山西省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 山西太原 030013

我國(guó)直腸癌以低位直腸癌為主[1]，既往低位直腸癌的治療多采用經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominoperineal resection，APR），但該術(shù)式完全切除患者肛門并在腹部行永久性腸造口，對(duì)患者術(shù)后身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響。也有部分低位直腸癌患者采用保肛術(shù)式，如低位直腸前切除術(shù)、括約肌間切除術(shù)或Parks手術(shù)等，但該類手術(shù)發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)較高，患者術(shù)后控便功能較差，同時(shí)也可能為了保肛而導(dǎo)致手術(shù)切除范圍不足，增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展以及臨床醫(yī)師對(duì)盆底解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加深，低位直腸癌保肛術(shù)式的發(fā)展也逐漸成熟。改良Bacon術(shù)式是一種適用于低位直腸癌的保肛手術(shù)，該術(shù)式既能保證足夠的腫瘤切除范圍，又能有效降低術(shù)后盆腔感染發(fā)生率，同時(shí)無(wú)發(fā)生術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)階段腹腔鏡手術(shù)技術(shù)以及微創(chuàng)理念快速發(fā)展，改良Bacon術(shù)式也隨之進(jìn)一步完善。本文將對(duì)改良Bacon手術(shù)的發(fā)展過(guò)程、手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理進(jìn)行述評(píng)，以期為該術(shù)式在臨床的推廣應(yīng)用提供參考。

1 改良Bacon術(shù)的發(fā)展

Bacon手術(shù)最初由Harry Ellicott Bacon在1945年提出[2]，該術(shù)式是經(jīng)腹游離直腸和乙狀結(jié)腸后將直腸腫瘤切除，剝?nèi)ジ毓莛つぃ缓髮⒂坞x的結(jié)腸經(jīng)肛門拖出，使結(jié)腸漿膜面與肛管肌鞘自然愈合后，二期切除肛門外結(jié)腸形成人造肛門。雖然這種手術(shù)方式能徹底切除直腸腫瘤，但在切除全部直腸的基礎(chǔ)上也損傷了肛門直腸環(huán)，患者術(shù)后控便功能不佳，因此當(dāng)時(shí)在臨床中少有開展。20世紀(jì)50年代，Bacon術(shù)式逐漸在我國(guó)應(yīng)用于低位直腸癌的保肛治療，我國(guó)肛腸外科先驅(qū)周錫庚教授在1954年至1991年之間，先后對(duì)Bacon手術(shù)進(jìn)行了4次改進(jìn)[3]，最終形成了既保留齒狀線和肛門直腸環(huán)完整性，又保留肛門感覺(jué)器官的術(shù)式，大大改善了患者術(shù)后的控便功能。此后，Bacon術(shù)式又經(jīng)國(guó)內(nèi)專家不斷完善而逐漸成熟。隨著腹腔鏡技術(shù)和微創(chuàng)治療理念的快速發(fā)展，改良Bacon術(shù)由原來(lái)的開放手術(shù)逐漸演變?yōu)榻?jīng)肛門拖出標(biāo)本的腹腔鏡手術(shù)，并成為NOSES（natural orifice specimen extraction surgery）術(shù)式中的一種，稱為NOSES-I式E法[4]。此術(shù)式使盆腔深部接近肛門口的組織解剖層面暴露更加充分，更利于術(shù)中對(duì)盆腔神經(jīng)的保護(hù)和降低術(shù)后盆腔感染發(fā)生率。該術(shù)式既滿足了低位直腸癌患者的保肛需求，又可避免腹部輔助切口和預(yù)防性造口，更有利于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

2 改良Bacon手術(shù)操作難點(diǎn)及技巧

腹腔鏡改良Bacon術(shù)式的操作難點(diǎn)在于盆腔最低處會(huì)師平面的暴露、經(jīng)肛門與盆腔游離平面會(huì)師以及無(wú)菌無(wú)瘤操作。作者根據(jù)所在團(tuán)隊(duì)的手術(shù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)上述手術(shù)難點(diǎn)總結(jié)了幾點(diǎn)操作技巧。

