楊素琴

【摘要】 浸潤性乳腺癌是乳腺癌中的一種多發(fā)病理類型，其預(yù)后較非浸潤性乳腺癌差。超聲彈性成像技術(shù)作為臨床一種新的檢測乳腺腫瘤性質(zhì)的技術(shù)，其目前主要作為臨床輔助鑒別乳腺腫瘤良惡性的一種手段，主要應(yīng)用價值在于提升超聲檢測的準(zhǔn)確度。該種檢測技術(shù)其類型較多且各具優(yōu)劣。隨著近年來科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，超聲彈性成像技術(shù)也取得了長足發(fā)展，臨床將其應(yīng)用于對浸潤性乳腺癌的鑒別研究也不斷深入。本次筆者就該技術(shù)預(yù)測浸潤性乳腺癌的作用的相關(guān)研究進行了綜述，以期為臨床應(yīng)用提供一定參考。

【關(guān)鍵詞】 超聲彈性成像 浸潤性乳腺癌 預(yù)測作用

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.22.075 文獻標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）22-0-04

[Abstract] Invasive breast cancer is a multiple pathological type of breast cancers， and its prognosis is worse than that of non-invasive breast cancer. As a new clinical technology to detect the nature of breast tumors， ultrasound elastography is mainly used as a clinically assisted means to distinguish the benign and malignant breast tumors， and its main application value lies is to improve the accuracy of ultrasound detection. There are many types of this detection technology， and each has its advantages and disadvantages. In recent years， with the continuous development of science and technology， ultrasound elastography technology has also made great progress， and its clinical application in the differential diagnosis of invasive breast cancer is also deepening. In this paper， the author reviewed the related studies on the role of this technology in predicting invasive breast cancer， in order to provide some reference for clinical application.

[Key words] Ultrasound elastographyy Invasive breast cancer Predicting role

First-authors address： Peoples Hospital of Laibin， Laibin 546100， China

乳腺癌是全球女性中最常見的惡性疾病，是導(dǎo)致女性死于癌癥的主要原因[1-3]。由于當(dāng)前社會的變革與發(fā)展，隨之而來的人們生存環(huán)境及生活方式的改變，女性乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且患者年齡結(jié)構(gòu)日趨年輕化。乳腺癌包括浸潤性與非浸潤性兩類，非浸潤性即原位癌，其發(fā)展后可衍變?yōu)榻櫺匀橄侔?，發(fā)展軌跡為癌細胞向?qū)Ч芡饣蛳倥萃獍l(fā)生浸潤并突破基膜侵入間質(zhì)。浸潤性乳腺癌主要包括TNM分期、病理組織學(xué)分類、腫瘤組織學(xué)分級與生物標(biāo)志物四種。有研究報道，浸潤性乳腺癌在乳腺中發(fā)病率最高，乳腺超聲是目前診斷乳腺疾病的重要手段[4-7]。乳腺癌的預(yù)后與病理類型存在一定關(guān)聯(lián)，其中浸潤性較非浸潤性乳腺癌預(yù)后差。因此通過無創(chuàng)的超聲檢測盡早對病變進行有效篩選及確診，對提升浸潤性乳腺癌的治療效果，降低死亡率起到很關(guān)鍵的作用。筆者本次就超聲彈性成像預(yù)測浸潤性乳腺癌的作用研究做如下綜述。

