林進(jìn)龍

(北京大學(xué) 人口研究所，北京 100871)

一、引 言

習(xí)近平總書記指出，人類健康是社會(huì)文明進(jìn)步的基礎(chǔ)，強(qiáng)大的公共衛(wèi)生體系是切實(shí)維護(hù)人民健康的有力保障。當(dāng)前，新冠疫情迫切要求公共衛(wèi)生體系變革和管理能力提升，要求學(xué)界積極總結(jié)公共衛(wèi)生體系研究不足，為推進(jìn)國(guó)家公共衛(wèi)生體系改革和健康中國(guó)建設(shè)實(shí)踐提供鏡鑒。

近年來(lái)，一些學(xué)者基于不同歷史方位，對(duì)中國(guó)公共衛(wèi)生體系建設(shè)進(jìn)展及其暴露不足進(jìn)行了專門梳理和展望。2003年非典型肺炎(SARS,后文簡(jiǎn)稱SARS)危機(jī)爆發(fā)后，李立明等[1]綜述了我國(guó)公共衛(wèi)生管理現(xiàn)狀和問(wèn)題，就人力資源、績(jī)效管理和疾病預(yù)防方面提出政策建議；新醫(yī)改推出次年，趙紅等[2]對(duì)公共衛(wèi)生均等化研究進(jìn)行了述評(píng)，從法制建設(shè)、資源配置和指標(biāo)體系構(gòu)建角度提出有益思考；2019年,吳俊等[3]從“赤腳醫(yī)生”制度、防疫防病體系以及公共衛(wèi)生教育方面回顧了新中國(guó)公共衛(wèi)生70年輝煌實(shí)踐歷程；鄧峰等[4]則圍繞疾病防控、人員配置以及經(jīng)費(fèi)保障角度對(duì)中國(guó)疾控體系發(fā)展不足之處進(jìn)行若干研判。

這些綜述從制度安排、健康政策、衛(wèi)生績(jī)效和學(xué)科建設(shè)等不同視角展開(kāi)定性述評(píng)，為中國(guó)公共衛(wèi)生體系相關(guān)研究提供了重要參考和有益啟迪。不過(guò)，現(xiàn)有綜述較少納入人文社科、自然科學(xué)與工程科技領(lǐng)域?qū)残l(wèi)生體系建設(shè)的思考和研究成果。此外，新冠疫情暴發(fā)對(duì)國(guó)家公共衛(wèi)生體系建設(shè)形成巨大沖擊。站在這一新的歷史坐標(biāo)，要求學(xué)界重新梳理和審視中國(guó)公共衛(wèi)生體系研究進(jìn)展，以期客觀完整地反映中國(guó)公共衛(wèi)生體系研究全貌，增強(qiáng)后新冠疫情時(shí)代相關(guān)研究的預(yù)見(jiàn)性和能動(dòng)性。

本文利用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法，綜合定量分析和定性分析，系統(tǒng)闡釋我國(guó)公共衛(wèi)生體系研究進(jìn)展。由于：(1)尚無(wú)聚焦21世紀(jì)公共衛(wèi)生體系研究進(jìn)展的專門報(bào)道；(2)20世紀(jì)我國(guó)公共衛(wèi)生體系研究進(jìn)展遲緩，文獻(xiàn)只有零星幾篇；(3)2003年SARS危機(jī)和2020年新冠疫情是學(xué)術(shù)重點(diǎn)關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，納入兩個(gè)時(shí)點(diǎn)事件并進(jìn)行專門分析有益回應(yīng)學(xué)界期待。因此，有必要對(duì)21世紀(jì)初(2001-2020年) 中國(guó)公共衛(wèi)生體系研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為深入研究中國(guó)公共衛(wèi)生體系提供基礎(chǔ)性的知識(shí)工具和路徑指引。

二、研究設(shè)計(jì)

1. 數(shù)據(jù)來(lái)源

本文通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)檢索建立數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索方法分為兩步：其一，機(jī)器篩檢使用知網(wǎng)高級(jí)檢索功能，以“公共衛(wèi)生體系”為檢索主題詞，以2001-2020年為檢索年限，以“中文社會(huì)科學(xué)引文索引(CSSCI)數(shù)據(jù)庫(kù)”和“中文核心期刊數(shù)據(jù)庫(kù)”為檢索來(lái)源，檢索得到期刊文獻(xiàn)609篇(操作時(shí)間為2020年4月30日)；其二，人工篩檢剔除會(huì)議報(bào)告、稿約啟示、采訪報(bào)道、無(wú)關(guān)主題等不符合本研究要求的文獻(xiàn)144篇，最終得到有效文獻(xiàn)465篇。