2.1 盆腔最低處會(huì)師平面的暴露

（1）術(shù)中可使用食管帶并將其對(duì)折，于骶岬稍靠下方水平套住直腸，在貼近腸壁處鎖死。（2）游離直腸后間隙時(shí)，助手左手使用鴨嘴鉗夾持食管帶，向腹壁牽引提起，右手持鴨嘴鉗呈八字打開，同方向推扶直腸系膜，直至離斷直腸尾骨韌帶，見圖1。（3）暴露右側(cè)盆神經(jīng)和側(cè)韌帶時(shí)，助手右手用鴨嘴鉗夾持食管帶，向頭外側(cè)9點(diǎn)牽引，術(shù)者左手持鴨嘴鉗將右側(cè)盆神經(jīng)向外側(cè)展開，反向牽引，清晰顯露側(cè)韌帶，沿直腸系膜圓潤(rùn)輪廓的光滑面進(jìn)行銳性分離，見圖2。此舉可省去反復(fù)抓放直腸系膜的動(dòng)作，避免破壞直腸系膜完整性，助手保持穩(wěn)定牽引將有助于術(shù)者快速完成右側(cè)游離，直至右側(cè)直腸系膜終點(diǎn)，打開肛提肌附著點(diǎn)，見圖3。左側(cè)暴露思路同右側(cè)，兩側(cè)應(yīng)游離至打開肛提肌附著點(diǎn)。（4）游離直腸至盆底內(nèi)外括約肌間達(dá)外科肛管上緣，等待與肛門側(cè)操作會(huì)師，見圖4。

圖1 離斷直腸尾骨韌帶

圖2 離斷右側(cè)側(cè)韌帶

圖3 游離直腸右側(cè)壁至最低點(diǎn)

圖4 游離直腸至內(nèi)外括約肌間

2.2 經(jīng)肛門與盆腔游離平面會(huì)師

使用雙股0號(hào)線，放射狀外翻肛管縫合固定，暴露齒狀線，一般4針即可，見圖5。

2.3 無(wú)菌無(wú)瘤操作

（1）當(dāng)腫瘤較小時(shí)，可在距離腫瘤下緣1 cm處荷包縫合肛門，避免在用電刀環(huán)周切開肛管皮膚后向上剝離肛管黏膜與盆腔會(huì)師的操作過(guò)程中腸液污染創(chuàng)面和脫落的腫瘤細(xì)胞種植到創(chuàng)面。（2）當(dāng)腫瘤較大時(shí)，可敞開腸管直視下切除腫瘤。如腫瘤呈半環(huán)形，主刀術(shù)者用電刀剔剝離膜的同時(shí)助手使用吸引器吸引腸液，并在操作前近端塞一塊碘伏紗布配合吸引器吸引，將有利于無(wú)菌無(wú)瘤操作。見圖6。

圖5 將肛門充分外展

圖6 碘伏紗布配合吸引器吸引

3 改良Bacon術(shù)式常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理

3.1 改良Bacon術(shù)式的常見并發(fā)癥

腹腔鏡改良Bacon術(shù)式雖然降低了術(shù)后盆腔感染的概率、避免了低位直腸癌保肛手術(shù)術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)，但仍有一些并發(fā)癥。常見并發(fā)癥包括肛門拖出結(jié)腸發(fā)生回縮或壞死、術(shù)后肛門控便功能不佳、肛門外結(jié)腸黏膜外翻、結(jié)腸肛管愈合處環(huán)形狹窄、盆腔血腫或膿腫形成、腫瘤局部復(fù)發(fā)以及直腸陰道瘺。為了盡可能地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可以從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個(gè)維度進(jìn)行干預(yù)。

3.2 術(shù)前預(yù)防措施

術(shù)前預(yù)防主要體現(xiàn)在對(duì)手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證的把握。適應(yīng)證包括：（1）有肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而直腸局部腫瘤尚能切除，全身情況尚可患者的姑息切除手術(shù)；（2）直腸良性病變，如直腸下段廣基底大腺瘤，病變下界接近齒狀線，經(jīng)肛門局部不易切除；（3）低位直腸癌腫瘤下界距齒狀線2～5 cm，盆腔MRI分期為T2～3N0，難以使用吻合器或其他器械進(jìn)行吻合；（4）伴有吻合口漏高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，如高齡或伴有糖尿病、慢性阻塞性肺病、低蛋白血癥等。禁忌證包括：（1）腫瘤太大，無(wú)法從肛門拉出；（2）乙狀結(jié)腸和腸系膜的長(zhǎng)度不能滿足經(jīng)肛門拉出的要求；（3）直腸系膜太厚，無(wú)法通過(guò)肛門拉出；（4）過(guò)于肥胖（BMI＞30 kg/m2）的患者；（5）伴有直腸陰道瘺等疾病，直腸、肛管局部炎癥嚴(yán)重的患者；（6）術(shù)前肛門指診存在肛門狹窄、括約肌張力大或肛門松弛、排糞控制能力欠佳的患者[5-7]。