1 乳腺疾病診斷的常用影像學(xué)手段

1.1 乳腺鉬靶X線攝影檢查

鉬靶X線攝影作為無創(chuàng)檢測乳腺癌的手段，具有分辨率與準(zhǔn)確率高、相對經(jīng)濟與操作便捷等臨床優(yōu)勢。該種檢測手段能夠區(qū)分軟組織間的微小差異，可清楚地反映出極小的鈣化情況，能夠為臨床提供乳腺癌的相關(guān)影像信息。乳腺癌最多見的X線征象為腫塊;重要的X線征象為微鈣化，此種征象甚至是該病早期僅有的一種惡性表現(xiàn)形式。但該種檢查手段由于具較高的輻射性，對患者機體損傷較大，特別是對年輕女性、哺乳期與妊娠期女性的損傷，故此法臨床多用于50歲以上的女性乳腺疾病的檢測。該法還存在較高的假陽性率和假陰性率及乳腺良惡性疾病不易鑒別等問題[8-9]。另鉬靶X線攝影這種檢測手段還存在一定的局限性，比如對致密型乳腺分辨率較低，對囊實性鑒別效果不理想，對非腫塊型與周圍組織密度差小的乳腺存在一定的不典型性和隱蔽性等，因而臨床僅應(yīng)用該法判斷乳腺癌容易出現(xiàn)漏診誤診問題，故還需與超聲等檢測手段聯(lián)合后方可下結(jié)論。

1.2 乳腺MRI檢查

MRI是診斷乳腺癌的重要影像學(xué)手段，其臨床優(yōu)勢主要體現(xiàn)在具有較高的分辨率及多序列成像，其臨床最顯著的應(yīng)用價值反映在可明確地觀測到組織內(nèi)的鈣化灶，甚至對能夠提示可能患乳腺癌標(biāo)志的微鈣化也可清楚地觀測到。MRI借助三維成像以準(zhǔn)確定位與直觀顯示病灶，并且還能檢測到其他影像學(xué)檢測手段不能確定的病變性質(zhì)，該種檢測手段對浸潤性乳腺癌的診斷存在很高的敏感性和準(zhǔn)確性，且這種檢查手段不存在放射性損害。但該種檢測手段不適用于存在金屬植入物與幽閉恐懼癥的患者。MRI對于乳腺癌良惡性病變檢測時存在一定重疊，故應(yīng)用MRI影像不能確診時可予以基因檢測和乳腺活檢加以判定。但因為女性生理期的改變也可增加假陽性率的檢出，故而辨別患者是否存在早期乳腺腫瘤及其良惡性質(zhì)的判斷，僅僅應(yīng)用MRI，其準(zhǔn)確性與特異性還不夠理想。

1.3 CT影像學(xué)檢查

CT不是臨床進行乳腺癌檢測的主要手段，通常只作為乳腺X線攝影與超聲檢查的補充檢查。借助CT進行胸部檢查時，可觀測到患者乳腺征象。該法對致密型乳腺病灶檢測存在一定優(yōu)勢，能清晰反映乳腺內(nèi)及周圍的淋巴結(jié)腫大，還可借助動態(tài)增強以鑒別病變性質(zhì)以明確腫瘤分期。但該檢查存在費用高和存在放射性損傷，以及其對囊、實性病變檢測效果不及超聲理想等問題，故CT通常不作為乳腺疾病的常規(guī)檢查。

1.4 彩色多普勒超聲檢查

超聲彈性成像是近年來發(fā)展的超聲新技術(shù)，可客觀地反映組織軟硬度，對組織良惡性病變鑒別有一定價值[10-11]。彩色多普勒超聲檢查對于乳腺疾病的診斷有較好的準(zhǔn)確性、特異性及敏感性[12-13]。臨床予以此類檢測方法，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在能夠清楚展示患者乳腺組織的分層布局，可找準(zhǔn)患者發(fā)生病變的具體位置，還能夠及時觀測并反饋到患者病灶部位的回聲特點及血流情況，與X線鉬靶檢查進行對比，該種檢測手段幾乎不受乳腺組織密度影響且無放射性，可應(yīng)用于不同年齡階段的患者，特別適用于孕婦與兒童。相較于乳腺MRI，其檢測費用較低，使用便捷且并無明顯禁忌證。故該種檢測已成為當(dāng)前臨床檢測乳腺疾病的一種重要手段。乳腺癌的超聲圖像表現(xiàn)取決于病理表現(xiàn)[14]。美國放射學(xué)會對乳腺影像學(xué)報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)于2013年進行修訂以進一步規(guī)范超聲對乳腺疾病的診斷[15]。該版本要求通過背景、腫塊、鈣化或?qū)Ч軆?nèi)鈣化、血供等病癥征象以體現(xiàn)乳腺病變。超聲作為影像學(xué)，其目前還是無法準(zhǔn)確實現(xiàn)乳腺癌的病理分型。是臨床診斷乳腺疾病的良好輔助工具。