2. 研究方法

本文采用文獻(xiàn)計(jì)量方法以及Excel、ArcGIS和CiteSpace軟件，對(duì)樣本文獻(xiàn)進(jìn)行定量分析和知識(shí)圖譜繪制。定量分析包括對(duì)研究文獻(xiàn)的年際變化、學(xué)科分布、合作情況、來(lái)源期刊、研究機(jī)構(gòu)和空間分布作統(tǒng)計(jì)圖表分析；知識(shí)圖譜呈現(xiàn)關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜。文獻(xiàn)計(jì)量基礎(chǔ)上，進(jìn)行綜合分析和定性分析，結(jié)合文獻(xiàn)梳理對(duì)計(jì)量結(jié)果進(jìn)行邏輯分析和推斷(圖1)。

圖1 研究設(shè)計(jì)

三、研究發(fā)現(xiàn)

1. 文獻(xiàn)量變化趨勢(shì)

根據(jù)中國(guó)公共衛(wèi)生體系研究文獻(xiàn)量年際變化趨勢(shì)(圖2)，可以大致將21世紀(jì)初中國(guó)公共衛(wèi)生體系研究歷程分為四個(gè)階段：(1)2001-2002年是研究遇冷沉寂階段，年均發(fā)文2篇，占比僅有0.43%，表明公共衛(wèi)生體系問(wèn)題一開(kāi)始并沒(méi)有得到重視。(2)2003年，SARS疫情暴發(fā)疊加長(zhǎng)期客觀存在的群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題，促使國(guó)家反思市場(chǎng)化醫(yī)療衛(wèi)生政策改革不足。2003-2005年年均發(fā)文30篇，盡管此后很快進(jìn)入了降溫階段，但與2001-2002年相比，仍然延續(xù)了一定的研究熱度。(3)2009年，新醫(yī)改方案幾經(jīng)醞釀爭(zhēng)論后終于落地，疊加甲型H1N1流感影響，學(xué)術(shù)熱情高漲，研究再次迎來(lái)快速升溫階段(2008-2009年)，而后十年文獻(xiàn)數(shù)量在較大波動(dòng)中再次逐步走低。(4)2020年，新冠疫情來(lái)勢(shì)洶洶，引起學(xué)界對(duì)公共衛(wèi)生體系建設(shè)的空前關(guān)注，僅第一季度文獻(xiàn)數(shù)量就已達(dá)到30篇，相當(dāng)于2003年全年的發(fā)文數(shù)量。

總體來(lái)看，三次研究熱及其降溫充分反映了中國(guó)公共衛(wèi)生體系研究熱度深受國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策和突發(fā)公共衛(wèi)生事件影響，一旦缺乏外部條件沖擊，就易導(dǎo)致學(xué)術(shù)關(guān)照不夠，印證了當(dāng)前學(xué)界流傳的一句話“只有當(dāng)危機(jī)來(lái)臨時(shí)，人們才會(huì)想起它的重要性”。

注：使用CNKI檢索文獻(xiàn)“發(fā)表年度”篩檢功能和人工復(fù)檢得到，文獻(xiàn)總數(shù)為465篇。圖2 21世紀(jì)初中國(guó)公共衛(wèi)生體系研究文獻(xiàn)數(shù)量變化趨勢(shì)

2. 學(xué)科分布

“公共衛(wèi)生”概念提出至今已有100年的歷史，溫斯絡(luò)(Winslow)在1920年首次將其定義為“通過(guò)有組織的努力實(shí)現(xiàn)疾病預(yù)防和健康促進(jìn)”。此后，1986年國(guó)際健康促進(jìn)大會(huì)提出“新公共衛(wèi)生”概念，極大肯定了社會(huì)科學(xué)對(duì)健康促進(jìn)的貢獻(xiàn)。現(xiàn)代公共衛(wèi)生外延則更廣，是一個(gè)名副其實(shí)的多學(xué)科交叉領(lǐng)域。表1反映檢索文獻(xiàn)的學(xué)科分布情況 。

