上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院普外科 上海 200025

自20世紀90年代起，微創(chuàng)手術（minimally invasive surgery，MIS）開始應用于結直腸癌的手術治療，隨后微創(chuàng)手術迅速發(fā)展，其優(yōu)勢主要有：腸道功能恢復較早、術后疼痛較輕以及住院時間更短。2008 年，Bucher等[1]和 Remzi等[2]報道了單孔腹腔鏡結腸切除術，從此開啟微創(chuàng)手術的新篇章。由于技術難度頗高，當時單孔腹腔鏡結直腸癌手術僅限于右半結腸癌，但隨著技術的發(fā)展，左半結腸癌、直腸癌手術也可利用單孔腹腔鏡手術完成，其應用范圍越來越廣。近幾年來單孔腹腔鏡手術相關報道文獻數量在增加，研究也從回顧性研究逐步向多中心隨機前瞻性研究發(fā)展[3-4]。與常規(guī)腹腔鏡手術相比，單孔腹腔鏡手術的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在切口縮短，即從腹部5個戳孔加一個5 cm切口，簡化到無戳孔只有3cm左右的小切口，切口縮短了，創(chuàng)傷更小，美容效果更好。就患者而言，大部分患者認為僅做了個“小手術”，這有利于患者術后心理恢復。既往研究顯示單孔腹腔鏡結直腸手術與傳統(tǒng)多孔手術的安全性相當[5-6]。本課題組前期回顧性研究也表明，單孔腹腔鏡結腸癌手術的手術時間、術中出血量、術中并發(fā)癥等方面和常規(guī)腹腔鏡手術比較差異均無統(tǒng)計學意義，中短期隨訪結果也顯示兩組的總生存率無差異，說明單孔腹腔鏡手術是安全可行的[7]。但如何及時發(fā)現(xiàn)并處理單孔腹腔鏡手術并發(fā)癥，如何預防單孔腹腔鏡手術的并發(fā)癥的發(fā)生仍需臨床醫(yī)師重點關注。本文結合文獻就單孔腹腔鏡結直腸癌手術并發(fā)癥的預防與處理做一述評。

1 術中出血

單孔腹腔鏡手術出血量據以往研究報道為50～300 mL，主要為操作引起的技術性出血[3-6]，可以分為暴露操作視野牽拉時出血和處理主要血管時出血。技術性出血是單孔腹腔鏡結直腸癌手術中不可避免的，即使經驗豐富的術者，也會因為各種原因造成術中出血。據本課題組既往研究報道，單孔腹腔鏡手術的術中出血概率約4%，與傳統(tǒng)手術相似[7]。在學習單孔腹腔鏡手術的初期，能很好地處理術中出血對掌握這門技術有至關重要的作用。術中出血可能會貫穿整個手術過程，每個環(huán)節(jié)都有可能會造成出血。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術有所不同的是，單孔腹腔鏡中引起出血主要原因是操作視野暴露不清。由于缺少助手的牽拉，如何清晰地暴露血管成為了單孔腹腔鏡手術成功的重要因素。從患者角度看，如果患者BMI過高（大于30 kg/m2），腫瘤過大（最大徑大于8 cm），或者腫瘤位置過低（位于腹膜返折以下），則會對手術操作視野的暴露產生巨大的影響，導致操作過程中無法完整暴露血管引起出血。從解剖角度看，手術中需要解剖的血管越多，理論上出血的概率就越大，單孔腹腔鏡右半結腸切除手術出血概率高于左半結腸手術及直腸手術。從術者角度看，單孔腹腔鏡手術操作越是熟練，出血可能性就越小，所有手術包括單孔腹腔鏡手術都有學習曲線，一般60例手術之后的出血概率會降低[8]。

單孔腹腔鏡手術術中出血有各種止血方法，與傳統(tǒng)開腹手術及常規(guī)腹腔鏡手術有區(qū)別又有相似。大多數情況下術中出血均能在腹腔鏡下止血，遇到出血一定要保持冷靜。在單孔腹腔鏡結直腸癌手術中，可以采取以下步驟止血：（1）充分暴露操作視野：清晰的手術視野是手術成功的關鍵，也是止血成功的必備條件。在單孔腹腔鏡手術中，原本暴露操作視野就因缺少助手略顯困難，所有的操作視野暴露都依靠患者的體位、術者左手的牽拉以及體外的牽拉（圖1）。因此，要充分利用各種方法，以便在最短時間內找到出血部位。如遇單孔暴露操作視野困難，則應及時加孔，必要時還需中轉開腹。同時要把出血吸引干凈，保證視野清晰。扶鏡手要盡量避免腹腔內濺出的血液污染鏡頭，從而避免因反復擦拭而影響止血。（2）找到出血部位并控制出血：大多數情況下出血部位可以很快找到，在一般情況下，主刀醫(yī)師用左手器械牽拉出血的血管的近端并保持一定張力即能控制出血。但有些情況下，例如出血部位位于血管分叉處、血管已在根部離斷且血管夾松脫、大動脈出血無法用分離鉗鉗夾時，則無法用牽拉的方式止血。這類情況止血相對困難，可以先用紗布壓迫，用吸引器抵住紗布并且吸引出血點，以便之后采取進一步的止血方法。（3）完成止血：一般較細的靜脈血管可以直接用超聲刀或者電鉤等器械凝住止血，不需要增加port操作。較粗的靜脈或者小動脈，可以用腹腔鏡下血管夾分別夾閉血管的近、遠端止血，如果單孔腹腔鏡操作不熟練，可以考慮加一個甚至多個port輔助手術。而如果骶前靜脈大出血、大動脈出血時，單孔腹腔鏡下止血難度極大，增加port也可能無法止血，往往需要中轉開腹，運用壓迫加血管縫合的辦法多可有效止血。