2 超聲彈性成像對浸潤性乳腺癌預(yù)測研究與發(fā)展

超聲彈性成像最早由Ophir等在1991年提出，以組織彈性特點為理論基礎(chǔ)，彈性大的組織較軟，反之則硬。發(fā)展至今，世界超聲醫(yī)學(xué)與生物工程聯(lián)合會將其分為靜態(tài)/準(zhǔn)靜態(tài)彈性成像、聲輻射力脈沖成像與剪切波彈性成像三類。

2.1 靜態(tài)/準(zhǔn)靜態(tài)彈性成像與聲輻射力脈沖成像

靜態(tài)/準(zhǔn)靜態(tài)彈性成像，其原理主要在于通過對患者受檢區(qū)域組織外部施加縱向應(yīng)力而促使其產(chǎn)生一定形變，再借助儀器通過藍、綠、紅三色編碼反映出組織發(fā)生的形變情況，并轉(zhuǎn)化成圖像，分別代表硬、中、軟。這種檢測技術(shù)是通過圖像色彩以直觀顯示被檢測組織的實際硬度的。但該種成像原理受檢測者對組織實施的應(yīng)力大小影響，故得到的彈性值存在一定差異。不能客觀體現(xiàn)自主的軟硬度。

聲輻射力脈沖成像由Sarvazyan等首次提出，其原理乃借助聲輻射力使局部組織產(chǎn)生縱向位移及橫向傳播的剪切波。儀器接收剪切波后成像，即聲觸診組織成像技術(shù)（VTI）和聲觸診組織量化（VTQ）[16]。VTI接收縱向位移信息后借助灰階體現(xiàn)組織硬度，灰度高低與組織硬軟程度呈正相關(guān)。VTQ則是檢測該處剪切波的速度成像以顯示組織硬度，且較軟組織的速度相較于較硬組織慢，但VTQ僅能顯示點式剪切波速度，不能成像。而VTI雖可成像，但不能定量測量。

2.2 剪切波彈性成像

剪切波彈性成像時乳腺癌的病灶周邊組織通常為高硬度，出現(xiàn)“硬環(huán)征”，超聲造影顯示惡性腫塊全層向周邊蟹足狀浸潤的條帶狀強回聲[17-18]。導(dǎo)致該種情形的原因為癌腫成分順著導(dǎo)管以蟹足形態(tài)發(fā)展浸潤。這種成像為傳統(tǒng)二維剪切波彈性成像，借助多個聲輻射力于受檢者組織中各個點形成多個剪切波，再對應(yīng)多次剪切波以檢測并計算出組織的彈性模量E。同時對圖像予以實時彩編，藍、淡藍、綠、橙、紅分別代表逐漸遞增的組織硬度，其中藍代表的組織最軟，紅代表的組織最硬。由此可知，該種檢測手段可從定性定量方面予以乳腺病灶良惡性的判斷。Bae等[19]學(xué)者認為剪切波彈性成像測得的楊氏模量平均值可預(yù)測浸潤性乳腺癌。有研究將浸潤性乳腺癌的剪切波彈性成像顏色分為以下3型：第一種類型乃患者腫塊及其周邊與內(nèi)在組織的硬度都明顯升高;第二種類型乃患者腫塊前的組織及兩側(cè)部位的組織硬度僅明顯較之前增加，而患者自身與后方硬度無明顯提升;第三種類型是前后方硬度提升，其自身與兩側(cè)提升不明顯。這三種類型中以最后一種的乳腺癌組織學(xué)評分最高，分化最低，其組織學(xué)特征侵襲性更明顯。但臨床需要注意的是該種類型的圖像不適用于存在浸潤性與同時存在原位癌的患者。

