中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)

痔是臨床上最常見(jiàn)的肛腸疾病之一，美國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，痔的患病率介于4%～55%，每年就診人數(shù)接近400萬(wàn)，45～65歲人群患痔的風(fēng)險(xiǎn)最高[1-3]。我國(guó)中醫(yī)肛腸學(xué)會(huì)于1975—1997年組織的疾病普查結(jié)果顯示，國(guó)內(nèi)肛腸疾病總的發(fā)病率為59.1%（33 837/57 297），其中痔的發(fā)病率最高（51.56%），占所有肛腸疾病的87.25%，當(dāng)中內(nèi)痔發(fā)病率最高（52.23%），其次為混合痔（21.05%）和外痔（14.04%）。一項(xiàng)于2013—2014年開(kāi)展的對(duì)我國(guó)大陸地區(qū)31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）城市居民常見(jiàn)肛腸疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，報(bào)告患有肛腸疾病的成年人占總調(diào)查人群的51.14%（21 885/42 792），其中痔的發(fā)病率最高（50.28%）[4]。近期一項(xiàng)對(duì)上海市奉賢區(qū)5個(gè)農(nóng)村社區(qū)18～80歲居民的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，痔在被調(diào)查人群中的總患病率為40.27%（2 416/6 000），其中混合痔和外痔的患病率顯著高于內(nèi)痔，中醫(yī)辨證為濕熱下注證和脾虛氣陷證者在痔中醫(yī)臨床證型中占大多數(shù)（80.63%）[5]。分析不同年齡階段痔的患病率后發(fā)現(xiàn)，痔的患病率隨著年齡的增加而升高，其中35～59歲年齡段患病率最高[5-6]。目前關(guān)于性別與痔發(fā)生率的關(guān)系尚無(wú)定論，不同研究報(bào)道的結(jié)果存在差異，還需更大樣本量的數(shù)據(jù)證實(shí)。

一般認(rèn)為，肛墊和支撐組織的減弱以及內(nèi)括約肌的痙攣是痔的主要病因[7]，而不健康的生活方式（如飲酒、辛辣飲食、久站久行）以及錯(cuò)誤的排糞習(xí)慣會(huì)增加患痔的風(fēng)險(xiǎn)[5]。痔患者常表現(xiàn)為出血、腫脹、脫出、疼痛、瘙癢和肛門不適等，這些癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，此外，反復(fù)出血可導(dǎo)致繼發(fā)性貧血，痔有時(shí)會(huì)引起大出血，需要緊急住院和輸血治療[8-9]。

我國(guó)于2006年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)共同撰寫發(fā)布了《痔臨床診治指南（2006版）》[10]，該指南對(duì)指導(dǎo)痔的臨床診療具有重要意義，但該版指南缺乏指南形成方法，所有專家意見(jiàn)均未進(jìn)行證據(jù)評(píng)級(jí)和推薦強(qiáng)度分級(jí)，且該指南從發(fā)表至今已近15年，隨著指南方法學(xué)的提出和完善以及痔診療技術(shù)的發(fā)展，中國(guó)痔診療指南的更新迫在眉睫。因此，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)組織了24位國(guó)內(nèi)普外科、肛腸科、中醫(yī)科等領(lǐng)域?qū)＜?，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國(guó)內(nèi)外近期發(fā)布的痔診療指南[10-13]和研究數(shù)據(jù)進(jìn)行反復(fù)討論，最終形成了適合當(dāng)前中國(guó)國(guó)情的痔診斷與治療方案，即《中國(guó)痔病診療指南（2020）》，以期為臨床醫(yī)師制定痔診斷和治療方案提供指導(dǎo)。

本指南制定痔診療流程見(jiàn)圖1。本指南推薦意見(jiàn)的評(píng)定遵照循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、證據(jù)發(fā)表時(shí)間優(yōu)先和國(guó)內(nèi)指南優(yōu)先的原則，每一則推薦內(nèi)容參照J(rèn)BI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)（2014版）進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，將證據(jù)等級(jí)劃分為L(zhǎng)evel 1～5，同時(shí)根據(jù)證據(jù)FAME結(jié)構(gòu)（即證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義），由專家團(tuán)隊(duì)共同商議給出推薦強(qiáng)度分級(jí)：A級(jí)推薦（強(qiáng)推薦），B級(jí)推薦（弱推薦）。

1 痔的分類與臨床表現(xiàn)

根據(jù)發(fā)病部位的不同，可將痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。

1.1 內(nèi)痔

推薦意見(jiàn)： 11..建議采用Goliigghheerr分類法對(duì)內(nèi)痔進(jìn)行分度（ 55 BB）。

內(nèi)痔是肛門齒狀線以上，直腸末端黏膜下的痔內(nèi)靜脈叢擴(kuò)大曲張和充血而形成的柔軟靜脈團(tuán)。內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)是出血、脫出、肛周潮濕、瘙癢，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排糞困難。目前國(guó)內(nèi)外最為常用的一種內(nèi)痔分類方法是Goligher分類法[14]，該方法根據(jù)痔的脫垂程度將內(nèi)痔分為4度（表1），臨床上一般根據(jù)不同分度來(lái)選擇相應(yīng)的治療方案[11-13]。近期有研究報(bào)道了一些新的分類方法，如PATE2006[12,15]、SPHC[16]等，這些分類方法較復(fù)雜，因此在臨床上應(yīng)用較少。

圖1 痔診療流程

表1 內(nèi)痔分度

1.2 外痔

外痔是發(fā)生于齒狀線以下，由痔外靜脈叢擴(kuò)張或痔外靜脈叢破裂或反復(fù)發(fā)炎、血流瘀滯、血栓形成或組織增生而成的疾病。外痔表面被皮膚覆蓋，不易出血，主要臨床表現(xiàn)為肛門部軟組織團(tuán)塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥時(shí)可有疼痛。根據(jù)組織的病理特點(diǎn)，外痔可分為結(jié)締組織性外痔、血栓性外痔、靜脈曲張性外痔和炎性外痔4類。

1.3 混合痔

混合痔是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢跨齒狀線相互融合成一個(gè)整體，主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時(shí)存在，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。

2 痔的診斷

推薦意見(jiàn)： 2.臨床醫(yī)師應(yīng)有針對(duì)性地詢問(wèn)就診者的病史信息，并行體格檢查（5A）； 3.如果患者有直腸出血或其他結(jié)直腸癌高危風(fēng)險(xiǎn)（表 2），應(yīng)行進(jìn)一步檢查（糞便隱血試驗(yàn)或/和結(jié)腸鏡檢查）（1A）；4.可考慮根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行中醫(yī)藥辨證施治（5B）。

2.1 病史

全面了解病史特點(diǎn)是明確診斷、制定正確治療方案、把握手術(shù)時(shí)機(jī)和排除手術(shù)禁忌證的重要措施。在體格檢查前，應(yīng)有針對(duì)性地詢問(wèn)以下信息：（1）病情：主訴癥狀如脫出、便血或疼痛等誘發(fā)因素和發(fā)病特點(diǎn)；（2）飲食和生活習(xí)慣：包括水和纖維素的攝入情況、衛(wèi)生問(wèn)題、排糞的頻率和糞便性狀、是否有久坐久蹲等不良生活習(xí)慣；（3）既往病史：包括患者的個(gè)人病史和腸道腫瘤家族史，對(duì)于直腸出血患者，應(yīng)重點(diǎn)排查結(jié)直腸情況；（4）用藥史：重點(diǎn)了解患者當(dāng)前服藥情況尤其是抗凝藥、降壓藥和降糖藥；（5）如果患者為女性，應(yīng)詢問(wèn)孕產(chǎn)史和月經(jīng)情況。

2.2 臨床體征

就診患者應(yīng)按次序先視診，再直腸指診和肛門鏡檢查，為了準(zhǔn)確診斷痔的形態(tài)和分布特點(diǎn)并排除其他肛門病變，條件許可時(shí)，應(yīng)對(duì)整個(gè)肛管和直腸進(jìn)行可視化檢查（如肛門直腸鏡檢查）。

