韓方海，鐘廣宇

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院胃腸外科 廣東廣州510120

多個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（multicenter randomize clinical trial，MRCT）研究證明了腹腔鏡與開放手術(shù)相比具有相同的病理學(xué)結(jié)果[1-2]，且腹腔鏡手術(shù)具有切口較小、手術(shù)視野清晰和放大的優(yōu)勢(shì)，相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)患者住院時(shí)間縮短、恢復(fù)較快，已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌根治手術(shù)。其術(shù)后并發(fā)癥仍無法避免，部分并發(fā)癥通過保守處理、內(nèi)鏡治療能良好恢復(fù)。既往對(duì)于保守治療及內(nèi)鏡無法處理的結(jié)直腸手術(shù)并發(fā)癥，往往行剖腹探查，該術(shù)式創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，不利于患者的進(jìn)一步康復(fù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟和不斷發(fā)展，臨床醫(yī)師開始嘗試將腹腔鏡手術(shù)技術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的治療，但對(duì)于其適應(yīng)證及操作難點(diǎn)等問題仍需進(jìn)一步的探討。本文將腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸手術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥、腸管相關(guān)并發(fā)癥及切口相關(guān)并發(fā)癥治療中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行述評(píng)，以供臨床參考。

1 吻合口相關(guān)并發(fā)癥的治療

吻合口相關(guān)并發(fā)癥主要包括吻合口出血、吻合口漏（瘺）、吻合口狹窄等。

1.1 吻合口出血的治療

吻合口出血是指各種原因?qū)е碌奈呛峡谖恢贸鲅?。根?jù)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后吻合口出血發(fā)生率在0.5%～9.6%之間[3]。吻合口出血的癥狀主要表現(xiàn)為術(shù)后便血，原因主要包括手術(shù)相關(guān)的吻合口出血和術(shù)后其他并發(fā)癥引起的出血。手術(shù)相關(guān)的原因主要是吻合器操作不當(dāng)，吻合釘高度與吻合口組織厚度不符合，裸化腸管不充分，吻合器切割腸系膜，腸道游離不充分，吻合口張力大[4]。術(shù)后吻合口出血一般具有自限性，只有1%的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的出血。發(fā)生吻合口出血時(shí)一般可以利用油砂布等局部填塞、內(nèi)鏡治療、血管栓塞[5]等治療。但當(dāng)出現(xiàn)吻合口出血合并吻合口漏，往往需要手術(shù)治療，下文進(jìn)行詳細(xì)討論。

1.2 吻合口漏的治療

根據(jù)國(guó)際直腸癌研究組（International Study Group of Rectal Cancer，ISREC）對(duì)直腸手術(shù)吻合口漏的定義，吻合口漏為在結(jié)腸—直腸或結(jié)腸—肛管吻合部位的腸壁完整性的中斷、缺損，使得腔內(nèi)外間室連通[6]。結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率在2.4%～15.9%，是結(jié)直腸癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，不僅顯著延長(zhǎng)患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間，還會(huì)影響患者的腫瘤學(xué)預(yù)后。目前吻合口漏的分級(jí)方法多采用國(guó)際直腸癌研究組的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)為亞臨床吻合口漏，也稱作影像學(xué)吻合口漏，無臨床癥狀；B級(jí)表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱，膿性或糞渣樣引流物自肛門、引流管或陰道流出（直腸陰道瘺），白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白升高；C級(jí)表現(xiàn)為腹膜炎、膿毒癥，及其他B級(jí)吻合口漏的臨床表現(xiàn)。吻合口漏的危險(xiǎn)因素很多，包括吸煙、飲酒、非甾體抗炎藥的使用等等。術(shù)后吻合口出血是發(fā)生吻合口漏的危險(xiǎn)因素之一，但是臨床上往往并不能很好區(qū)分，吻合口漏和出血往往是伴隨著出現(xiàn)的。A級(jí)漏在保持通暢引流的前提下加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和抗感染治療。部分B級(jí)漏的患者，可以行內(nèi)鏡下治療。Chen等[7]和Numata等[8]在對(duì)吻合口漏處理的研究中提出，二次腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合腸腔內(nèi)修復(fù)可應(yīng)用于治療B級(jí)和C級(jí)漏。二次腹腔鏡通常在原來的Trocar孔進(jìn)行操作，通常先在臍部建立氣腹和置入腹腔鏡頭，其他的操作孔置入5 mm腹腔鏡器械。但需要注意的是在二次手術(shù)時(shí)，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)粘連的情況，Trocar必須在高清鏡頭的視野下置入（圖1）。手術(shù)過程中首先行腹腔鏡探查和評(píng)估，通常吻合口漏的患者會(huì)出現(xiàn)盆腔粘連伴膿液、糞便聚集，排除其他醫(yī)源性損傷后，用負(fù)壓沖洗器進(jìn)行鈍性粘連松解，偶爾進(jìn)行銳性剝離。但腹腔鏡下通常很難確定漏的準(zhǔn)確位置，可以選擇行腹腔鏡下回腸造口。但仍需要更多更高級(jí)別的臨床研究去驗(yàn)證這一觀點(diǎn)。