圖1 單孔腹腔鏡手術中術者的操作器械與鏡頭盡量分開，充分暴露視野

術中出血在很多情況下可以預防。如果初學單孔腹腔鏡手術操作困難時，可以先做減孔手術或者單孔加一孔（12 mm Trocar）手術，這樣既達到了微創(chuàng)，又能盡快適應單孔操作。整個手術中應減少翻動，盡量在一個層面完成所有的解剖后再轉到其他部位。一般都是由中央至兩側，從血管解剖開始沿著背側入路分離，再到周圍的側韌帶。由于單孔腹腔鏡下右半結腸癌手術中血管容易暴露牽拉，所以右半結腸癌手術是單孔腹腔鏡手術中開展最多的。但因為右半結腸癌術中所需要離斷的血管多、變異多，所以也最容易出血。直腸癌需要離斷的血管較少，由于平行共軸效應，在腔內切斷腫瘤遠端腸段可能成為初學者的瓶頸，但也不妨從直腸癌開始學習單孔腹腔鏡手術。左半結腸的暴露相對前兩者略困難，在掌握一定的單孔腹腔鏡操作技術之后可以逐步開展左半結腸癌單孔腹腔鏡手術。

2 術后吻合口漏

結直腸癌切除術后出現(xiàn)的吻合口漏是術后較為嚴重的并發(fā)癥。單孔腹腔鏡手術后吻合口漏的發(fā)生率為5%～10%[9-13]，吻合口漏的發(fā)生不僅會延長住院時間，對患者及術者的心理也有一定考驗，如處理不及時或者處理不當會造成醫(yī)患矛盾，嚴重時甚至會導致患者圍手術期死亡。因此，早期識別吻合口漏的高?；颊邔Ω纳剖中g結局有重要意義。早期吻合口漏在術后3天以內出現(xiàn)，與手術吻合過程有關，發(fā)生率1%～5%。中期吻合口漏在術后4～14天發(fā)生，以一周左右最為常見，約占75%～85%。結腸吻合口漏因腸內容物呈液態(tài)，且含較多的酶，故可發(fā)生嚴重的腹膜炎，多表現(xiàn)為腹膜刺激癥狀，且全身中毒癥狀較重。晚期吻合口漏發(fā)生在術后14天以上，多因吻合口周圍的局部感染所引起的繼發(fā)性吻合口漏或由于吻合漏口較小引起，約占10%～20%，全身癥狀多不明顯，少數患者可有腹痛及低熱[14]。發(fā)生吻合口漏的原因有以下幾方面。

（1）操作損傷：術后吻合口漏與手術操作密切相關。隨著近年直腸手術中吻合器的高頻率使用，手術損傷導致的吻合口漏發(fā)生趨勢上升。特別在直腸癌的單孔腹腔鏡手術中，如果腫瘤位置較低，切割閉合器需要在更遠的位置行關閉，而單孔裝置的位置位于臍孔，操作上存在明顯的平行共軸“筷子效應”，容易引起遠端關閉不全導致術后吻合口漏的發(fā)生。另外，在吻合過程中如未能及時分辨陰道后壁，導致吻合器把陰道與直腸吻合在一起，隨著時間延長逐漸便會出現(xiàn)陰道破裂導致吻合口漏甚至直腸陰道瘺。在單孔腹腔鏡手術中，即使是專業(yè)的高年資結直腸外科醫(yī)師，也不可能完全避免吻合口漏。不同醫(yī)師的手術經驗和習慣能夠直接影響吻合口漏的發(fā)生率。因此，尋找到快速并且安全、高性價比的外科醫(yī)師培訓方法至關重要。同時三級醫(yī)院同一治療組內的外科醫(yī)師也應該相互更正、相互督促，以減少吻合口漏發(fā)生。

（2）腫瘤因素：局部中晚期的結直腸癌浸潤、侵犯附近組織導致潰爛，容易發(fā)生遲發(fā)性炎癥反應，導致遲發(fā)性吻合口漏。隨著新輔助治療的發(fā)展，越來越多的局部晚期患者從術前放化療中獲益，可以避免一部分因腫瘤局部浸潤引起的術后并發(fā)癥。另外，有些腫瘤位置較低，當吻合口位置低時也容易發(fā)生術后吻合口漏。甚至有些學者認為只要術中肛指檢查能觸及吻合口，都建議行轉流手術。