視診主要觀察靜息狀態(tài)下肛外皮膚是否有紅腫、瘺口、濕疹等，有無(wú)外痔突起或內(nèi)痔外翻以及肛管形態(tài)異常。

所有就診患者應(yīng)常規(guī)行直腸指診，肛門狹窄或是劇烈疼痛者除外。檢查體位首選左側(cè)臥位，以脫出為主訴者應(yīng)同時(shí)取蹲位并模擬排糞動(dòng)作，醫(yī)師應(yīng)觀察脫出物形態(tài)和組織特點(diǎn)，并以圖片記錄。肛管直腸指診前應(yīng)與患者進(jìn)行必要溝通和提示，輔以油性物充分潤(rùn)滑手套，動(dòng)作輕柔，用指腹輕柔按壓再徐徐進(jìn)指，判斷肛管是否狹窄、肛門括約肌緊張度、肛管表面是否光滑，然后沿解剖學(xué)走行檢查直腸中下段黏膜表面是否光滑、是否觸及腫物或糞塊，并通過(guò)靜息、力排、提肛判斷肛直角變化和肛門括約肌的協(xié)調(diào)性。退指動(dòng)作亦要慢，同時(shí)觀察指套是否沾染黏液膿血等分泌物。

肛門鏡檢查前，囑患者張口呼吸用以配合檢查，鏡下應(yīng)觀察齒狀線上下痔核形態(tài)和組織特點(diǎn)，同時(shí)判斷是否合并有潰瘍、裂損、肛乳頭肥大、出血點(diǎn)和腸腔內(nèi)積存的異常分泌物等。

2.3 輔助檢查

輔助檢查的目的是明確痔診斷，排除是否合并其他嚴(yán)重消化道疾病，如炎性腸病和結(jié)直腸腫瘤等，同時(shí)了解全身基礎(chǔ)情況以排除手術(shù)禁忌證。

（1）糞便隱血試驗(yàn)：作為最簡(jiǎn)便廉價(jià)的篩查手段，推薦常規(guī)應(yīng)用，在知情同意下可推薦行糞便基因檢測(cè)，該方法是一種無(wú)需腸道準(zhǔn)備的新型腸癌檢測(cè)技術(shù)，具有無(wú)創(chuàng)、方便和精準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)被納入國(guó)際結(jié)直腸癌篩查指南[17-19]。

（2）結(jié)腸鏡檢查指征：見(jiàn)表2。

表2 結(jié)腸鏡檢查指征[20]

2.4 中醫(yī)辨證

根據(jù)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材第十版《中醫(yī)外科學(xué)》[21]（全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材），痔中醫(yī)辨證分為以下四型：

（1）風(fēng)傷腸絡(luò)證

證候：糞便帶血、滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，或有肛門瘙癢；舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。

治法：清熱涼血祛風(fēng)。

方藥：涼血地黃湯加減。

（2）濕熱下注證

證候：便血色鮮紅，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行還納，肛門灼熱；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。

治法：清熱利濕止血。

方藥：臟連丸加減。

（3）氣滯血瘀證

證候：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則肛緣水腫、血栓形成，觸痛明顯；舌質(zhì)紅或暗紅，苔白或黃，脈弦細(xì)澀。

治法：清熱利濕，祛風(fēng)活血。

方藥：止痛如神湯加減。

（4）脾虛氣陷證

證候：肛門松弛，痔核脫出須手法復(fù)位，便血色鮮紅或淡；面白少華，神疲乏力，少氣懶言，納少便溏；舌質(zhì)淡，邊有齒印，苔薄白，脈弱。

治法：補(bǔ)中益氣。

方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。貧血較甚時(shí)合四物湯。

3 痔的保守治療

推薦意見(jiàn)：5.膳食纖維和纖維素類緩瀉劑可改善痔癥狀和減少出血，應(yīng)鼓勵(lì)痔患者攝入足夠的膳食纖維（1A）；6.MPFF（純化微粒化黃酮成份，柑橘黃酮片）可有效緩解痔患者的出血、疼痛、瘙癢和里急后重等癥狀，并減少癥狀復(fù)發(fā)，MPFF可作為首選的靜脈活性藥物用于治療Ⅰ～Ⅳ度痔患者（1A）；7.可將MPFF作為器械療法和手術(shù)療法的輔助藥物（1A）；8.建議使用非甾體類抗炎藥物或MPFF及含硫酸鋁成分外用藥物用于輔助痔患者改善術(shù)后癥狀（1A）。

3.1 飲食療法

調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，包括攝入足量的液體和膳食纖維，以及形成良好的排糞習(xí)慣，對(duì)預(yù)防痔和痔的非手術(shù)治療有重要意義。一項(xiàng)橫斷面研究的結(jié)果顯示，攝入充足的谷物纖維與降低患痔風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[22]。薈萃分析的結(jié)果也顯示，纖維組患者中，癥狀未改善或持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)相比非纖維組降低了47%，出血風(fēng)險(xiǎn)降低了50%，且在6周和3個(gè)月后的隨訪中也顯示出一致的結(jié)果，這表明攝入膳食纖維可持續(xù)改善痔患者的出血癥狀，但攝入纖維對(duì)改善痔患者脫垂、疼痛和瘙癢癥狀的效果不明顯[23]。

目前尚無(wú)研究證實(shí)水分?jǐn)z入和痔的關(guān)系，但多數(shù)指南和共識(shí)均推薦攝入足夠的水分來(lái)改善痔的癥狀[11-12,24]。此外，便秘和異常的排糞習(xí)慣，如緊張、久坐、頻繁排糞會(huì)增加患痔的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)師應(yīng)告知患者保持正確的排糞習(xí)慣，如避免緊張、限制排糞時(shí)間[22,25-26]。

3.2 坐浴

坐浴是治療痔的傳統(tǒng)方法，常被臨床醫(yī)師所推薦，但目前缺乏RCT來(lái)證實(shí)溫水坐浴在治療痔病相關(guān)癥狀中的作用，也無(wú)研究去證明最佳的坐浴溫度、時(shí)間和坐浴方式，坐浴還可能引起皰疹傳播、母嬰鏈球菌暴發(fā)和皮膚灼傷等并發(fā)癥[27]。

一項(xiàng)RCT比較了溫水噴霧和溫水坐浴兩種方法對(duì)痔切除術(shù)后患者疼痛等指標(biāo)的改善作用，結(jié)果顯示，兩組之間的術(shù)后疼痛、燒灼或瘙癢感、衛(wèi)生狀況和傷口愈合情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但溫水噴霧法的便利性和總體滿意度更高（P＜0.05）[28]。另一項(xiàng)研究對(duì)比溫水坐浴和軟膏局部外用兩種保守治療方案應(yīng)用于妊娠期痔患者的治療效果，兩種方案包括每日早餐后給予一次針對(duì)便秘的支持治療（在排糞前20分鐘使用2 g甘油栓劑作為潤(rùn)滑劑，并在早餐后服用一次混合在240 mL冷水中的纖維制劑），結(jié)果顯示每天進(jìn)行3次溫鹽水坐?。?0 g商用鹽溶解在40～50℃溫水中，坐浴10分鐘）的治愈率為100%（284/284），顯著高于局部軟膏外用的84.8%（179/211）（P＜0.05）[29]。

傳統(tǒng)中醫(yī)熏洗坐浴基本方：苦參五倍子湯加減（苦參、黃柏、馬齒莧、五倍子、芒硝、花椒、石榴皮）有消炎、消腫、鎮(zhèn)痛功效，適用于治療痔急性炎性水腫疼痛患者，治療有效率為88%（211/240）[30]。

3.3 磁療

近年來(lái)，磁療也被臨床醫(yī)師推薦用于緩解痔急性發(fā)作期癥狀或痔術(shù)后水腫、疼痛等癥狀的治療，其原理是磁療棒在肛管內(nèi)產(chǎn)生的橫向、豎向磁場(chǎng)能改善血液微循環(huán)障礙，糾正組織缺血、缺氧，促進(jìn)滲出物吸收，消除炎癥[31-33]。但目前仍缺乏RCT證實(shí)磁療在治療痔相關(guān)癥狀中的作用。