3 超聲彈性成像技術(shù)在浸潤性乳腺癌中的應(yīng)用價值

近年來乳腺癌的臨床發(fā)病率伴隨著社會發(fā)展，女性的職業(yè)壓力與生活壓力提升呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢[20-21]。緊跟時代發(fā)展的步伐，超聲彈性成像診斷技術(shù)也日趨成熟，在臨床對乳腺類疾病的診斷準(zhǔn)確性也愈加理想，其已成為臨床進行鑒別乳腺癌的一種重要的檢測手段。臨床借助此類技術(shù)檢測患者是否存在浸潤性乳腺癌，主要是借助超聲成像來觀測患者浸潤性乳腺癌分子及其微觀結(jié)構(gòu)發(fā)生的變化情況，從而掌握患者病灶部位硬度與彈性等的病理改變狀況。常規(guī)超聲是借助對乳腺腫瘤的回聲、形態(tài)與血供信息的分析判斷而鑒別腫瘤的良惡性，但其二維灰階體現(xiàn)存在重疊性與不典型性，超聲彈性成像技術(shù)建立在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上，借助測量探頭軸與壓縮組織間的位移分布，拓寬超聲圖像與彌補完善常規(guī)超聲的不足以預(yù)測腫瘤彈性系數(shù)，從而促使該種檢測技術(shù)在臨床的應(yīng)用更廣泛，檢測結(jié)構(gòu)更安全可靠。臨床在對患者進行檢測時，可借助超聲這種檢測手段以掌握患者不同組織的病理改變情況，以正確判斷出患者病灶的硬度與彈性等情況。該檢測技術(shù)可聯(lián)合組織彈性系數(shù)的差異，對受壓后軟組織較硬部分易發(fā)生的形變，觀察分析出腫塊受壓前后超聲信號的改變軌跡，同時參考圖像處理技術(shù)、數(shù)字信號技術(shù)等以有效評價病灶與組織硬度，并鑒別出腫瘤性質(zhì)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢為精準(zhǔn)醫(yī)療模式，該種模式對醫(yī)師的要求更高，對診斷的準(zhǔn)確率與安全性要求更高。當(dāng)前臨床借助超聲彈性成像技術(shù)預(yù)測及判斷乳腺癌是否浸潤的研究資料較少，故今后對乳腺癌的鑒別可將乳腺彈性的研究聯(lián)合各彈性成像技術(shù)作為方向進行。有臨床研究證明，不同腫瘤類型和分級與腫瘤彈性評分關(guān)系密切[22-23]。超聲彈性成像是建立在二維超聲的基礎(chǔ)之上，是疊加對病灶質(zhì)地與硬度的檢測，可多模態(tài)的為臨床提供不同評價手段以增加更多診斷信息，從而達到全面提升腫瘤鑒別準(zhǔn)確性的目的[24]。但此種技術(shù)手段目前還存在一定的局限性：（1）該種診斷結(jié)果受到比如操作者技術(shù)、病灶大小與深度等因素的影響;（2）彈性成像是依據(jù)組織間硬度差異成像，如果病灶內(nèi)部發(fā)生鈣化、膠原化與玻璃樣增加硬度現(xiàn)象，則容易出現(xiàn)假陽性而影響鑒別準(zhǔn)確度;如果病灶內(nèi)部發(fā)生液化、壞死或特殊病理類腫瘤則易導(dǎo)致組織硬度降低而給出假陰性診斷;（3）當(dāng)前針對乳腺彈性成像，臨床還缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)。但靜態(tài)/準(zhǔn)靜態(tài)彈性成像、聲輻射力脈沖成像與剪切波彈性成像在國內(nèi)早已開展了多項研究，相信其研究結(jié)果必將促成公認的標(biāo)準(zhǔn)分界值的到來。大量臨床報道顯示，惡性腫瘤彈性成像評分高于良性腫瘤，腫塊軟硬度與良惡性有密切聯(lián)系，有助于鑒別診斷[25-28]。

總之，超聲彈性成像技術(shù)作為臨床一種新的檢測乳腺腫瘤性質(zhì)的技術(shù)，其目前主要作為臨床輔助鑒別乳腺腫瘤良惡性的一種手段，將其應(yīng)用于浸潤性乳腺癌的預(yù)測，可提升檢測的準(zhǔn)確度，操作便捷且對患者機體無損傷，該種檢測手段值得臨床采納。

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（收稿日期：2020-03-09） （本文編輯：桑茹南）