圖1 吻合口漏患者二次手術(shù)時(shí)腹腔鏡下可見腹腔粘連

1.3 吻合口狹窄的治療

吻合口狹窄是結(jié)直腸手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其術(shù)后發(fā)生率波動(dòng)在3%～30%[9]。根據(jù)其成因和癥狀的不同，可以分為膜狀狹窄、唇狀狹窄和管狀狹窄，大部分的吻合口狹窄屬于膜狀狹窄。目前對(duì)于吻合口狹窄的治療尚沒有統(tǒng)一的意見。根據(jù)吻合口狹窄的程度不同、分型不同，采取的治療方式不同。低位的吻合口狹窄可以用手?jǐn)U張治療。根據(jù)Akarsu等[10]的研究，內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張可以作為吻合口狹窄的一線治療，成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，但是需要注意的是，進(jìn)行內(nèi)鏡操作時(shí)，需要明確該狹窄是良性狹窄還是吻合口復(fù)發(fā)。當(dāng)狹窄長(zhǎng)度＞1 cm且狹窄直徑＜5 mm，擴(kuò)張后穿孔的概率會(huì)大大增加。通常需要1～3次的擴(kuò)張往往才達(dá)到效果。Acar等[11]研究提示，當(dāng)吻合口漏合并吻合口狹窄，球囊擴(kuò)張沒有效果，可以采用內(nèi)鏡下電切除。既往有研究提出，吻合口狹窄可以采用支架植入術(shù)，支架的類型多種多樣，有金屬支架、生物降解支架等等。支架植入治療總體成功率在45%～80%，但容易出現(xiàn)支架易位。部分學(xué)者提出通過TEM手術(shù)處理吻合口狹窄，成功率在62.5%～92.9%[12]。少數(shù)患者反復(fù)吻合口狹窄，特別是管狀狹窄患者，可行腹腔鏡二次手術(shù)，Trocar置入后，對(duì)腹盆腔粘連主要使用超聲刀銳性分離。切除的部分僅限于狹窄腸段，但需要充分游離近端腸管，必要時(shí)可松解結(jié)腸脾曲、肝曲，保證新吻合口無張力。注意避免腸系膜組織過度裸化，恰當(dāng)保留吻合腸段的血管以保證吻合口血供。

2 腸管相關(guān)并發(fā)癥的治療

結(jié)直腸術(shù)后腸管相關(guān)并發(fā)癥主要是腸梗阻。下面主要介紹兩個(gè)常見類型：內(nèi)疝性梗阻和粘連性梗阻。

2.1 內(nèi)疝性梗阻的治療

內(nèi)疝性梗阻主要指的是腹部器官經(jīng)過腹腔內(nèi)一個(gè)正?；虍惓５目椎阑蜷g隙脫位到另一個(gè)異常的腔隙，產(chǎn)生腸梗阻的癥狀。術(shù)后內(nèi)疝性梗阻主要為手術(shù)因素建立孔道、間隙，如BillrothⅡ式或胃空腸吻合術(shù)吻合口后孔隙的存在，橫結(jié)腸癌或左半結(jié)腸癌術(shù)后腸系膜孔隙未完全關(guān)閉，造口的腸管和腹壁之間形成的空隙，直腸癌Miles手術(shù)盆底筋膜縫合不當(dāng)或術(shù)后裂開導(dǎo)致。內(nèi)疝容易發(fā)生絞窄性梗阻，若不能及時(shí)診斷和處理，通常會(huì)造成非常嚴(yán)重的后果，而且其早期臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷較難。腹部平片和CT檢查對(duì)密切關(guān)注患者病情的進(jìn)展有重要意義。有研究[13-14]證實(shí)了腹腔鏡在處理內(nèi)疝性梗阻中的重要作用，找到內(nèi)疝后先設(shè)法將嵌頓的腸袢復(fù)位，然后縫閉疝環(huán)口，縫閉疝環(huán)口時(shí)注意勿傷及重要的血管。若疝入的腸管發(fā)生壞死則須予以切除。