3.4 藥物療法

3.4.1 緩瀉劑 一項(xiàng)納入7個(gè)RCT共387例痔患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)緩瀉劑的使用效果進(jìn)行了評(píng)估，其中用到的緩瀉劑主要包括以下四種類型：（1）口服纖維類緩瀉劑：高纖維飲食或膨化劑，如小麥纖維素顆粒、卵葉車前子、車前草；（2）刺激性緩瀉劑：番瀉葉和比沙可得；（3）糞便軟化劑：如液體石蠟、種籽油；（4）滲透劑：如乳果糖、氫氧化鎂、山梨醇和乳酸。結(jié)果顯示，口服纖維類緩瀉劑對(duì)痔患者具有良好的治療作用，可緩解痔癥狀，減少出血，使用口服纖維類緩瀉劑后，患者癥狀未改善和持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)降低了53%[34]。

3.4.2 靜脈活性藥物 靜脈活性藥物是一類由植物提取物或合成化合物組成的異質(zhì)類藥物，可用于治療急性和慢性痔，其確切的作用機(jī)制尚不清楚，但已證明可改善靜脈張力，穩(wěn)定毛細(xì)血管通透性和增加淋巴引流[35]。這類藥物通常耐受性良好，有少量輕微的不良反應(yīng)，如頭痛、胃腸癥狀或刺痛感[36]。

純化微?；S酮成份（micronized purified flavonoid fraction，MPFF）又名柑橘黃酮片，提取自天然柑橘，是地奧司明（90%）和其他活性黃酮類化合物（10%）的微?；旌衔铮鳛樽罹叽硇缘囊环N靜脈活性藥物，MPFF對(duì)痔癥狀和體征的顯著改善作用已在大量的臨床研究中得到證實(shí)。

大型多中心、非干預(yù)性研究的結(jié)果顯示，基于MPFF的保守治療方案可改善大多數(shù)痔患者（76.3%，1 489/1 952）的癥狀，對(duì)Ⅰ度（n=452，91.5%）和Ⅱ度（n=736，82.7%）痔患者最有效[37]。多項(xiàng)臨床研究，包括一項(xiàng)RCT的結(jié)果顯示，MPFF可快速有效地緩解急性痔患者的所有癥狀和體征[38-40]，且具有較好的長(zhǎng)期療效[41]。薈萃分析的研究結(jié)果也表明，MPFF可改善痔患者的主要癥狀，包括出血、疼痛、瘙癢、肛門排出/滲漏和里急后重[42]，且MPFF可使痔復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低47%[43]。

一項(xiàng)RCT比較了MPFF與非微?；貖W司明對(duì)痔患者的治療效果，結(jié)果顯示在接受治療2個(gè)月后，兩組患者的癥狀（悶脹、里急后重、疼痛、瘙癢和分泌物）和體征（水腫、發(fā)紅和出血）評(píng)分均顯著降低，但MPFF組患者急性發(fā)作的頻率和持續(xù)時(shí)間相比非微?；貖W司明組明顯減少，疼痛評(píng)分也顯著降低[44]。雙盲交叉研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)MPFF的吸收率優(yōu)于非微粒化地奧司明（58%vs.33%），這從藥代動(dòng)力學(xué)方面解釋了微?；苿┫啾确俏⒘；苿┚哂懈玫呐R床療效[45]。

此外，MPFF聯(lián)合器械療法和手術(shù)療法的有效性也被多個(gè)研究所證實(shí)。一項(xiàng)前瞻性RCT比較了口服MPFF聯(lián)合紅外線光凝術(shù)（infrared photocoagulation，IRP）和單獨(dú)使用兩種治療方法對(duì)Ⅰ～Ⅲ度急性內(nèi)痔患者的止血效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MPFF與IRP的止血效果相當(dāng)，與單獨(dú)使用這兩種治療方法相比，MPFF聯(lián)合IRP可顯著改善Ⅰ～Ⅱ度急性內(nèi)痔患者的出血情況[46]。與單用膠圈套扎法（rubber band ligation，RBL）相比，MPFF與RBL聯(lián)用顯著減輕了痔患者治療后第一個(gè)月的出血程度和第一周的瘙癢癥狀[47]。與單用纖維補(bǔ)充劑或纖維補(bǔ)充劑聯(lián)合RBL相比，纖維補(bǔ)充劑聯(lián)合MPFF能最快緩解痔患者的出血癥狀[48]。一項(xiàng)觀察性RCT發(fā)現(xiàn)，MPFF可有效緩解外剝內(nèi)扎創(chuàng)面開(kāi)放式痔切除術(shù)（Milligan-Morgan）后的疼痛、悶脹、出血和瘙癢癥狀，縮短住院時(shí)間和改善直腸鏡下外觀[49]。另一項(xiàng)RCT發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)使用抗生素和抗炎藥物治療相比，MPFF聯(lián)合抗生素和抗炎藥可減少M(fèi)illigan-Morgan術(shù)后出血、疼痛、里急后重和瘙癢癥狀[50]。

由此可見(jiàn)，MPFF吸收率高、起效快、可有效緩解痔癥狀和體征、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和有輔助術(shù)后恢復(fù)的作用，因此，本指南推薦MPFF作為主要藥物用于治療Ⅰ～Ⅳ度痔患者。

此外，有研究報(bào)道其他靜脈活性藥物，如羥苯磺酸鈣[51]、O-（β-羥乙基）-蕓香苷[52]和碧蘿芷（一種法國(guó)沿海松樹皮的提取物）[53]等也可緩解痔的急性癥狀，如疼痛和出血。近期一項(xiàng)RCT對(duì)MPFF和羥苯磺酸鈣這兩種靜脈活性藥物比較后發(fā)現(xiàn)，MPFF改善Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔癥狀的效果優(yōu)于羥苯磺酸鈣[54]。另外，七葉皂苷藥物[55]、草木犀流浸液片[56]、非微粒化地奧司明[57]等靜脈活性藥物也可改善痔手術(shù)后的疼痛等癥狀。

3.4.3 鎮(zhèn)痛藥 非甾體類抗炎藥物是常用的鎮(zhèn)痛藥之一，臨床上一般將其用于痔患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛。該類藥物主要通過(guò)抑制前列腺素介導(dǎo)的化學(xué)或機(jī)械感受器增敏，從而起到鎮(zhèn)痛作用，其特點(diǎn)是起效快、無(wú)麻醉性、不產(chǎn)生藥物依賴，但可能引起嚴(yán)重胃腸道、腎臟以及心血管不良事件[58-59]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)觀察性研究將60例行吻合器痔切除術(shù)（stapled hemorrhoidectomy，SH）的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組在手術(shù)結(jié)束前10分鐘注射雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因，對(duì)照組給予常規(guī)處理，結(jié)果顯示，使用非甾體制劑注射液可顯著降低術(shù)后疼痛相關(guān)評(píng)分（視覺(jué)模擬評(píng)分和布氏評(píng)分法）和減少鎮(zhèn)痛藥的使用率（P＜0.05），且未增加惡心和嘔吐的發(fā)生率[60]。

3.4.4 傳統(tǒng)中藥 一項(xiàng)收錄9個(gè)試驗(yàn)的Cochrane綜述將傳統(tǒng)中藥分為兩類[61]，即專利草藥和人工合成化合物。常用的藥材有：地榆（Radix Sanguisorbae）、地黃（Radix Rehmanniae）、槐角（Fructus Sophorae）、當(dāng)歸（Radix Angelicae Sinensis）、黃芩（Radix Scutellariae）、側(cè)柏葉（Cacumen Biotae）。該綜述指出，這些中藥被報(bào)道可減輕痔的部分癥狀，對(duì)癥狀性痔的治療是有效的。