3.3 術(shù)中及術(shù)后處理措施

術(shù)中主要措施包括：（1）術(shù)中觀察乙狀結(jié)腸及其系膜長(zhǎng)度，以及中段直腸系膜肥厚程度，從而判斷是否可拖出肛門外，并保證拖出結(jié)腸無(wú)張力。（2）術(shù)中充分?jǐn)U肛至5～6指寬，并維持?jǐn)U張4～5 min，避免拖出的結(jié)腸被收縮的肛門直腸環(huán)卡壓出現(xiàn)缺血壞死；除拖出肛門腸段長(zhǎng)度外，盆腔內(nèi)腸段應(yīng)再預(yù)留5 cm，以備拖出腸段發(fā)生壞死時(shí)可再拖出，必要時(shí)可游離結(jié)腸脾曲[8]。若壞死腸段范圍已達(dá)盆腔內(nèi)，引起盆腔感染及盆腔內(nèi)膿腫，應(yīng)立即行橫結(jié)腸造口術(shù)，待局部情況好轉(zhuǎn)后再對(duì)回縮的結(jié)腸作進(jìn)一步處理。在處理腸系膜下動(dòng)靜脈時(shí)，勿將左結(jié)腸動(dòng)脈的升支和降支所形成的邊緣動(dòng)脈結(jié)扎，保留Drummond動(dòng)脈，確保拖出的結(jié)腸段邊緣能捫及搏動(dòng)。（3）肛門外結(jié)腸黏膜外翻的預(yù)防。出現(xiàn)該現(xiàn)象多由于肛管齒狀線以下的皮膚切除過(guò)多，或者肛門外拉出的結(jié)腸切除不足或切除太遲引起。手術(shù)時(shí)需注意以上細(xì)節(jié)，多可避免此并發(fā)癥的發(fā)生。（4）盆腔血腫、膿腫的預(yù)防。二者多發(fā)生于骶前間隙，由于拖出的結(jié)腸需要通過(guò)一段經(jīng)過(guò)手術(shù)剝離的肛管，或手術(shù)操作不當(dāng)、止血不夠徹底，拖出結(jié)腸與肛管之間易出現(xiàn)積液而導(dǎo)致血腫或者感染，術(shù)前腸道準(zhǔn)備以及術(shù)后保持引流通暢是預(yù)防此并發(fā)癥的關(guān)鍵。其次，預(yù)先行肛管荷包縫合，也能減少盆腔感染和膿腫的形成。