表1信息提示，文獻(xiàn)學(xué)科分布呈現(xiàn)兩個(gè)特征：一是學(xué)科分布廣泛。公共衛(wèi)生不是單純的預(yù)防醫(yī)學(xué)，不止于防疫工作和健康教育，還涉及政府職能定位、社會(huì)福利政策、經(jīng)費(fèi)運(yùn)作模式和基礎(chǔ)衛(wèi)生科技。因而，其文獻(xiàn)分布不僅包括醫(yī)藥衛(wèi)生科技，還囊括人文社科、理工信農(nóng)諸多領(lǐng)域。結(jié)合具體文獻(xiàn)來(lái)看，社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域，社會(huì)工作者自覺(jué)定位醫(yī)務(wù)社工角色[5]，經(jīng)濟(jì)學(xué)建議金融支持疫情防控體系建設(shè)[6]，管理學(xué)主張財(cái)政支持疾控經(jīng)費(fèi)改革[7]；信息科技領(lǐng)域，計(jì)算機(jī)學(xué)仿真模擬突發(fā)公共衛(wèi)生事件[8]；工程科技領(lǐng)域，建筑學(xué)規(guī)劃城市醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施[9]；農(nóng)業(yè)科技領(lǐng)域，畜牧與動(dòng)物醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)人醫(yī)獸醫(yī)一體化[10]和完善畜牧產(chǎn)品追溯體系[11]；基礎(chǔ)科學(xué)領(lǐng)域，地理學(xué)運(yùn)用GIS技術(shù)設(shè)計(jì)衛(wèi)生信息系統(tǒng)框架[12]；人文科學(xué)領(lǐng)域，藏學(xué)從藏醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)技醫(yī)法角度探尋公共衛(wèi)生體系改革路徑[13]……充分反映了公共衛(wèi)生體系內(nèi)涵的豐富性，與諸多學(xué)科存在廣泛交叉的可能和必要，同時(shí)也說(shuō)明文、理、工、農(nóng)、信諸學(xué)科對(duì)公共衛(wèi)生體系研究具有重要支撐、補(bǔ)充和啟發(fā)作用。二是學(xué)科分布不均。465篇文獻(xiàn)中，“醫(yī)藥衛(wèi)生方針政策與法律法規(guī)研究”分布最多，足有139篇(29.89%)，其次是“預(yù)防醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生學(xué)”，有97篇(20.86%)。兩者同屬醫(yī)藥衛(wèi)生科技領(lǐng)域，總共達(dá)到236篇，占比超過(guò)50%。社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域共有文獻(xiàn)140篇(30.11%)，其余信息科技、工程科技、農(nóng)業(yè)科技、基礎(chǔ)科學(xué)和哲學(xué)與人文科學(xué)領(lǐng)域的文獻(xiàn)總和不到十分之一，“計(jì)算機(jī)軟件與計(jì)算機(jī)應(yīng)用”“建筑科學(xué)與工程”和“畜牧與動(dòng)物醫(yī)學(xué)”等學(xué)科的文獻(xiàn)占比均不足1%。說(shuō)明國(guó)內(nèi)公共衛(wèi)生體系研究嚴(yán)重學(xué)科分布不均衡，醫(yī)藥衛(wèi)生科技學(xué)科仍然占據(jù)主導(dǎo)地位和引領(lǐng)主流，其他學(xué)科介入不夠，關(guān)注程度有待提高。

表1 研究文獻(xiàn)學(xué)科分布

3.合作情況

由于公共衛(wèi)生研究存在多學(xué)科交叉需求，大視野和寬領(lǐng)域的跨學(xué)科研究對(duì)公共衛(wèi)生治理體系和治理能力現(xiàn)代化具有重要意義，有必要對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)的合作情況進(jìn)行考察。表2顯示即為檢索文獻(xiàn)的合作情況。

表2 研究文獻(xiàn)合作情況 %

檢索的465篇文獻(xiàn)中有335篇屬于合作文獻(xiàn)(72.04%)，遠(yuǎn)超無(wú)合作文獻(xiàn)。不過(guò)，這在相當(dāng)程度上是醫(yī)藥衛(wèi)生科技領(lǐng)域和理工農(nóng)信領(lǐng)域的高合作現(xiàn)象拉動(dòng)所致，兩者合作文獻(xiàn)數(shù)量分別達(dá)到244篇(82.71%)和24篇(88.89%)，而人文社科領(lǐng)域的合作論文數(shù)量(67篇，46.85%)略低于無(wú)合作論文(76篇，53.15%)。值得注意的是，盡管合作文獻(xiàn)占比很大，但絕大部分文獻(xiàn)屬于學(xué)科內(nèi)合作研究，而跨學(xué)科合作的文獻(xiàn)只有52篇，僅占全部檢索文獻(xiàn)的1/10左右。其中，醫(yī)藥衛(wèi)生、人文社科和理工農(nóng)信領(lǐng)域與其他領(lǐng)域的跨學(xué)科合作文獻(xiàn)分別僅有37篇(12.54%)、9篇(6.30%)和6篇(22.22%)，表明國(guó)內(nèi)公共衛(wèi)生體系的跨學(xué)科合作研究仍然有待加強(qiáng)。如何打破學(xué)科藩籬，拓寬公共衛(wèi)生體系研究外延，推動(dòng)高水平跨學(xué)科科研成果產(chǎn)出是擺在學(xué)界面前的一個(gè)重大課題。