3.4.5 局部外用藥物 局部外用藥物包括栓劑、軟膏和洗劑。軟膏常用于齒狀線以下的病灶，而栓劑則用于齒狀線以上的病灶。痔局部外用藥物常含有麻醉鎮(zhèn)痛成分，如丁卡因及利多卡因；或含激素類成分，如可的松。此類含麻醉鎮(zhèn)痛成分或激素的局部外用藥物雖然可暫時(shí)緩解痔患者的疼痛、腫脹和出血，但缺乏高級(jí)別證據(jù)支持，且長(zhǎng)期使用效果不明顯，并可能引起局部反應(yīng)或致敏。一項(xiàng)案例報(bào)告報(bào)道了3例患者在使用局部外用藥膏后出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，其中1例患者在使用含有丁卡因和和螺可吉寧的藥膏后出現(xiàn)肛門和肛周瘙癢、肛周皮膚水腫性病變；1例患者在使用含丁卡因和愛(ài)斯基摩的抗痔軟膏后肛門和肛周區(qū)域出現(xiàn)瘙癢性紅斑滲出性病變；還有1例患者在使用含利多卡因、新霉素、氟新諾酮的抗痔軟膏后出現(xiàn)肛門和肛周濕疹[62]。另一項(xiàng)案例報(bào)告也報(bào)道了使用含酰胺和酯類局部麻醉劑的抗痔藥膏后，出現(xiàn)過(guò)敏性接觸性皮炎。因此，建議患者不要長(zhǎng)期使用這些藥物[63]。

多項(xiàng)RCT的結(jié)果表明，含硫酸鋁成分的外用藥物可通過(guò)為創(chuàng)口提供保護(hù)屏障來(lái)改善傷口愈合[64]，從而減輕痔器械治療或手術(shù)后的急性疼痛，加速傷口恢復(fù)，并且能減少鎮(zhèn)痛藥的使用[65-67]。此類硫酸鋁成分外用藥一般使用周期為4周。

4 器械治療

4.1 膠圈套扎法（RBL）

RBL是應(yīng)用橡膠圈對(duì)內(nèi)痔進(jìn)行彈性結(jié)扎的一種方法，其原理是通過(guò)器械將小型膠圈套扎在內(nèi)痔的基底部，通常位于齒狀線上方的不敏感區(qū)域，利用膠圈持續(xù)的彈性束扎力來(lái)阻斷內(nèi)痔的血液供給，造成組織缺血壞死、粘連和殘存黏膜的脫落，壞死的組織通常會(huì)在術(shù)后7～10天內(nèi)脫落[68]。薈萃分析的結(jié)果顯示[69]，RBL對(duì)Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔患者的治療效果均優(yōu)于硬化劑注射療法，但兩種治療方法的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與硬化劑注射療法和紅外線療法相比，接受RBL治療的患者需要進(jìn)一步治療的可能性更低，但RBL治療后更容易出現(xiàn)疼痛。

近期的一項(xiàng)成本效益分析[70]發(fā)現(xiàn)，相比手術(shù)療法【包括痔切除術(shù)、吻合器痔切除術(shù)（SH）和經(jīng)肛痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) （transanalhemorrhoid dearterialization，THD）】，RBL的成本更低，患者的生活質(zhì)量更高；

推薦意見(jiàn)：9.保守治療無(wú)效的Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔患者和不愿意接受手術(shù)治療或存在手術(shù)禁忌證的Ⅳ度內(nèi)痔患者，建議采用膠圈套扎法（1A），也可考慮注射療法（ 1 B），如消痔靈、芍倍、葡萄糖溶液、氯化鈉溶液等。行RBL的患者中，僅有6%需要手術(shù)治療，大部分患者通過(guò)進(jìn)一步的套扎手術(shù)獲得治愈，且重復(fù)套扎仍具有成本效益。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)[71]比較了RBL和痔切除術(shù)的治療效果，結(jié)果顯示，對(duì)于Ⅱ度內(nèi)痔患者，兩者的治療效果相似，但RBL沒(méi)有發(fā)現(xiàn)副作用。一項(xiàng)RCT[72]對(duì)比了RBL與SH對(duì)Ⅲ度和輕度Ⅳ度內(nèi)痔患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)兩者在改善痔脫垂方面效果類似，但RBL術(shù)后復(fù)發(fā)性出血的發(fā)生率更高，而SH的疼痛風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于RBL，兩者在尿失禁評(píng)分、患者滿意度和生活質(zhì)量方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)多中心、開(kāi)放標(biāo)簽的RCT[73]比較了RBL和經(jīng)肛痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（THD）對(duì)Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，THD術(shù)后的復(fù)發(fā)率低于單次RBL，這是由于RBL需要重復(fù)包扎；但相比RBL，THD術(shù)后1天和7天的疼痛評(píng)分更高。

基于以上研究結(jié)果可知，相比其他器械療法，RBL治療后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更低，但更容易出現(xiàn)疼痛；相比手術(shù)療法，RBL的成本效益更高，并發(fā)癥更少，但復(fù)發(fā)率較高。因此，對(duì)于保守治療無(wú)效的Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔患者和不愿意接受手術(shù)治療或存在手術(shù)禁忌證的Ⅳ度內(nèi)痔患者，建議臨床醫(yī)師首先考慮RBL。但需要注意的是，應(yīng)告知患者RBL治療后都會(huì)有不同程度的復(fù)發(fā)，可能需要重復(fù)治療，并且術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)肛門墜脹、疼痛、出血、血栓性外痔和菌血癥等并發(fā)癥[68,74]，極少數(shù)情況下，存在致死性感染風(fēng)險(xiǎn)[75-76]。以下情況禁止施行RBL[12-68]：（1）凝血功能障礙或正在使用抗凝藥物；（2）血栓性外痔；（3）嚴(yán)重免疫功能缺陷；（4）直腸及肛管有嚴(yán)重感染或炎性病變，如肛門直腸敗血癥、肛瘺、膿腫和瘺管、結(jié)腸炎、結(jié)直腸腫瘤；（5）有盆腔放療史；（6）近3個(gè)月內(nèi)有行硬化劑注射治療史；（7）妊娠期婦女；（8）糖尿病患者。

4.2 注射療法

注射療法的基本原理是通過(guò)將藥物注射到痔組織內(nèi)及周圍組織中，從而誘發(fā)痔血管閉塞、組織纖維化而使痔組織萎縮、出血停止等，其作用機(jī)制根據(jù)注射藥物的不同而有所區(qū)別[77]。常用的注射藥物有消痔靈、芍倍、15%氯化鈉溶液、50%葡萄糖溶液、5%石碳酸杏仁油和95%乙醇等。每種藥物的治療成功率和并發(fā)癥發(fā)生率不同，其中95%乙醇和5%石碳酸杏仁油的治愈率高但并發(fā)癥多，15%氯化鈉溶液和50%葡萄糖注射液的并發(fā)癥少但治愈率低，芍倍和消痔靈注射液的治療效果好且并發(fā)癥少，但對(duì)注射技術(shù)的要求較高[78]。

采用15%氯化鈉溶液的注射療法由于操作簡(jiǎn)單且并發(fā)癥少而多用于治療兒童的脫垂癥狀[79]。一項(xiàng)納入80例Ⅰ～Ⅲ度痔患者的RCT對(duì)5%石碳酸杏仁油和50%葡萄糖溶液兩種注射溶液的治療效果進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，兩組患者的圍手術(shù)期疼痛程度、患者滿意度和接受度、出血和脫垂癥狀的改善率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但使用5%石碳酸杏仁油注射液治療的患者中，有3例患者發(fā)生肛門黏膜潰瘍[80]。一項(xiàng)案例報(bào)告報(bào)道了一名2歲患兒在使用石碳酸作為硬化劑用于治療直腸脫垂后死亡[81]。一項(xiàng)納入135例Ⅲ度痔患者的回顧性研究對(duì)5%石碳酸杏仁油和硫酸鋁鉀聯(lián)合單寧酸兩種注射療法的有效性進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，使用兩種藥物1年后的治愈率分別為20%和75%（P＜0.01），該研究認(rèn)為，對(duì)于Ⅲ度痔患者，硫酸鋁鉀聯(lián)合單寧酸相比5%石碳酸杏仁油的效果更好[82]。另一項(xiàng)納入150例Ⅰ～Ⅱ度痔患者的RCT對(duì)3%聚多卡醇和5%石碳酸兩種注射硬化劑進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，前者具有更好的安全性和有效性[83]。綜上所述，不推薦使用石碳酸類藥物作為硬化劑用于痔的治療。

