李佳聯(lián)

【摘要】 幾乎所有的心臟及大血管疾病均可引起心力衰竭。慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，隨著人口老齡化進程加快，慢性心力衰竭病例逐年增加。近些年來臨床上針對慢性心力衰竭的治療方法和治療技術(shù)都有一定的發(fā)展，很大程度上提升了患者的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量，但慢性心力衰竭仍是心血管疾病最主要的死亡原因。因此，慢性心力衰竭疾病一直都是國內(nèi)外臨床研究的重點。本文主要從西醫(yī)治療、中醫(yī)辨證治療等對慢性心力衰竭疾病存在的問題及治療進行了綜述，并對后期臨床治療提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】 慢性心力衰竭 西醫(yī) 中醫(yī)辨證

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.22.074 文獻標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）22-0-03

[Abstract] Almost all heart and large vascular diseases can cause heart failure. Chronic heart failure is the ultimate destination for most cardiovascular diseases. With the accelerated aging process of the population， chronic heart failure cases increases year by year. In recent years， the treatment methods and treatment techniques for chronic heart failure have been developed to a certain extent， which has greatly improved the quality of life and quality of life of patients， but chronic heart failure is still the main cause of death of cardiovascular disease. Therefore， chronic heart failure has always been the focus of clinical research at home and abroad. This article mainly reviews the problems and treatment of chronic heart failure disease from western medicine treatment， traditional Chinese medicine syndrome differentiation treatment， and provides reference for later clinical treatment.

[Key words] Chronic heart failure Western medicine Traditional Chinese medicine syndrome differentiation

First-authors address： Chongqing Banan Hospital of Chinese Medicine， Chongqing 410001， China

心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和/或射血能力受損而引起的一組綜合征。由于心室收縮功能下降，射血功能受損，心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血，臨床表現(xiàn)主要為呼吸困難和無力而致體力活動受限和水腫。某些情況下心肌收縮力尚可使射血維持正常，但由于心肌舒張功能障礙，左心室充盈壓異常增高，使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血。隨著高血壓、冠心病發(fā)病率增加，人口老齡化進程加速，慢性心力衰竭病例逐年增加，臨床病死率較高，甚至可能會高達50%以上，且在患病后極大地影響了患者的生活質(zhì)量[1]。臨床上大多數(shù)晚期心血管疾病均表現(xiàn)出心力衰竭的癥狀，且慢性心力衰竭疾病作為如今臨床上最主要的心血管疾病，如何預(yù)防、治療慢性心力衰竭已然成為臨床上研究的重點[2]。其治療原則和目的：從建立心衰分期的觀念出發(fā)，其治療包括防止和延緩心衰的發(fā)生，緩解臨床心衰患者的癥狀，改善其長期預(yù)后和降低死亡率。其措施包括對各種危險因素的早期治療;調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機制，減少其負(fù)面效應(yīng)，阻止心肌重塑的進展;緩解心衰癥狀外還需達到提高運動耐量、改善生活質(zhì)量、阻止或延緩心肌損害進一步加重、降低死亡率。傳統(tǒng)西醫(yī)規(guī)范化治療、中醫(yī)藥的預(yù)防治療均對慢性心力衰竭患者的病情有一定的緩解作用，都能夠在一定程度上提高患者的生存生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)單純西醫(yī)治療與中西醫(yī)結(jié)合治療相比較，中西醫(yī)結(jié)合治療能夠穩(wěn)定病情、改善心功能，從而明顯提升患者的生存質(zhì)量。

1 西醫(yī)發(fā)病機制和病理生理

臨床上有研究證實心力衰竭疾病的發(fā)生和發(fā)展的機制是心肌重構(gòu)，而心肌重構(gòu)主要是由于神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂、神經(jīng)體液因子過分激活導(dǎo)致[3]。近些年來臨床上還有大量研究也證實了心力衰竭疾病的病理機制和生理機制是炎性反應(yīng)，在患者機體內(nèi)各種各樣的炎性細(xì)胞通過釋放各種炎性因子導(dǎo)致心衰疾病的不斷進展和不斷惡化，這些炎性因子的異?；顒映蔀椴煌愋托牧λソ呒膊〉南嗤卣鳌Ｉ窠?jīng)激素和促炎癥細(xì)胞因子有一定的相似性，也同樣是判斷心力衰竭疾病預(yù)后的主要因素，與患者疾病的病因、性別和年齡等并無關(guān)聯(lián)。在正常情況下這些病理機制和生理機制原本就能夠應(yīng)對心肌損傷而做出相應(yīng)的免疫應(yīng)答反應(yīng)，但是長此以往，在這種過度的反應(yīng)之下，便會對機體的心肌造成重構(gòu)，從而導(dǎo)致心肌損傷，而又因為進一步地激活了神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，形成了反復(fù)的惡性循環(huán)，從而便導(dǎo)致心衰疾病的發(fā)生發(fā)展。

