瘤復(fù)發(fā)等情況。此時(shí)應(yīng)仔細(xì)評(píng)估，權(quán)衡利弊，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)行確定性手術(shù)治療。

6.6 封堵技術(shù)

腸腔內(nèi)支架也被用于AL的治療，但對(duì)于低位吻合口漏，內(nèi)支架直腸刺激癥狀明顯，且存在移位的風(fēng)險(xiǎn)，其應(yīng)用指征尚有爭(zhēng)議。內(nèi)鏡吻合夾、生物蛋白膠等也可用于AL的治療，但由于病例報(bào)道較少，其總體療效有待進(jìn)一步研究。

7 小結(jié)

發(fā)生吻合口漏涉及的因素較多，重在預(yù)防。出現(xiàn)吻合口漏之后，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，沉著應(yīng)對(duì)，在保證患者生命安全的基礎(chǔ)上選擇合理的治療策略，盡量降低其帶來(lái)的負(fù)面影響，使患者平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期。