一項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，芍倍注射療法可有效治療Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔和靜脈曲張性混合痔，其中內(nèi)痔治愈率為100%（96/96），靜脈曲張性混合痔治愈率為96.2%（100/104），3天后便血及脫垂的消失率為100%，7天后痔核完全萎縮率為95%，術(shù)后有少數(shù)患者出現(xiàn)肛門疼痛和排尿不暢，但1天內(nèi)均自行緩解，未見(jiàn)其他不良反應(yīng)，術(shù)后隨訪半年治愈率為94.4%（85/90），顯效率為5.6%（5/90）[84]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，芍倍注射療法對(duì)Ⅰ～Ⅱ度痔患者的治愈率為100%（50/50），顯著高于微波治療組的72%（36/50），術(shù)后當(dāng)日有患者出現(xiàn)肛門墜痛不適和排尿不暢，未見(jiàn)其他不良反應(yīng)，且3天后便血及痔核脫出癥狀完全消失，該研究還發(fā)現(xiàn)，相比僅接受手術(shù)治療，芍倍注射療法聯(lián)合手術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ度痔患者的治愈率更高，且術(shù)后患者在創(chuàng)面疼痛、肛緣水腫、尿潴留和肛門狹窄等方面表現(xiàn)更優(yōu)[85]。由此認(rèn)為，芍倍注射療法適用于治療Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔和靜脈曲張性混合痔，但該結(jié)論還需要更多質(zhì)量更高的RCT證實(shí)。

一項(xiàng)納入80例Ⅰ～Ⅱ度直腸脫垂患者的RCT發(fā)現(xiàn)，芍倍注射療法與消痔靈注射療法的近、遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，但芍倍組患者發(fā)生肛門局部不良反應(yīng)的比例（10%，4/40）明顯低于消痔靈組（45%，18/40）[86]。一項(xiàng)納入125例靜脈曲張性混合痔患者的RCT發(fā)現(xiàn)，芍倍注射療法的治療有效率（95.59%，65/68）顯著高于消痔靈注射療法（80.7%，46/57），且采用芍倍注射療法的患者在術(shù)后24小時(shí)的疼痛程度更輕，術(shù)后第3天和第7天的痔核黏膜改善效果更好，在6個(gè)月后的隨訪中，芍倍組患者硬結(jié)的發(fā)生率（2.94%，2/68）顯著低于消痔靈組（66.67%，38/57），其他不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[87]。另一項(xiàng)納入136例Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔和混合痔患者的RCT顯示，芍倍注射液組的治療有效率與消痔靈組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但芍倍注射液組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于消痔靈組[88]。薈萃分析的結(jié)果也顯示，相比消痔靈注射液，芍倍注射液治療Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔及混合痔的綜合療效更好，術(shù)后不良反應(yīng)更少[89]。但由于文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，上述結(jié)論有待更高級(jí)別的研究結(jié)果驗(yàn)證。

綜上所述，芍倍注射療法適用于Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔和靜脈曲張性混合痔患者，該方法與消痔靈注射法的近、遠(yuǎn)期療效相似甚至更好，且芍倍注射療法發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)可能更低。

根據(jù)痔芍倍注射療法臨床應(yīng)用指南（2017版）[77]，以下情況禁用芍倍注射療法：（1）纖維化明顯的內(nèi)痔；（2）結(jié)締組織性外痔和血栓性外痔；（3）妊娠期婦女；（4）處于肛管急性炎性期或合并炎性腸??；（5）對(duì)芍倍注射液過(guò)敏；（6）合并嚴(yán)重的高血壓病，心、肝、腎等臟器疾病，病情不穩(wěn)定。

5 手術(shù)治療

推薦意見(jiàn)：10.保守治療和/或器械治療沒(méi)有取得可接受結(jié)果的Ⅰ～Ⅲ痔患者或愿意接受手術(shù)治療的Ⅳ度痔患者，可考慮手術(shù)治療（1A）；11.醫(yī)師在術(shù)前應(yīng)與患者討論每種手術(shù)療法的優(yōu)缺點(diǎn)，在綜合考慮患者意見(jiàn)、操作可行性和進(jìn)一步操作的適用性后，選擇最佳的手術(shù)療法（ 5 B）；12.痔切除術(shù)適用于Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔、外痔或合并有脫垂的混合痔患者（1A）；13.吻合器痔切除固定術(shù)適用于環(huán)狀脫垂的Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔和反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔（1A）；14.THD適用于Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者（1A）。

5.1 痔切除術(shù)

傳統(tǒng)的痔切除方法，采用的主要是外剝內(nèi)扎術(shù)。鑒于對(duì)手術(shù)創(chuàng)面處理的不同，存在開(kāi)放式和閉合式兩種手術(shù)類型。其最具代表性的術(shù)式為Milligan-Morgan手術(shù)（創(chuàng)面開(kāi)放式）和Ferguson手術(shù)（創(chuàng)面閉合式）。目前國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的各種痔切除術(shù)大多基于此術(shù)式的演變。盡管痔切除術(shù)存在一些缺點(diǎn)，如術(shù)后疼痛、恢復(fù)期較長(zhǎng)、肛門自制功能及肛管精細(xì)感覺(jué)受到一定影響，但該方法治療效果明確，成功率較高，仍然是Ⅲ～Ⅳ度痔患者的首選手術(shù)療法[71]和“金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”[90]。根據(jù)最近的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，相比Milligan-Morgan手術(shù)，F(xiàn)erguson的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)（P＜0.0001），但術(shù)后疼痛更輕（P=0.001）、傷口愈合更快（P＜0.0001）、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)也更低（P＜0.02），說(shuō)明Ferguson比Milligan-Morgan具有更大的可衡量的臨床優(yōu)勢(shì)[91]。隨著手術(shù)器械的改進(jìn)，兩者的差異有明顯的縮小[92]。一項(xiàng)納入5個(gè)RCT共318例患者的薈萃分析對(duì)Ferguson和LigaSure兩種痔切除術(shù)進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，相比Ferguson痔切除術(shù)，接受LigaSure痔切除術(shù)的患者其尿潴留率和術(shù)后早期疼痛評(píng)分更低，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少。兩種痔切除術(shù)的術(shù)后出血、排糞困難、肛裂、肛門狹窄和大小便失禁比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[93]。提示LigaSure痔切除術(shù)的短期效益優(yōu)于Ferguson痔切除術(shù)。另一項(xiàng)薈萃分析將超聲刀痔切除術(shù)與傳統(tǒng)的痔切除術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果表明超聲刀痔切除術(shù)是一種安全有效的方式，與傳統(tǒng)的痔手術(shù)相比，術(shù)后疼痛更少、恢復(fù)正?；顒?dòng)的時(shí)間更短，但由于統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性很高，這些結(jié)果還需要更多RCT去進(jìn)一步驗(yàn)證[94]。一項(xiàng)納入60名Ⅲ/Ⅳ度痔患者的RCT研究對(duì)超聲刀痔切除術(shù)和LigaSure痔切除術(shù)的治療效果進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，LigaSure痔切除術(shù)的術(shù)中出血量更少（P=0.001）、手術(shù)時(shí)間更短（P＜0.0001），術(shù)后24小時(shí)口服鎮(zhèn)痛藥的劑量更低（P=0.006），兩組的患者滿意度和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[95]。

兩項(xiàng)薈萃分析比較了器械療法（RBL）和痔切除術(shù)的治療效果，結(jié)果顯示，對(duì)于Ⅲ度痔患者，痔切除術(shù)的長(zhǎng)期療效更好、需要再次治療的患者比例較低，但術(shù)后疼痛更嚴(yán)重、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高、休假時(shí)間更長(zhǎng)，肛門狹窄、術(shù)后大出血、尿失禁在該手術(shù)中更為常見(jiàn)[69,71]；盡管存在這些不足，患者對(duì)這兩種治療方式的滿意度和接受程度相似[71]。因此，對(duì)于RBL治療后復(fù)發(fā)的痔患者和愿意接受手術(shù)的Ⅲ～Ⅳ度痔患者，推薦行痔切除術(shù)。

5.2 吻合器痔切除術(shù)（SH）

SH是一種利用圓形吻合器經(jīng)肛門環(huán)形切除齒狀線近端黏膜下層組織，從而引起肛墊側(cè)移和供血?jiǎng)用}中斷的一種手術(shù)技術(shù)。