4. 主要期刊

表3顯示是檢索文獻(xiàn)的主要來(lái)源期刊。總體來(lái)看，排名前20位的期刊共發(fā)表了270篇文獻(xiàn),占比58.06%。其中，排名1～10位的期刊共發(fā)表文獻(xiàn)224篇(48.17%)，均為醫(yī)藥衛(wèi)生科技領(lǐng)域的雜志；排名11～20位的期刊僅貢獻(xiàn)文獻(xiàn)46篇(9.89%)，不足1/10。社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域的《農(nóng)村經(jīng)濟(jì)》《人民論壇》《經(jīng)濟(jì)研究參考》和《中國(guó)行政管理》只刊發(fā)了5～6篇相關(guān)文獻(xiàn)，與醫(yī)藥衛(wèi)生科技領(lǐng)域期刊表現(xiàn)差距較大。說(shuō)明公共衛(wèi)生體系研究成果發(fā)表可能存在一定期刊偏好和期刊壁壘。以《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》為例，其刊發(fā)的40篇文獻(xiàn)中只有6篇引用了社科領(lǐng)域研究成果，2篇引用了基礎(chǔ)學(xué)科領(lǐng)域研究成果，其余32篇文獻(xiàn)都只引用了醫(yī)藥衛(wèi)生科技領(lǐng)域文獻(xiàn)，而忽視了其他領(lǐng)域的科研貢獻(xiàn)。這種所謂的期刊偏好和事實(shí)上的學(xué)術(shù)交流壁壘進(jìn)一步窄化了公共衛(wèi)生體系交叉研究的可能空間。

表3 研究文獻(xiàn)主要來(lái)源期刊

5. 文獻(xiàn)省際分布

表4和圖3反映檢索文獻(xiàn)的省際分布情況。表4顯示，北京、湖北、上海和廣東是國(guó)內(nèi)公共衛(wèi)生體系研究的四個(gè)重心，四省市發(fā)表的文獻(xiàn)數(shù)量共計(jì)251篇(53.98%)，占比超過(guò)一半，其中尤以北京突出，發(fā)表127篇文獻(xiàn)(27.31%)，而安徽、重慶在內(nèi)的其余27個(gè)省份發(fā)表的文獻(xiàn)數(shù)均少于20篇，年均不足1篇。圖3形象揭示了這種強(qiáng)烈空間差異特征。此外，在統(tǒng)計(jì)的465篇文獻(xiàn)當(dāng)中只有71篇文獻(xiàn)(15.27%)關(guān)注地方公共衛(wèi)生體系建設(shè)，其中更是僅有不到5%的文獻(xiàn)關(guān)注西部省市。人口大遷徙大流動(dòng)時(shí)代，頻繁的人口活動(dòng)已在事實(shí)上打破了疾病自然流行規(guī)律和相對(duì)封閉社會(huì)呈現(xiàn)相對(duì)隔離的疾病過(guò)程特征。任何地方(尤其公共衛(wèi)生基礎(chǔ)落后地區(qū))偶發(fā)的小概率衛(wèi)生事件都可能演變成為大概率暴發(fā)和大規(guī)模流行。從木桶的短板效應(yīng)出發(fā)，期待未來(lái)中國(guó)公共衛(wèi)生體系研究的省際分布地圖實(shí)現(xiàn)“點(diǎn)面全開(kāi)花”的喜人成果。

表4 研究各省(自治區(qū)、直轄市)文獻(xiàn)數(shù)及比例

注：根據(jù)表4信息利用ArcGIS軟件繪制得到。圖3 研究文獻(xiàn)省際分布

6. 研究主題

在知識(shí)圖譜客觀呈現(xiàn)中國(guó)公共衛(wèi)生體系研究概貌基礎(chǔ)上，對(duì)熱點(diǎn)主題進(jìn)行定性解讀，有助于把握研究進(jìn)展和不足。圖4即為2001-2020年國(guó)內(nèi)公共衛(wèi)生體系研究的關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜。

注：使用CiteSpace軟件對(duì)檢索文獻(xiàn)計(jì)量可視化分析得到，參數(shù)設(shè)置是單個(gè)時(shí)間分區(qū)2年，每個(gè)分區(qū)設(shè)置被引頻次50，節(jié)點(diǎn)類型選擇關(guān)鍵詞。圖4 研究關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

透視圖譜，不難發(fā)現(xiàn)“公共衛(wèi)生”聚類簇主要包括公共衛(wèi)生體系、突發(fā)公共衛(wèi)生事件和績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系三類主題。