（3）血運不良：系膜損傷、血管損傷、吻合口張力過大，均可影響血液循環(huán)。研究證實，安全的吻合口應具有充足的血供及較小的張力[15]。在直腸癌根治術中，為了更好地保證血供，許多術者支持保留左結腸動脈，這在單孔腹腔鏡直腸癌手術中也能實施。保留腸系膜下動脈及左結腸動脈可增加吻合口血供，可使吻合口漏發(fā)生率下降至8%，在淋巴結清掃徹底的同時保留左結腸動脈可能是今后預防吻合口漏的一個重要措施[16]。

（4）局部感染：腸道準備欠佳，盆腔感染腐蝕吻合口。這種情況在術前梗阻的患者中常見。對于術前有梗阻癥狀的患者，建議行轉流手術。行轉流手術可以縮短患者住院時間，降低二次手術的風險，改善患者術后生活質量。是否所有患者都要接受轉流手術，受到醫(yī)學、倫理、人文、社會諸多考量，國內外至今沒有標準答案。

（5）其他因素：患有糖尿病，營養(yǎng)不良或者長期應用激素等也可造成愈合不良。術后腹腔積液未及時處理、組織愈合能力欠佳、劇烈頻繁的咳嗽、腸梗阻、排空障礙等也時有導致吻合口漏的發(fā)生。單孔腹腔鏡手術的引流管一般較細，很難沖洗到位，所以大多數情況下如果發(fā)生吻合口漏，大部分患者需要進行手術干預。手術方式的選擇要根據吻合口漏口的大小、位置、病因具體選擇，常用的二次手術方式有腹腔沖洗、放置沖洗管，行末端回腸造口等。恰當的手術時機、充分的術前腸道準備、適當的術后營養(yǎng)支持對保證手術的成功至關重要。

3 切口相關并發(fā)癥

單孔腹腔鏡手術術后最常見的并發(fā)癥并不是出血和吻合口漏，而是切口并發(fā)癥。雖然單孔腹腔鏡手術的美觀性得到了很多患者的認可，但一旦發(fā)生切口感染、切口疝等并發(fā)癥，那么切口的優(yōu)勢便蕩然無存。

單孔腹腔鏡手術的切口是沿臍孔上下作的，因此需重視術前清潔臍孔。單孔手術通道都有切口保護圈，可以很好地保護切口。術后查房注意觀察切口情況，嚴重的切口感染應懷疑是否合并腹腔感染，應做好充分的評估，排除吻合口漏。最好的處理切口感染方式是早期積極換藥。因單孔腹腔鏡手術的切口一般在3～5 cm，大部分切口感染可以通過積極換藥治愈。由于單孔腹腔鏡手術引流管多從切口引出，一旦發(fā)現(xiàn)切口感染而無明顯吻合口漏發(fā)生應該早期拔除引流管，再積極換藥。如切口滲液無法排出，則應敞開切口，用碘伏紗條等幫助引流切口滲液。

預防切口感染可以減少切口疝的發(fā)生，單孔腹腔鏡手術切口疝的發(fā)生概率較小。日本一項納入200例結腸癌患者的研究比較了單孔腹腔鏡和常規(guī)腹腔鏡手術切口疝的發(fā)生情況，結果發(fā)現(xiàn)兩組切口疝的發(fā)生率（單孔組9.0%vs.常規(guī)組12.1%）比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.451）[17]。而另一項研究表明，單孔腹腔鏡手術會增加切口疝的發(fā)生率，但該項研究患者標本取出的切口位置不同，對結果可能有一定影響[18]。在另一項RCT研究中，比較正中切口與橫向切口患者術后切口疝的發(fā)生率，結果表明正中切口患者術后的切口疝多于橫向切口患者（15%vs.2%，P=0.013）[19]。切口疝的發(fā)生率可能因標本取出部位的不同而有所不同，但是由于目前的單孔裝置多是從臍孔切口置入，如果從下腹部橫切口置入會影響操作和視野，所以從改變切口位置來減少切口疝的發(fā)生比較困難。

還有很多其他因素會影響切口疝的發(fā)生，例如BMI過高（≥25 kg/m2）、臍切口長度過長（≥5 cm）和臍疝病史。其中，切口長度與疝形成的風險直接相關。腹腔鏡手術中使用較小的切口可以降低切口疝的風險。在相關研究中，繞臍切口的長度（≥5 cm）是切口疝的獨立危險因素[20-22]。切口的更“迷你化”有待于我們在單孔腹腔鏡結直腸癌手術中進一步探索和改進。

綜上所述，現(xiàn)有的研究證實了單孔腹腔鏡結直腸癌手術是安全可行的。但所有的手術都不能完全避免并發(fā)癥的發(fā)生，減少并發(fā)癥無論對醫(yī)師還是對患者都非常重要。在微創(chuàng)的道路上我們仍有許多可以改進的地方，例如更好地利用多學科術前討論、不斷更新手術理念和改進手術方式等。隨著單孔器械的發(fā)展以及術者技術的成熟，相信單孔腹腔鏡手術將更好地服務于患者，讓更多結直腸癌患者身心都能獲得康復。