RCT的研究結(jié)果表明，SH相比RBL，其術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，但其1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率較低，由于兩種治療方法的癥狀評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)于保守治療無(wú)效的Ⅱ度內(nèi)痔患者，應(yīng)優(yōu)先考慮進(jìn)行RBL，RBL治療后復(fù)發(fā)則可考慮行SH[96]。

多項(xiàng)系統(tǒng)綜述均對(duì)SH和痔切除術(shù)的治療效果進(jìn)行了比較，結(jié)果基本一致，相比痔切除術(shù)，SH的短期效益更多，如疼痛更輕、傷口愈合效果更好，住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和恢復(fù)正常活動(dòng)的時(shí)間更短，術(shù)后出血、傷口并發(fā)癥、便秘和瘙癢的發(fā)生率更低，患者的滿意度更高，但行SH的患者術(shù)后脫垂的發(fā)生率和對(duì)脫垂的再干預(yù)率更高[97-99]。一項(xiàng)納入5個(gè)RCT的薈萃分析對(duì)SH和LigaSure痔切除術(shù)的治療效果進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，SH的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，殘余贅皮和脫垂的發(fā)生率更高，術(shù)后復(fù)發(fā)率更高[100]。另一項(xiàng)薈萃分析（納入4個(gè)RCT）發(fā)現(xiàn)，對(duì)于Ⅲ～Ⅳ度痔患者，SH和LigaSure痔切除術(shù)的疼痛得分和術(shù)后出血率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但SH在術(shù)后2年復(fù)發(fā)脫垂的風(fēng)險(xiǎn)更高[101]。

任東林教授基于微創(chuàng)和組織保護(hù)的理念，提出并推廣了選擇性痔上黏膜切除術(shù)（tissue selecting therapy，TST）[102-104]。TST手術(shù)是一種在痔上黏膜環(huán)切術(shù)基礎(chǔ)上改良而成的新型痔微創(chuàng)治療技術(shù)。該技術(shù)的形成主要基于痔形成機(jī)制和病理結(jié)構(gòu)變化，同時(shí)結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)的“分段齒狀結(jié)扎”理論，根據(jù)痔核的分布、數(shù)量及大小來(lái)調(diào)節(jié)痔黏膜切除的范圍，避免切除完好的肛墊組織，最終實(shí)現(xiàn)既保護(hù)肛墊又切除病灶目的的微創(chuàng)痔手術(shù)理念。近年來(lái)，大量臨床研究證實(shí)了TST治療Ⅲ/Ⅳ度痔的有效性[105-107]。一項(xiàng)來(lái)自中山六院的隨機(jī)非劣性對(duì)照研究[108]對(duì)比了TST與環(huán)切治療效果及5年復(fù)發(fā)率情況。結(jié)果顯示，TST手術(shù)可以更好地減輕術(shù)后疼痛及急便感，保護(hù)直腸良好的順應(yīng)性及精細(xì)控便能力。根據(jù)Shi等[109]的Meta分析結(jié)果來(lái)看，TST手術(shù)似乎在減少尿潴留、肛門狹窄、大便失禁等并發(fā)癥方面比環(huán)切和Milligan-Morgan痔切除術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)，其中環(huán)切對(duì)降低痔患者復(fù)發(fā)率的效果最差。

因此，對(duì)于RBL治療后復(fù)發(fā)的痔患者和愿意接受手術(shù)的Ⅲ～Ⅳ度痔患者可行SH（環(huán)切/TST）。對(duì)于尋求較少痛苦的痔患者，SH可作為痔切除術(shù)的替代療法之一，但在計(jì)劃實(shí)施SH前，醫(yī)師應(yīng)告知患者，SH雖然短期效益較高，但該手術(shù)具有較高的復(fù)發(fā)率和脫垂風(fēng)險(xiǎn)。此外，SH還與幾種特殊的并發(fā)癥有關(guān)，如直腸陰道瘺、釘線處出血和釘線處狹窄，一

5.3 經(jīng)肛痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（THD）

THD通過(guò)結(jié)扎阻斷供應(yīng)痔核的動(dòng)脈血管，阻斷痔供血，從而促使痔組織萎縮并減輕痔脫垂癥狀。與痔切除術(shù)相比，THD具有減輕術(shù)后疼痛和快速恢復(fù)工作能力的優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[112]。1995年，Morinaga等[113]報(bào)道了多普勒超聲引導(dǎo)痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，該方法通過(guò)多普勒超聲探頭探測(cè)供應(yīng)痔血流的動(dòng)脈并進(jìn)行縫合結(jié)扎來(lái)達(dá)到治療痔的目的。

一項(xiàng)納入2 904例患者的系統(tǒng)分析結(jié)果顯示，THD可考慮作為Ⅱ～Ⅲ度痔患者的一線手術(shù)療法；THD手術(shù)時(shí)間為19～35分鐘，0%～38%的患者術(shù)后需要鎮(zhèn)痛，術(shù)后復(fù)發(fā)率為17.5%（3%～60%），Ⅳ度痔復(fù)發(fā)率最高；術(shù)后并發(fā)癥少，6.4%患者需要再次干預(yù)，其中5%為術(shù)后出血[114]。一項(xiàng)納入98個(gè)研究（7 829例患者）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明，相比開(kāi)放或閉合式痔切除術(shù)，THD術(shù)后出血少，需要再次急診手術(shù)干預(yù)的患者數(shù)量顯著降低，恢復(fù)更快，但復(fù)發(fā)率較高[115]。THD結(jié)合黏膜固定術(shù)（THD with mucopexy，THDm）能夠降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。一項(xiàng)包括4個(gè)RCT的薈萃分析對(duì)THDm與開(kāi)放式痔切除術(shù)進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方式在復(fù)發(fā)率、再手術(shù)率和術(shù)后并發(fā)癥方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，THDm術(shù)后恢復(fù)正常生活的時(shí)間短于開(kāi)放式痔切除術(shù)，但需要耗費(fèi)更多的手術(shù)時(shí)間[116]。另一項(xiàng)納入3個(gè)RCT的薈萃分析結(jié)果顯示，THD比SH術(shù)后疼痛明顯更輕，可以作為Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者的首選治療[117]。

綜上所述，相比痔切除術(shù)和SH，THD術(shù)后患者疼痛輕，但與痔切除術(shù)相比，THD復(fù)發(fā)率較高，尤其是對(duì)于Ⅳ度痔患者，結(jié)合黏膜固定術(shù)能夠降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。項(xiàng)系統(tǒng)綜述回顧了包括14 232例患者在內(nèi)的784篇文章，發(fā)現(xiàn)SH的總并發(fā)癥發(fā)生率介于3.3%～81%，其中有5例死亡[110]。由于貧血和高齡會(huì)增加SH術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)于有貧血、長(zhǎng)期有痔危險(xiǎn)因素的老年患者，不建議采用SH治療[111]。

6 特殊痔患者的治療

6.1 血栓性外痔

推薦意見(jiàn)：15.對(duì)于血栓性外痔患者，基本的治療方法是保守治療（1A）；16.如果患者出現(xiàn)痔的急癥，如有大血栓、劇烈疼痛或出血過(guò)多，則建議盡早（72小時(shí)內(nèi)）采取手術(shù)切除（ 1 B）。

血栓性外痔是痔的急癥，常引起急性和嚴(yán)重的疼痛，但癥狀的嚴(yán)重程度取決于血栓的大小[12]。如果在發(fā)病后的72小時(shí)內(nèi)患者出現(xiàn)急性疼痛，應(yīng)盡早行痔切除術(shù)；若發(fā)病超過(guò)72小時(shí)，宜采取保守治療[118]。

一項(xiàng)RCT（納入98例急性血栓性外痔患者）對(duì)局部麻醉藥物硝苯地平軟膏治療急性血栓性外痔的療效進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，局部使用0.3%的硝苯地平和1.5%的利卡多因軟膏可有效緩解疼痛，大部分患者（92%，46/50）在接受治療14天后血栓性外痔癥狀消退[119]。一項(xiàng)納入134名患者的RCT評(píng)估了黃酮類藥物（地奧司明、曲克蘆丁、橙皮苷的混合物）在急性痔病中的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比安慰劑組，口服黃酮類藥物組患者的疼痛、出血癥狀得到緩解，且存在持續(xù)水腫和血栓性痔患者的比例均顯著下降[120]。一項(xiàng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在局部麻醉下對(duì)血栓性外痔患者行痔切除術(shù)是安全可行的，患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率（6.5%，22/340）和并發(fā)癥發(fā)生率低（2.4%），手術(shù)接受度和滿意度高[121]。