2.2 粘連性腸梗阻的治療

粘連性腸梗阻是各種原因引起的腸粘連而導(dǎo)致腸內(nèi)容物在腸道中不能順利通過，出現(xiàn)一系列的梗阻現(xiàn)象，是結(jié)直腸癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，約占術(shù)后小腸梗阻的60%，同時(shí)是常見的外科急診手術(shù)之一。粘連性腸梗阻是排除性診斷，通常需要影像學(xué)排除其他診斷，如：腹外疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腸道異物堵塞、腹部腫瘤以及腸道本身病變狹窄等等。我們需要明確二次腹腔鏡處理的適應(yīng)證及禁忌證，明確是否有絞窄性腸梗阻、腸缺血和腹膜炎，若沒有前述表現(xiàn)者可先行保守治療，如禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持等。大部分的粘連性腸梗阻患者通過保守治療可以緩解。當(dāng)保守治療超過72 h，腹痛加重、CRP＞75 mg/L、腹腔積液＞500 mL，應(yīng)行外科治療，若主刀醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富，患者腹部手術(shù)次數(shù)≤2次和預(yù)期只有單一粘連帶時(shí)，可以考慮使用腹腔鏡進(jìn)行探查，否則行剖腹探查[14]。術(shù)后使用防粘連試劑可一定程度降低再粘連的風(fēng)險(xiǎn)。

3 切口相關(guān)并發(fā)癥的治療

切口相關(guān)并發(fā)癥主要有穿刺孔疝和切口疝。穿刺孔疝是腹腔鏡手術(shù)較少見的并發(fā)癥之一，其臨床表現(xiàn)取決于疝內(nèi)容物及是否發(fā)生嵌頓。引起穿刺孔疝發(fā)生的因素有很多，其中較常見的有Trocar穿刺部位薄弱、術(shù)后未關(guān)閉筋膜缺損、患者腹壁力量薄弱、腹壓增加等。關(guān)閉穿刺孔筋膜可以減少穿刺孔疝的發(fā)生率，對(duì)于10 mm以上的穿刺口應(yīng)該縫合筋膜和腹膜，但由于穿刺孔較小，視野受限制，逐層縫合相對(duì)困難。術(shù)后穿刺孔感染是引起穿刺孔疝的危險(xiǎn)因素之一。穿刺孔疝容易發(fā)生嵌頓或絞窄，應(yīng)盡快治療，手術(shù)是唯一有效的治療方式。較小的疝可以通過局部組織縫合，較大的采用補(bǔ)片修補(bǔ)。利用腹腔鏡進(jìn)行無張力修補(bǔ)術(shù)，可以放大視野，在空間受限情況下，可以減少創(chuàng)傷，縮短患者康復(fù)時(shí)間。

切口疝由手術(shù)切口深處的筋膜層裂開或未愈合所致，結(jié)直腸術(shù)后的切口疝發(fā)生率在不同的研究中不同，可波動(dòng)在0%～48%之間[15]。年齡大、切口感染、切口裂開或者腹壓持續(xù)增高的患者容易發(fā)生切口疝。根據(jù)疝環(huán)大小，腹壁切口疝一般可分3型：①巨型直徑＞10 cm；②中型直徑5～10 cm；③小型直徑＜5 cm。根據(jù)專家共識(shí)的建議，當(dāng)切口疝＞2 cm時(shí)，建議使用補(bǔ)片修補(bǔ)。當(dāng)前應(yīng)用補(bǔ)片修復(fù)主要有三種方法，即Onlay方法（肌筋膜前修補(bǔ)方法）、Sublay方法（肌后修補(bǔ)方法）、IPOM方法（intraperitoneal onlay mesh，腹內(nèi)修補(bǔ)方法）。Onlay方法修補(bǔ)的復(fù)發(fā)率明顯高于后兩種方法，約為11.1%～23%。Sublay法是將補(bǔ)片置于腹肌后，加固已縫合關(guān)閉的筋膜。補(bǔ)片緊貼腹肌，便于腹肌長(zhǎng)入與其融合，形成堅(jiān)固的補(bǔ)片—瘢痕復(fù)合體。有些學(xué)者認(rèn)為Sublay法是修補(bǔ)腹部切口疝最理想的方法，特別是腹正中切口疝[16]。K?ckerling等[17]對(duì)比了Sublay法和IPOM法進(jìn)行大于4 cm的切口疝的修補(bǔ)，結(jié)果顯示Sublay法患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛的比例較低，術(shù)后并發(fā)癥較少。IPOM方法將補(bǔ)片于腹腔內(nèi)貼于腹壁，當(dāng)腹壓增加時(shí)，補(bǔ)片與腹壁貼得更加緊密，因此它具有良好的加固腹壁的效果。但是因?yàn)檠a(bǔ)片在腹腔內(nèi)，有可能出現(xiàn)補(bǔ)片與腹腔內(nèi)容物粘連、腸穿孔等并發(fā)癥。腹腔鏡IPOM法，需要三個(gè)Trocar孔（一個(gè)12 mm，兩個(gè)5 mm），腹壓維持在12～15 mmHg，盡可能地解除粘連和切除疝囊。當(dāng)直徑＞2 cm時(shí)，可以使用筋膜縫合線對(duì)裂孔間斷縫合加固。腹腔鏡無張力疝修補(bǔ)術(shù)已在國(guó)內(nèi)部分三甲醫(yī)院開展，但存在一定的手術(shù)難度，需要后續(xù)的研究和探索。