2 中醫(yī)發(fā)病機制

中醫(yī)上并沒有慢性心力衰竭疾病的名稱，且此種疾病在臨床上主要表現(xiàn)為肢體水腫、氣短、心慌、乏力、胸悶等，因此慢性心力衰竭在中醫(yī)上應(yīng)屬于“胸痹”“痰飲”“心悸”“水腫”“喘證”等范疇[4]。基本中醫(yī)證候特征為本虛標(biāo)實、虛實夾雜。本虛是心衰的基本要素，決定了心衰的發(fā)展趨勢;標(biāo)實是心衰的變動因素，影響著心衰的病情變化，本虛和標(biāo)實的消長決定了心衰發(fā)展演變。臨床上關(guān)于慢性心力衰竭疾病的發(fā)病機制最統(tǒng)一的說法便是由于心臟或其他臟器發(fā)生病變之后累及到心臟，在此基礎(chǔ)上導(dǎo)致心臟陽氣受損或陰氣不足，氣虛血瘀失運，無法促進血脈循環(huán)，導(dǎo)致血脈發(fā)生淤阻，而淤、水、痰等病理在進一步發(fā)展后進一步損傷到了心臟，這樣一步一步形成惡性循環(huán)，其中所相關(guān)的臟器主要以心臟為主，還與肝、肺、脾、腎等部位相關(guān)[5]。其證候特征可用氣虛血瘀統(tǒng)馭，在此基礎(chǔ)上可有陰虛、陽虛的轉(zhuǎn)化，常兼見痰、飲。

3 西醫(yī)治療

臨床上針對慢性心力衰竭疾病的治療不單單包括糾正機體異常的血流動力學(xué)，還需要提升患者的運動耐力，這樣便能夠有效預(yù)防患者病情發(fā)展，從而減少臨床病死率，進一步延長患者的生存時間，提升生活質(zhì)量[6]。在傳統(tǒng)西醫(yī)上，對心力衰竭疾病也有了更深的認(rèn)識，而臨床治療的層面上已經(jīng)從原本的改善血流動力學(xué)的基礎(chǔ)上改善到病情干預(yù)的階段，而臨床治療方案也更是從藥物治療進一步發(fā)展為心臟同步治療，如介入手術(shù)及心臟移植等，這些進步也在很大程度上改善了患者的預(yù)后。但是傳統(tǒng)西醫(yī)治療心力衰竭仍然具有一定的局限性，而在認(rèn)識心力衰竭病理機制上也沒有最新的突破，應(yīng)用藥物治療如今也已經(jīng)全面進入了瓶頸期。

現(xiàn)如今都是應(yīng)用藥物控制原發(fā)病，減輕心臟負(fù)荷。而臨床上推薦的非藥物治療，心臟移植，則由于難找不到合適的供體，其適用性、費用及技術(shù)等因素很難進行臨床推廣[7]。臨床上慢性心力衰竭應(yīng)用中醫(yī)藥治療具有一定的優(yōu)勢，而中醫(yī)藥對心衰疾病的認(rèn)識和治療也取得了較大的進步，針對心力衰竭疾病的病機、癥候、要素等也有了更深的認(rèn)識，且治療不同癥候心衰疾病的靜脈制劑和中藥湯劑也已經(jīng)逐漸發(fā)展成熟，可顯著改善患者的生活質(zhì)量和臨床癥狀，如今中西醫(yī)結(jié)合治療也已經(jīng)成為我國心血管疾病治療的主要部分[8]。