一項(xiàng)綜述共分析了800篇關(guān)于痔的文章，最終納入了2項(xiàng)前瞻性研究和2項(xiàng)回顧性研究，結(jié)果顯示，與局部使用硝酸甘油和切開(kāi)并取出血栓相比，行痔切除術(shù)后第4天可顯著緩解疼痛癥狀[122]。Greenspon等[123]對(duì)1990—2002年的231例血栓性外痔患者進(jìn)行回顧性研究，其中48.5%為手術(shù)治療（當(dāng)中97.3%行痔栓塞切除手術(shù)，余行切開(kāi)和血栓清除手術(shù)），另外51.5%的患者接受保守治療，包括飲食調(diào)整、糞便軟化劑、口服和局部使用鎮(zhèn)痛藥以及坐浴，結(jié)果顯示，保守治療組患者癥狀（疼痛、出血和/或腫塊）的平均緩解時(shí)間為24天，而手術(shù)治療組為3.9天。

一項(xiàng)納入35例急性血栓性脫垂痔患者的前瞻性RCT發(fā)現(xiàn)，SH治療急性血栓性脫垂痔是可行的，與常規(guī)的痔切除術(shù)（Milligan-Morgan）相比，SH術(shù)后2周的疼痛評(píng)分更低，癥狀緩解更快[124]。一項(xiàng)RCT（41例）發(fā)現(xiàn)，SH和傳統(tǒng)痔切除術(shù)的住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和排尿功能方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但SH組患者術(shù)后第一周的疼痛程度顯著低于痔切除術(shù)組，患者術(shù)后恢復(fù)更快，總體癥狀改善情況更好，患者滿意度更高[125]。因此，SH是治療急性血栓性脫垂痔的一種安全且有效的方法。但貧血、長(zhǎng)期有痔危險(xiǎn)因素的老年患者不適合行SH[111]。

6.2 痔合并免疫缺陷

推薦意見(jiàn)：17.對(duì)于合并免疫缺陷的痔患者，建議首選保守治療（3B），保守治療無(wú)效時(shí)，建議器械治療（2B），也可以考慮手術(shù)治療（2B）。

痔在獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋?。┗颊咧泻艹Ｒ?jiàn)。對(duì)于痔合并免疫缺陷患者的治療，可提供證據(jù)支持的數(shù)據(jù)非常有限。

一項(xiàng)觀察性研究共納入22名接受SCL治療的Ⅱ～Ⅳ度痔合并HIV的患者，結(jié)果顯示，SCL治療后未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，所有患者的治療都是成功的，不需要再進(jìn)行痔切除術(shù)治療[126]。一項(xiàng)回顧性研究認(rèn)為，對(duì)于有癥狀的痔合并無(wú)癥狀的HIV抗體陽(yáng)性患者，RBL是一種安全有效的治療方法[127]。

一項(xiàng)回顧性研究的結(jié)果顯示，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的高低不影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和傷口愈合時(shí)間[128]。但另一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，有免疫缺陷的痔患者，在行痔切除術(shù)后，傷口愈合時(shí)間相比血清陰性的痔患者要顯著延遲（P＜0.01）[129]。近期，一項(xiàng)回顧性研究報(bào)道了在HIV感染者中使用TST是一種安全、并發(fā)癥少的痔治療技術(shù)[130]。

需注意的是，任何干預(yù)措施都會(huì)增加免疫缺陷患者肛門直腸敗血癥和組織愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)[129]；對(duì)于痔合并免疫缺陷的患者，目前沒(méi)有證據(jù)可以證明哪種治療方式最佳，還需要更多的RCT提供質(zhì)量更高的科學(xué)證據(jù)。但可以確定的是，在采取任何干預(yù)措施前，都應(yīng)服用抗生素進(jìn)行預(yù)防[11]。

6.3 妊娠期、產(chǎn)后早期痔患者

推薦意見(jiàn)：18.對(duì)于患有痔的妊娠期或產(chǎn)后早期的婦女，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行保守治療，如調(diào)整飲食（5B）、短期使用MPFF（3B）或鎮(zhèn)痛軟膏和栓劑（5B）；19.對(duì)于患有痔的妊娠期或產(chǎn)后早期的婦女，當(dāng)保守治療無(wú)效時(shí)，可考慮行痔切除術(shù)（3B）。

臨床報(bào)告顯示，約25%～35%的妊娠期婦女患有痔，且常發(fā)生在妊娠的最后三個(gè)月和分娩后第一個(gè)月[131-132]。多數(shù)妊娠期婦女的痔癥狀通常是輕度和短暫的，一般在分娩后癥狀會(huì)很快自行消失。妊娠期間的治療目的主要是緩解癥狀，尤其是控制疼痛[133]。一些保守治療方法，包括攝入足夠的膳食纖維和水，坐浴，使用安全的緩瀉劑（包括纖維素類）軟化糞便，使用局部麻醉劑或/和局部皮質(zhì)類固醇等等，由于不良反應(yīng)少而被多數(shù)專家推薦用于妊娠期有癥狀的痔患者的治療，但這些治療方法的有效性均未得到RCT證實(shí)。

羥乙基苷（hydroxyethylrutosides）是一種黃酮類藥物，用于改善靜脈功能不全的微循環(huán)。一項(xiàng)Cochrane綜述（2篇研究，納入150例妊娠期婦女）比較了口服羥乙基苷和安慰劑對(duì)Ⅰ～Ⅱ度痔患者的治療效果，結(jié)果顯示，在藥物干預(yù)后，患者的客觀指標(biāo)（臨床工作人員對(duì)癥狀的評(píng)價(jià)）有所改善，但有4名患者出現(xiàn)了輕度和短暫的不良反應(yīng)，包括胃腸道不適、惡心和頭暈，安慰劑組和治療組分別報(bào)告了1例胎兒死亡和1例可能與藥物處理無(wú)關(guān)的先天性畸形[133]。因此，除非有新的、質(zhì)量更高的證據(jù)可以證明該藥物對(duì)妊娠期痔患者的安全性和有效性，否則不推薦使用。一項(xiàng)開(kāi)放的非比較研究共納入了50例處于妊娠晚期的痔患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與治療開(kāi)始前相比，在接受MPFF治療后的第4天，66%的患者痔的急性癥狀得到改善，在治療的第7天，出血、疼痛、直腸不適顯著減輕、直腸分泌物顯著減少，直腸炎癥患者比例降低了46%，但在產(chǎn)后30天的維持治療期間，有5名患者出現(xiàn)惡心和腹瀉；研究認(rèn)為，對(duì)處于妊娠期的痔患者，短期內(nèi)使用MPFF是一種安全、可接受且有效的治療方式[134]。但該結(jié)論還需要樣本量更大、質(zhì)量更高的研究去證實(shí)。此外，需要注意的是，長(zhǎng)期攝入較高劑量的類黃酮可能引起活性氧自由基的形成和后續(xù)的DNA損害，由于類黃酮很容易穿過(guò)胎盤，攝入較高劑量的類黃酮可能對(duì)胎兒造成危險(xiǎn)[135]。因此，當(dāng)為妊娠期婦女提供含類黃酮類的藥物時(shí)，需提醒其嚴(yán)格按照產(chǎn)品說(shuō)明書上的劑量進(jìn)行服用。

氫化可的松-普拉莫辛（Proctofoam-HC）是一種由1%的鹽酸普拉莫辛（pramoxine hydrochloride）和1%的醋酸氫化可的松（hydrocortisone acetate）組成的藥膏，可在肛腸內(nèi)外涂抹使用。兩項(xiàng)評(píng)估氫化可的松-普拉莫辛治療妊娠期痔病的有效性的研究均顯示，該藥物可為妊娠晚期的痔患者提供安全有效的治療[136-137]。