第一類文獻(xiàn)關(guān)注公共衛(wèi)生體系和基本醫(yī)療服務(wù)，從宏觀層面考察我國(guó)公共衛(wèi)生體系建立健全過(guò)程和暴露問(wèn)題。龔向光主張建立政府、消費(fèi)者和提供者三方關(guān)系的新公共衛(wèi)生服務(wù)框架[14]；王坤等認(rèn)為未來(lái)改革取向應(yīng)當(dāng)是醫(yī)防結(jié)合化、籌資多渠道化和公共衛(wèi)生信息化[15]；李玲和江宇著眼新冠疫情形勢(shì)，建議盡快補(bǔ)齊醫(yī)療衛(wèi)生體系在隊(duì)伍建設(shè)、診療體系和群眾路線方面的短板[16]。

也有學(xué)者立足基層公共衛(wèi)生體系建設(shè)薄弱環(huán)節(jié)，聚焦農(nóng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)等社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)。例如，龔志成[17]認(rèn)為農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè)基礎(chǔ)落后、專業(yè)醫(yī)務(wù)人員匱乏，有待統(tǒng)籌農(nóng)村衛(wèi)生防疫和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；胡月[18]指出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)樞紐作用，建議加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才隊(duì)伍建設(shè)和人力資本投入；李立清和龔君[19]針對(duì)農(nóng)村因病返貧問(wèn)題建議加強(qiáng)農(nóng)村人口健康教育、構(gòu)建多元協(xié)調(diào)的社會(huì)保障體系。

應(yīng)當(dāng)看到，行政機(jī)制、市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制構(gòu)成公共衛(wèi)生體系建設(shè)及其服務(wù)資源配給的三方力量[20]?，F(xiàn)有研究則主要關(guān)注國(guó)家制度引領(lǐng)和社會(huì)動(dòng)員能力建設(shè)，忽視了私人部門和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)在公共衛(wèi)生技術(shù)領(lǐng)域的長(zhǎng)期缺位問(wèn)題和市場(chǎng)機(jī)制失靈問(wèn)題。此外，當(dāng)前學(xué)界關(guān)注的基層社區(qū)公共衛(wèi)生體系建設(shè)，集中在公共衛(wèi)生產(chǎn)品供給，而對(duì)公共衛(wèi)生產(chǎn)品需求的研究相對(duì)單薄，對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)受眾人群的細(xì)分研究不足，從而不能真正回應(yīng)人民群眾健康促進(jìn)和疾病預(yù)防的衛(wèi)生服務(wù)需求，也不利于明晰群眾個(gè)體健康管理責(zé)任及其義務(wù)。

第二類文獻(xiàn)關(guān)注突發(fā)公共衛(wèi)生事件及應(yīng)急管理，著重研究公共衛(wèi)生應(yīng)急反應(yīng)和危機(jī)管理體系。楊一風(fēng)和范晨[21]芳運(yùn)用危機(jī)理論，就部門協(xié)調(diào)機(jī)制、預(yù)警預(yù)報(bào)系統(tǒng)和生產(chǎn)能力儲(chǔ)備方面對(duì)危機(jī)管理提出詳實(shí)建議；王銳等[22]則認(rèn)為有必要將危機(jī)管理窗口前移至公共衛(wèi)生突發(fā)事件預(yù)防，提前做好各項(xiàng)應(yīng)急事件處理；屈騰佼等[23]發(fā)現(xiàn)我國(guó)衛(wèi)生物資調(diào)配能力不斷改善，但指揮決策系統(tǒng)效率仍然較低、全能型人才占比依然不高，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)仍舊不強(qiáng)。

不過(guò)，這類研究忽視了長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)客觀存在的醫(yī)療和疾病預(yù)防兩大系統(tǒng)的裂隙問(wèn)題[24]。此次新冠疫情給全社會(huì)上了一堂傳染病防控和救治的“公開(kāi)課”。缺乏統(tǒng)一和強(qiáng)有力的疾病預(yù)防控制和指揮體系固然是導(dǎo)致重大傳染病暴發(fā)和流行的重要原因，但構(gòu)建緊密型防治結(jié)合的公共衛(wèi)生管理體系對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急反應(yīng)和危機(jī)管理的意義更為深遠(yuǎn)。未來(lái)研究必須溝通醫(yī)防部門，彌合公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)在教學(xué)、制度和實(shí)踐方面的裂痕，扭轉(zhuǎn)醫(yī)防融合不足局面。

此外，現(xiàn)有突發(fā)公共衛(wèi)生事件的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究局限在防控體系、救治體系和救助制度，而忽視了突發(fā)公共衛(wèi)生事件引致的潛在政治風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)危機(jī)和社會(huì)治理挑戰(zhàn)。當(dāng)前，我國(guó)國(guó)家治理體系和治理能力不斷邁入現(xiàn)代化階段，經(jīng)濟(jì)下行壓力持續(xù)加大，后現(xiàn)代“碎片化”社會(huì)加速到來(lái)，這些因素加碼使得公共衛(wèi)生危機(jī)的古諾牌效應(yīng)更具不確定性和沖擊性。有必要增強(qiáng)“后疫情時(shí)代”公共衛(wèi)生體系研究對(duì)公共政策、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和社會(huì)治理方面風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的前瞻性和預(yù)見(jiàn)性。