4 中醫(yī)辨證治療

如今臨床上主要依靠《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》來區(qū)分中醫(yī)辨證分型：（1）心肺氣虛型。以益氣健脾、補肺養(yǎng)心為依據(jù)進行治療，采用養(yǎng)心湯加減治療;（2）心腎陽虛型。以溫補心腎為依據(jù)進行治療，采用金匱腎氣丸和參附湯加減治療;（3）陽虛水泛型。以利水溫陽為依據(jù)進行治療，采用真武湯加減治療;（4）陰竭陽脫型。以回陽救逆為依據(jù)進行治療，采用參附龍牡湯加減治療;（5）氣陰兩虧型。以養(yǎng)陰益氣為依據(jù)進行治療，采用生脈散合炙甘草湯加減治療;（6）氣虛血瘀型。以化瘀益氣為依據(jù)進行治療，采用補陽還五湯加減治療;（7）痰飲阻肺型。以定喘降氣、化痰清肺為依據(jù)進行治療，采用清肺化痰湯加減治療[9-10]。但是臨床上傳統(tǒng)的中醫(yī)治療手段也面臨著少許質(zhì)疑，比如徐勇等[11]認(rèn)為使用益氣溫陽藥物治療慢性心力衰竭仍然具有短期的治療效果，但是長此以往，可能會影響到患者的預(yù)后，在中醫(yī)藥理研究之上顯示，益氣溫陽藥物有正性肌力的作用，其中人參、黃芪、附子等藥物能夠抑制磷酸二酯酶，這種作用能夠增加心肌細(xì)胞中cAMP的含量，并增強心肌細(xì)胞的收縮能力，從而起到強心的作用。有循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實，cAMP依賴性正性肌力作用于慢性心力衰竭患者，會增加患者死亡的危險，且藥物會加重心肌重構(gòu)，此種藥物治療急性發(fā)作期慢性心力衰竭疾病具有一定的效果，但是長期治療可能會增加患者遠(yuǎn)期的死亡率，因此目前中醫(yī)需要對慢性心力衰竭疾病的病機、治療原則、治療方法采取新的認(rèn)識和思考[12]。在把握中醫(yī)用藥原則的基礎(chǔ)上，可根據(jù)患者的病情加減用藥治療，在原有傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上針對明顯血瘀的患者加用血府逐瘀膠囊治療，針對陽氣虧虛的患者加用參附強心丸治療，針對氣陰兩虛的患者加用生脈膠囊或補益強心片進行治療等[13]。在臨床上心力衰竭疾病主要會經(jīng)過四個發(fā)展的階段，且其中發(fā)展階段的不同是否與中醫(yī)癥型的不同有關(guān)系，而中醫(yī)證型的差異是否是因為紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級不同所導(dǎo)致，這些問題都需要引起認(rèn)真思考[14]，如今臨床上還缺乏對慢性心力衰竭疾病較大規(guī)模的實驗研究，也并未采用循證醫(yī)學(xué)的手段來探討慢性心力衰竭疾病的治療機制和發(fā)病機制，這也是如今中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭疾病存在的問題[15]。

5 中西醫(yī)結(jié)合治療進展

中醫(yī)治療慢性心力衰竭有悠遠(yuǎn)的歷史，治療效果顯著，如今慢性心力衰竭疾病應(yīng)用中醫(yī)藥治療已然在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，但是從大量的研究來看，中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭疾病具有一定的客觀性[16]。而傳統(tǒng)西藥則在明確慢性心力衰竭的病理機制的基礎(chǔ)上，為患者的治療提供了客觀的依據(jù)，但是慢性心力衰竭疾病的高死亡率、高住院率依然成為國內(nèi)外研究的重點[17]。近些年來，中醫(yī)藥辨證治療成為中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭疾病中一種基礎(chǔ)的模式[18]，在西醫(yī)治療慢性心力衰竭過程中，兩種治療方法得以互補，而患者便可從結(jié)合治療中明顯改善病情，在改善生活質(zhì)量的同時，也延長了患者的生存時間[19]。因此如何做到治療方法上真正的中西醫(yī)結(jié)合，不僅僅是慢性心力衰竭疾病所面臨的問題，也是其他慢性疾病所面對的問題[20]。如今臨床上的研究尚未明確中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭的機制，常見的研究也缺乏一定的嚴(yán)格性，且在每一次的研究中樣本較少，且不夠重視患者的安全性[5]。

于是臨床上便對中西醫(yī)結(jié)合規(guī)范化治療提出了新的要求，其一是不斷優(yōu)化慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合評價方法和診療方案[21]，根據(jù)慢性心力衰竭疾病的不同基礎(chǔ)病因、心功能分級、發(fā)病時期、臨床誘因、病變部位等制定中醫(yī)藥治療的方案，在應(yīng)用西醫(yī)藥物治療的基礎(chǔ)上大力發(fā)展中醫(yī)防治方案和治療技術(shù)，并將其進行聯(lián)合使用[22];其二是傳統(tǒng)的中醫(yī)“治未病”思想與西醫(yī)初級預(yù)防的概念有一定的相似性，根據(jù)臨床心衰指南針對高危的慢性心力衰竭建立有效的檔案[23]，并遵從中醫(yī)“治未病”的防治理念，積極尋找中西醫(yī)結(jié)合治療的方案，并進一步研究此方案對于預(yù)防心衰疾病、延緩心衰疾病的效果，并分析此種方案在臨床上是否對慢性疾病有一定的指導(dǎo)意義[24];其三是在最大程度上加大對中西醫(yī)結(jié)合治療心衰的研究機制，并從根本上加大研究的樣本，并重視患者的安全性[25]。

中醫(yī)藥是我國獨有的，在臨床治療中可充分發(fā)揮中醫(yī)治療的優(yōu)勢，且中醫(yī)藥在預(yù)防和治療慢性心力衰竭疾病的過程中，也可為慢性心力衰竭患者帶來巨大的福音，并為改善患者的生活質(zhì)量提供極大的貢獻。因此無論是西醫(yī)傳統(tǒng)治療還是中醫(yī)辨證治療，要想進行有效的治療，就必須要實施規(guī)范化，在治療的同時，也要重視提升患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2020-03-16） （本文編輯：桑茹南）