一項(xiàng)前瞻性對(duì)比研究比較了2種保守治療方案（溫鹽水坐浴和局部軟膏外用）對(duì)妊娠期痔的治療效果，結(jié)果顯示，坐浴組和局部軟膏外用組完全治愈的患者比例分別為100%（284/284）和84.8%（179/211）（P＜0.05）[29]。

一項(xiàng)隊(duì)列研究評(píng)估了25名處于妊娠期的痔患者接受閉合性痔切除術(shù)的療效，結(jié)果顯示，有1名患者在術(shù)后需要即刻止血，其余患者的頑固性疼痛在術(shù)后第二天得到緩解，未發(fā)現(xiàn)其他母嬰并發(fā)癥，在6個(gè)月至6年的隨訪中，有6名（24%）患者需要進(jìn)一步的治療[138]。因此，在某些妊娠期婦女中進(jìn)行痔切除術(shù)是安全的，當(dāng)保守治療無(wú)法有效緩解痔癥狀時(shí)，可以考慮手術(shù)治療。

6.4 痔合并凝血功能障礙

推薦意見(jiàn)：2200..保守治療應(yīng)作為痔合并凝血障礙患者的主要治療方式（ 55 BB）；2211..對(duì)于保守治療不成功的痔合并凝血障礙患者，可考慮采用注射療法或TTHHDD或痔切除術(shù)，并參考相關(guān)指南制定抗凝藥物的停藥措施（ 33 BB）；2222..不建議采用RRBBLL治療合并凝血功能障礙的痔患者（ 33 BB）。

凝血功能障礙患者往往需要接受抗凝治療，這可能導(dǎo)致臨床意義上內(nèi)痔患者出血發(fā)生率的增加，但停止抗凝治療會(huì)增加患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)甚至危及生命。

對(duì)于正在使用抗凝藥物的患者，一般避免行RBL。目前關(guān)于抗凝藥物是否會(huì)增加RBL術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果還存在爭(zhēng)議。根據(jù)一項(xiàng)關(guān)于RBL的大型回顧性研究，僅有2.9%的患者服用華法林或抗炎藥物后出血，該結(jié)果顯示，RBL后服用抗栓藥物不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但服用氯吡格雷（clopidogrel）的患者有50%發(fā)生重大出血，18%發(fā)生輕微出血，提示服用氯吡格雷的患者發(fā)生出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)可能更高[139]。但其他回顧性研究發(fā)現(xiàn)，服用華法林的患者與RBL術(shù)后更高的出血率（25%，2/8）相關(guān)[74]，而氯吡格雷不會(huì)增加術(shù)后出血并發(fā)癥[140]。

一項(xiàng)病例匹配研究分析了抗栓治療是否會(huì)影響硫酸鋁鉀和鞣酸注射療法的療效和并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示，與不接受抗栓治療的痔患者相比，接受抗栓治療不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，兩組患者的療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但接受抗栓治療的脫垂患者療效更差[141]。一項(xiàng)回顧性研究比較了接受抗凝治療和不接受抗凝治療的THD患者的出血情況，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后出血的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在為期53個(gè)月的研究期間，兩組患者均無(wú)需再次干預(yù)，接受抗凝治療的THD患者痔復(fù)發(fā)的可能性更小[142]。因此，對(duì)于保守治療不成功且難以中止抗栓治療的痔患者，可考慮使用注射療法或THD。但該結(jié)論還需要前瞻性RCT去證實(shí)。

國(guó)內(nèi)一項(xiàng)觀察性研究的結(jié)果顯示，對(duì)于長(zhǎng)期服用抗凝藥的患者，在施行痔切除術(shù)前72小時(shí)開(kāi)始停用抗凝藥物及術(shù)后96小時(shí)恢復(fù)使用抗凝藥物相比同期施行痔切除術(shù)未服用抗凝藥物的患者，術(shù)后傷口出血評(píng)分更高，但兩組患者的平均住院時(shí)間和傷口愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對(duì)于長(zhǎng)期服用抗凝藥的痔患者，在術(shù)前及術(shù)后調(diào)整抗凝血藥物

6.5 痔合并炎性腸病

推薦意見(jiàn)：23.痔合并IBD患者應(yīng)首選保守治療（5B）；24.對(duì)于已經(jīng)確診IBD患者的癥狀性痔，在進(jìn)行外科干預(yù)之前必須詳細(xì)告知患者相關(guān)并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)（2A）；25.緩解期的IBD患者，當(dāng)合并保守治療不能緩解痔癥狀時(shí)，可以選擇性行痔切除手術(shù)、痔套扎術(shù)或經(jīng)肛痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，不建議采用痔固定術(shù)（4B）；26.CD患者的肛周皮贅應(yīng)當(dāng)采用保守治療，并積極治療原發(fā)疾?。?B）。

痔并非是炎性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）患者的特異性臨床表現(xiàn)，IBD患者的癥狀性痔可能獨(dú)立于腸道炎癥相關(guān)的病理基礎(chǔ)，主要是由于慢性腹瀉導(dǎo)致[144-145]。盡管缺乏確切的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，文獻(xiàn)報(bào)道IBD患者痔發(fā)病率在3.3%～20.7%，顯著低于正常成年人群[144-145]。

IBD患者伴有癥狀性痔應(yīng)當(dāng)首選保守治療，外科手術(shù)需慎重考慮。腸道疾病活動(dòng)期行痔手術(shù)是危險(xiǎn)的，手術(shù)造成的創(chuàng)面并發(fā)癥可能會(huì)導(dǎo)致比痔更難處理的問(wèn)題。目前有限的研究數(shù)據(jù)表明，IBD患者痔切除手術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非IBD患者。2014年的一項(xiàng)薈萃分析顯示[146]，克羅恩?。–rohn’s disease，CD）患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）患者顯著增高（17.1%vs.5.5%），術(shù)前未能明確IBD診斷的患者在行痔切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于確診的患者（CD 50%vs.9.8%，UC 9.1%vs.4%）。

腸道疾病處于緩解期且通過(guò)保守治療未獲效的治療方案并進(jìn)行痔切除術(shù)是可行的[143]?；颊呖梢赃x擇性行痔切除手術(shù)。一項(xiàng)納入97例IBD痔患者（其中35例行RBL，21例行痔切除術(shù)）的多中心回顧性研究結(jié)果顯示，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)傷口延期愈合等并發(fā)癥，但有一例痔復(fù)發(fā)的CD患者在行痔固定術(shù)（HS）治療后出現(xiàn)嚴(yán)重的直腸狹窄而不得不行直腸切除術(shù)[147]。McKenna等[147]報(bào)道，在36例接受痔切除手術(shù)治療的CD患者中，有4例（11%）出現(xiàn)痔術(shù)后并發(fā)癥（中位隨訪時(shí)間31.5個(gè)月），但未發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。Karin等[148]報(bào)道了13例CDⅢ度痔患者經(jīng)THD治療后，經(jīng)過(guò)18個(gè)月的隨訪，77%的患者癥狀消除，沒(méi)有出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。

CD患者常伴發(fā)肛周皮贅。盡管這些皮贅類似于外痔，但CD相關(guān)的肛周皮贅病理基礎(chǔ)與腸道炎癥一致，并通常在腸道炎癥活動(dòng)時(shí)加重，因此不應(yīng)被誤診為外痔[149]。2003年美國(guó)胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)針對(duì)肛周CD的技術(shù)評(píng)論指出由于存在手術(shù)傷口愈合的問(wèn)題，結(jié)直腸外科醫(yī)師應(yīng)避免切除大多數(shù)肛周皮贅[150]。McK-enna等[147]報(bào)道2000—2017年49例接受痔和/或皮贅切除手術(shù)的CD患者中，5例患者最終接受直腸切除術(shù)，而這5例患者都經(jīng)歷了肛周皮贅的切除。

指南制定專家組成員（按姓名拼音排序）

曹 波 曹 暉 曾憲東 陳朝文 范小華 傅傳剛高春芳 高 楓 耿學(xué)斯 李 明 林國(guó)樂(lè) 林宏城馬 輝 龐黎明 彭 慧 任東林 邰建東 汪 挺王 琛 王紹臣 楊柏霖 楊向東 楊曉東 張錫朋