術(shù)后主要措施包括：（1）改善患者術(shù)后肛門控便功能。一期手術(shù)后肛門處的護(hù)理也是術(shù)后肛門功能恢復(fù)的重點(diǎn)，每日需更換肛門處敷料，同時(shí)觀察拖出結(jié)腸血運(yùn)，以防止發(fā)生壞死并注意其是否有回縮。一般在一期術(shù)后2～4周行二期拖出腸段修整手術(shù)，肛門二次成形后，患者即感排糞控制差，排氣時(shí)常伴有少量稀便同時(shí)排出，引起肛周皮膚濕疹樣改變；患者有排糞不盡感，每次排糞耗時(shí)長(zhǎng)，癥狀持續(xù)至術(shù)后一年左右好轉(zhuǎn)。因此，術(shù)后所有患者均需在門診指導(dǎo)下行盆底功能訓(xùn)練，囑患者每日做多次肛管括約肌收縮鍛煉，最少持續(xù)三個(gè)月，以加強(qiáng)括約肌的控制能力；囑患者進(jìn)行排糞反射的訓(xùn)練及養(yǎng)成定時(shí)排糞的習(xí)慣；如排糞次數(shù)過(guò)多、糞便過(guò)稀，除注意飲食外，還需給予抑制腸蠕動(dòng)及改善稀便的藥物。（2）結(jié)腸肛管愈合處環(huán)形狹窄的處理。拖出性術(shù)式的特征是保留的肛管和拖出的結(jié)腸間需行二次手術(shù)重建腸管的連續(xù)性，這必然會(huì)導(dǎo)致過(guò)多的瘢痕形成，因而易導(dǎo)致術(shù)后肛門狹窄。此外，手術(shù)后肛管括約肌和肛提肌經(jīng)常收縮，吻合處的環(huán)狀瘢痕也很容易攣縮而導(dǎo)致狹窄，當(dāng)糞便經(jīng)常不成形或拖出的結(jié)腸曾有回縮時(shí)則更易發(fā)生。為了預(yù)防這種情況的發(fā)生，在二期術(shù)后7～10天，待結(jié)腸與肛管牢固愈合后，醫(yī)師需指導(dǎo)家屬定期為患者擴(kuò)肛。開始時(shí)每天一次，3周后根據(jù)狹窄的具體情況，每1～3天1次，持續(xù)約一年。（3）局部復(fù)發(fā)的處理。關(guān)鍵點(diǎn)在于自肛門將游離腸段向下拖出時(shí)，操作輕柔，切勿暴力拖出，避免損傷拖出乙狀結(jié)腸段的血管弓，保證拖出腸段血運(yùn)，同時(shí)避免損傷瘤體導(dǎo)致局部種植轉(zhuǎn)移。此外，在進(jìn)行會(huì)陰部操作時(shí)，在腫瘤下方1 cm處荷包縫合肛管，既可保證下切緣的距離，又可降低腫瘤細(xì)胞脫落種植及腸內(nèi)容物污染的風(fēng)險(xiǎn)從而降低局部復(fù)發(fā)及盆腔感染率。（4）直腸陰道瘺的處理。該并發(fā)癥較少見，可能的原因是游離直腸前壁時(shí)損傷了陰道后壁，切除了多余的結(jié)腸后，結(jié)腸回縮后暴露了陰道后壁的缺損或穿孔。由于發(fā)生直腸陰道瘺后局部有糞便污染，一般無(wú)法自愈，大部分需要手術(shù)干預(yù)。

4 改良Bacon手術(shù)療效及功能評(píng)價(jià)

雖然改良Bacon術(shù)式術(shù)后結(jié)腸回縮及壞死發(fā)生率較高，且二期手術(shù)后肛門狹窄或肛門功能不佳較多見[9]，但筆者認(rèn)為，只要術(shù)前嚴(yán)格按照適應(yīng)證篩選合適的患者，術(shù)中嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致地進(jìn)行手術(shù)操作，就能很大程度上避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因?yàn)楦牧糂acon手術(shù)切除了直腸、肛管以及全部的內(nèi)括約肌，所以廣大醫(yī)師普遍認(rèn)為患者在術(shù)后都會(huì)存在肛門控制力較差、肛門功能不全的問(wèn)題，也會(huì)有一定程度的肛門狹窄。但已有的一些研究結(jié)果顯示，改良Bacon術(shù)后患者亦可獲得較好的肛門功能和遠(yuǎn)期療效。劉李等[10]對(duì)63例行改良Bacon手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后肛門功能與遠(yuǎn)期療效觀察，結(jié)果顯示行改良Bacon術(shù)的患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)肛門功能與行腹腔鏡下雙吻合器手術(shù)患者肛門功能接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者術(shù)后肛門功能恢復(fù)良好且遠(yuǎn)期療效滿意。近幾年來(lái)，筆者所在團(tuán)隊(duì)開展了大量改良Bacon手術(shù)，并與其它低位直腸癌保肛術(shù)式進(jìn)行了對(duì)比研究[11]，結(jié)果表明該術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量均與其它低位直腸癌保肛術(shù)式近似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月患者有不同程度的排糞感覺(jué)缺失及控便功能障礙，但在6個(gè)月后大多數(shù)患者肛門排糞及控便功能逐漸恢復(fù)正常；少數(shù)術(shù)后肛門控便功能不佳的患者經(jīng)過(guò)術(shù)后定期擴(kuò)肛、行盆底功能針對(duì)性訓(xùn)練后，也都獲得了良好的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，雖然改良Bacon手術(shù)目前多作為低位直腸癌無(wú)法采用吻合器吻合或其他器械進(jìn)行吻合失敗的保肛手術(shù)備選方案[12]，但由于其保留了完整的肛門結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)期肛門功能可較好地恢復(fù)，且該術(shù)式還有不存在吻合口漏的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)在臨床的應(yīng)用逐漸增多。在現(xiàn)代外科治療理念和技術(shù)快速發(fā)展的背景下，相信改良Bacon手術(shù)會(huì)有更加廣泛的應(yīng)用前景，為更多有保肛需求的低位直腸癌患者帶來(lái)希望。