4 造口旁疝的治療

回腸造口或結(jié)腸造口在腸癌手術(shù)中非常常見，腸造口的一個(gè)常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥為造口旁疝。一般認(rèn)為，造口旁疝即為造口處或緊鄰造口處的切口疝。歐洲疝學(xué)會(huì)根據(jù)疝口大?。ㄐ　? cm，大＞5 cm）和是否伴隨切口疝，將造口旁疝分為四類，Ⅰ類為小疝+無伴隨切口疝；Ⅱ類小疝+伴隨切口疝；Ⅲ類大疝+無伴隨切口疝；Ⅳ類大疝+伴隨切口疝[18]。Keyhole法和Sugarbaker法是兩個(gè)主流修復(fù)技術(shù)[19-20]。Keyhole法即將補(bǔ)片中間帶孔，中間孔穿過造口腸段，從而將造口“鎖”在補(bǔ)片上。Sugarbaker法則是補(bǔ)片直接覆蓋腸袢，將腸袢固定在腹壁的前外側(cè)，使腸袢經(jīng)過補(bǔ)片至少5 cm后進(jìn)入腹腔。這兩個(gè)技術(shù)均可用于開放和腹腔鏡手術(shù)。Berger等[21]介紹了“腹腔鏡三明治技術(shù)”，融合了以上兩種技術(shù)，即利用了兩塊補(bǔ)片，先用Keyhole法固定造口，再用Sugarbaker法覆蓋Keyhole法補(bǔ)片。在造口對(duì)側(cè)對(duì)應(yīng)的位置置入12 mm Trocar（如造口在右側(cè)，則在左側(cè)腹壁對(duì)應(yīng)位置；如造口在左側(cè)，則在右側(cè)腹壁對(duì)應(yīng)位置），一個(gè)5 mm Trocar置入于與鏡頭同側(cè)的鎖骨中線和髂前上棘連線交點(diǎn)，另一個(gè)5 mm Trocar置于同側(cè)的肋骨下緣連線與正中旁線的交點(diǎn)（圖2）。銳性分離粘連后將腹壓降至8 mmHg，測(cè)量孔徑大小，選擇合適的網(wǎng)狀補(bǔ)片，根據(jù)造口的腸管大小剪裁后圍繞貼于腹壁上。將腹壓調(diào)節(jié)為12 mmHg，然后將另一塊完整的補(bǔ)片覆蓋腸袢后固定，形成補(bǔ)片—腸袢—補(bǔ)片的三明治技術(shù)。

圖2 造口旁疝修補(bǔ)的Trocar置入位置（圖片引用自參考文獻(xiàn)[21]）

腹腔鏡治療與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比能明顯縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)其早日恢復(fù)。但對(duì)于腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后的患者，術(shù)后并發(fā)癥并不能完全避免。對(duì)于利用腹腔鏡行首次手術(shù)的患者，在保證腫瘤學(xué)結(jié)局的情況下，使用局部處理、內(nèi)鏡或腹腔鏡等方式處理術(shù)后并發(fā)癥，能有效減輕患者的機(jī)體損傷，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。但目前尚未形成統(tǒng)一的共識(shí)或指南，需要更多的更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)去驗(yàn)證，仍需要各位同道更多的探索。