第三類文獻(xiàn)關(guān)注公共衛(wèi)生財(cái)政支出和績(jī)效評(píng)價(jià)，聚焦公共衛(wèi)生籌資機(jī)制和資金資源配置效率。徐印州等[25]總結(jié)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，建議加大預(yù)防保健支出和醫(yī)療事前防范支出的比例；王寶順和劉京煥[26]測(cè)算出地方財(cái)政支出存在24%的投入浪費(fèi)，建議優(yōu)化財(cái)政資金結(jié)構(gòu)和加快衛(wèi)生技術(shù)創(chuàng)新；張朝陽(yáng)[27]建議通過(guò)完善績(jī)效評(píng)價(jià)來(lái)強(qiáng)化公共衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)可及和服務(wù)公平；孫玉棟和王強(qiáng)則[28]主張壓縮一般性支出以增強(qiáng)財(cái)政對(duì)抗擊新冠疫情的支持力度。

從文獻(xiàn)來(lái)看，當(dāng)前公共衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)仍未形成全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)工具設(shè)計(jì)尚不成熟，缺乏系統(tǒng)理論論證和信度效度檢驗(yàn)?？?jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)缺失，導(dǎo)致不同地區(qū)和機(jī)構(gòu)之間公共衛(wèi)生人力、財(cái)力和組織等資源利用的效率評(píng)價(jià)結(jié)果無(wú)法比較，造成公共衛(wèi)生資源潛在浪費(fèi)，影響社會(huì)整體健康產(chǎn)出[29]。要求學(xué)界立足本土公共衛(wèi)生事業(yè)政策目標(biāo)導(dǎo)向，明確具有中國(guó)特色的公共衛(wèi)生體系內(nèi)涵和概念，優(yōu)化實(shí)踐路徑，真正提升公共衛(wèi)生服務(wù)的效率和效果。

四、總結(jié)與展望

1. 研究不足

基于計(jì)量分析方法，對(duì)定量結(jié)果進(jìn)行綜合分析和定性分析，對(duì)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果進(jìn)行邏輯演繹和推斷。結(jié)合當(dāng)前新冠疫情暴露不足來(lái)看，我國(guó)公共衛(wèi)生體系研究尚存在如下幾點(diǎn)問(wèn)題。

首先，我國(guó)公共衛(wèi)生體系在效率與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)之間的權(quán)衡中傾向了效率一端，低估了風(fēng)險(xiǎn)的期望損失，只看到賬面成本而沒(méi)能客觀評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)隱患的機(jī)會(huì)成本空間，從而決定了我國(guó)公共衛(wèi)生體系研究長(zhǎng)期以來(lái)服從“刺激-應(yīng)激”反應(yīng)模式，進(jìn)而又決定了研究?jī)?nèi)生發(fā)展動(dòng)力不足。現(xiàn)代公共衛(wèi)生是一個(gè)跨學(xué)科概念，只有借助多學(xué)科的視角和觀點(diǎn)，才能全面客觀地反映公共衛(wèi)生體系全貌，提升學(xué)術(shù)吸引力和影響力。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)缺乏多學(xué)科、跨領(lǐng)域和綜合性的公共衛(wèi)生體系研究正是研究缺乏內(nèi)生發(fā)展動(dòng)力的原因和表現(xiàn)。

其次，公共衛(wèi)生體系研究不平衡、不充分，存在重宏觀而輕微觀、重制度而輕技術(shù)以及重理論而輕實(shí)踐的傾向?，F(xiàn)有研究長(zhǎng)期忽視落后地區(qū)公共衛(wèi)生體系和軟件硬件基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，實(shí)質(zhì)上是對(duì)衛(wèi)生服務(wù)均等化和木桶短板效應(yīng)的漠視。當(dāng)前學(xué)界關(guān)注公共衛(wèi)生資源配置的行政機(jī)制手段而忽視市場(chǎng)機(jī)制，關(guān)注公共衛(wèi)生產(chǎn)品供給而忽視需求一端，關(guān)注疾病預(yù)防控制體系建設(shè)而忽視醫(yī)防融合模式，關(guān)注公共衛(wèi)生安全風(fēng)險(xiǎn)而忽視公共衛(wèi)生危機(jī)引致的經(jīng)濟(jì)、政治和社會(huì)層面的古諾牌效應(yīng)，都是公共衛(wèi)生體系研究不協(xié)調(diào)和不可持續(xù)的表現(xiàn)。

最后，作為應(yīng)激反應(yīng)模式產(chǎn)物，學(xué)界必須反思此次新冠疫情防治運(yùn)動(dòng)留給國(guó)家和社會(huì)最重要的歷史遺產(chǎn)——公共衛(wèi)生體系建設(shè)常態(tài)化意識(shí)的覺(jué)醒，隨著新冠疫情逐漸得到控制，疫情趨于平復(fù)甚至消除的后新冠疫情時(shí)代，還能維持多久。某種意義上，公共衛(wèi)生體系研究在很大程度上是公共衛(wèi)生產(chǎn)品成功供給的犧牲品，當(dāng)疫情從痛苦記憶中消失，研究也將重新淡出學(xué)界。如果人們不能真正意義上破除突發(fā)公共衛(wèi)生事件的“小概率”幻覺(jué)，而選擇性地忽視“突發(fā)”背后隱蘊(yùn)要求的“常態(tài)化”危機(jī)管理思想，那么公共衛(wèi)生體系研究也就無(wú)所謂“持續(xù)性”的良性發(fā)展了。

2.深化方向

針對(duì)上述問(wèn)題，“后疫情時(shí)代”公共衛(wèi)生體系研究需要落實(shí)好下面幾點(diǎn)工作。

其一，還原公共衛(wèi)生體系研究全貌，跳出傳統(tǒng)公共衛(wèi)生框架，充分發(fā)揮經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、社會(huì)學(xué)、法學(xué)和行為學(xué)等學(xué)科對(duì)公共衛(wèi)生體系研究的支撐、補(bǔ)充和啟發(fā)作用。具體來(lái)說(shuō)，歷史學(xué)可以從公共衛(wèi)生制度史角度，文學(xué)可以從“健康”話語(yǔ)建構(gòu)角度，經(jīng)濟(jì)學(xué)可以從健康金融科技角度，管理學(xué)可以從系統(tǒng)功能優(yōu)化角度，人口學(xué)可以從人口轉(zhuǎn)變效應(yīng)角度，社會(huì)學(xué)可以從社會(huì)制度功能角度，法學(xué)可以從野生動(dòng)物交易法律規(guī)制角度，建筑學(xué)可以從醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施規(guī)劃角度，工程科技可以從信息管理系統(tǒng)角度介入公共衛(wèi)生體系研究，重新界定和豐富發(fā)展公共衛(wèi)生概念內(nèi)涵，通過(guò)學(xué)科交叉合作路徑推進(jìn)研究縱深發(fā)展。

其二，做好宏觀頂層設(shè)計(jì)同時(shí)，更多關(guān)注微觀層次的公共衛(wèi)生體系韌性。公共衛(wèi)生體系的系統(tǒng)工程性質(zhì)決定了公共衛(wèi)生體系研究必須涵蓋全方位、涉足全領(lǐng)域和覆蓋全周期。良好的社會(huì)組織體系是公共衛(wèi)生體系極為重要的一面，有賴于政府主導(dǎo)和投入。要求學(xué)界繼續(xù)推進(jìn)疾病預(yù)防控制體系、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督制度、健康促進(jìn)和衛(wèi)生教育方面的研究，加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系戰(zhàn)略研究?jī)?chǔ)備。但正如此次新冠疫情提示的那樣，一個(gè)真正系統(tǒng)有效的公共衛(wèi)生體系在投資公共衛(wèi)生上層建筑同時(shí)[30]，也必須具體落實(shí)到充足的醫(yī)療防護(hù)物資、準(zhǔn)確的疫情監(jiān)測(cè)預(yù)報(bào)系統(tǒng)和訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)社區(qū)工作人員等硬件、軟件和人力資源配備的微觀層次上來(lái)，必須注重體制性舉措和技術(shù)性措施雙重到位[31]，創(chuàng)新農(nóng)村公共衛(wèi)生籌資機(jī)制和完善農(nóng)村三級(jí)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[32]。只有推動(dòng)公共衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，才能真正實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)化和精細(xì)化。

其三，技術(shù)方面，要緊跟時(shí)代前沿，擁抱信息化時(shí)代。隨著數(shù)據(jù)技術(shù)蓬勃興起，信息化時(shí)代加速到來(lái)，衛(wèi)生信息化成為公共衛(wèi)生發(fā)展的必然趨勢(shì)和內(nèi)在要求，人口健康信息服務(wù)體系不可避免地成為中國(guó)公共衛(wèi)生體系的重要一環(huán)和有力科技支撐。此次新冠疫情全民抗擊戰(zhàn)阻擊戰(zhàn)中，衛(wèi)生信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)缺乏橫向聯(lián)系、難以共享，信息化人才隊(duì)伍短缺以及地方衛(wèi)生信息平臺(tái)缺失等問(wèn)題接連暴露于眾，直接影響和牽扯疫情治理效率。當(dāng)前，信息科技領(lǐng)域?qū)残l(wèi)生體系研究的介入程度仍然有待提高。信息化時(shí)代，公共衛(wèi)生體系研究必須緊跟時(shí)代前沿，引入大數(shù)據(jù)、云計(jì)算技術(shù)和系統(tǒng)論觀點(diǎn)，著眼衛(wèi)生信息產(chǎn)業(yè)建設(shè)和人才培養(yǎng)[33]，以期推動(dòng)公共衛(wèi)生事業(yè)科學(xué)化、信息化發(fā)展。

其四，制度方面，公共衛(wèi)生政策設(shè)計(jì)必須著眼社會(huì)結(jié)構(gòu)變遷和衛(wèi)生制度轉(zhuǎn)向?qū)步】档挠绊?，從制度頂層設(shè)計(jì)層面整合醫(yī)療、教育、財(cái)政、交通、科技等一系列社會(huì)發(fā)展政策[34]。公共衛(wèi)生政策研究受諸多因素影響，除衛(wèi)生經(jīng)驗(yàn)證據(jù)之外，還包括意識(shí)形態(tài)、政治考慮、民俗文化和公眾利益等。公共衛(wèi)生服務(wù)及其評(píng)價(jià)覆蓋范圍廣泛，涉及項(xiàng)目實(shí)施方、項(xiàng)目接受方和工作人員等公共衛(wèi)生項(xiàng)目全生命周期過(guò)程中的利益相關(guān)者及其協(xié)調(diào)者以及外部經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、制度和文化環(huán)境[35]，必須把突發(fā)公共衛(wèi)生事件可能衍生的經(jīng)濟(jì)性質(zhì)危機(jī)、社會(huì)治理危機(jī)等潛在風(fēng)險(xiǎn)納入法律應(yīng)急處置范圍[36]。

其五，關(guān)注公共衛(wèi)生資源在部門、集團(tuán)和空間上的配置狀態(tài)及其差異，加強(qiáng)對(duì)西部和偏遠(yuǎn)地區(qū)公共衛(wèi)生體系建設(shè)的研究。盡管我國(guó)公共衛(wèi)生體系研究長(zhǎng)期以來(lái)關(guān)注體制性舉措，不過(guò)真正落實(shí)到地方層面的研究并不多見(jiàn)。“沒(méi)有全民健康，就沒(méi)有全面小康”，公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是全面建成小康社會(huì)、實(shí)現(xiàn)全人群健康的本質(zhì)要求。即使單從防疫抗疫角度看，人口大遷徙大流動(dòng)時(shí)代，任何地方偶發(fā)的小概率突發(fā)公共衛(wèi)生事件都可能演變成全國(guó)性的大暴發(fā)和大流行。在人類疾病自然流行規(guī)律受頻繁人口活動(dòng)影響而發(fā)生重大轉(zhuǎn)變的今天，也沒(méi)有理由再忽視局部地區(qū)特別是西部和偏遠(yuǎn)落后地區(qū)的公共衛(wèi)生體系研究。

最后，公共衛(wèi)生體系建設(shè)常態(tài)化意識(shí)的覺(jué)醒，除了上述內(nèi)容之外，還有賴于從基金支持、平臺(tái)建設(shè)、數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)和研究范式等角度全方位增強(qiáng)公共衛(wèi)生體系研究常態(tài)化、長(zhǎng)效化發(fā)展的外生和內(nèi)生動(dòng)力。一方面，要加大科技投入，優(yōu)化公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目遴選，提升全體人群和重點(diǎn)人群的服務(wù)獲得感和滿意度，加強(qiáng)項(xiàng)目組織實(shí)施的監(jiān)督和管理[35]；積極開(kāi)發(fā)和積累公共衛(wèi)生研究數(shù)據(jù)，建立高標(biāo)準(zhǔn)、可持續(xù)的長(zhǎng)期人群隊(duì)列[37]。另一方面，學(xué)界必須破除公共衛(wèi)生體系研究建構(gòu)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件和政府醫(yī)療衛(wèi)生政策改革基礎(chǔ)之上的認(rèn)知定勢(shì)。事實(shí)上，農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健體系、城市醫(yī)療服務(wù)體系、環(huán)境衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)體系和公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)保障體系等等，都是學(xué)界需要長(zhǎng)期關(guān)注和耕耘的領(lǐng)域。丘吉爾說(shuō)，不要浪費(fèi)一場(chǎng)危機(jī)。一次新冠疫情危機(jī)或許可以讓人們真實(shí)地感受到一個(gè)新時(shí)代的開(kāi)啟。此次新冠疫情帶來(lái)的公共健康政策研究范式的轉(zhuǎn)變就是時(shí)代賦予學(xué)人的機(jī)遇[38]。