張悅琪 朱自強(qiáng) 梅春麗

[摘要] 目的 通過meta分析明確腦卒中康復(fù)期患者發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。 方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Web of Science、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2019年10月20日，采用RevMan 5.3軟件對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析。 結(jié)果 共納入13篇文章，3704例患者，跌倒組1311例，非跌倒組2393例。聽力障礙（OR = 2.87，95%CI：2.10～3.92，P < 0.000 01），認(rèn)知障礙（OR = 3.92，95%CI：1.55～9.93，P = 0.004），平衡障礙（OR = 1.60，95%CI：1.01～2.52，P = 0.04），高血壓（OR = 1.79，95%CI：1.02～3.14，P = 0.04），有中風(fēng)史（OR = 1.70，95%CI：1.31～2.20，P < 0.0001），骨關(guān)節(jié)炎（OR = 1.73，95%CI：1.25～2.39，P = 0.0008），鎮(zhèn)靜催眠藥的使用（OR = 2.20，95%CI：1.73～2.80，P < 0.000 01），抗抑郁藥的使用（OR = 1.98，95%CI：1.29～3.06，P = 0.002）均是腦卒中康復(fù)期患者發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 腦卒中康復(fù)期患者跌倒發(fā)生率高，應(yīng)識(shí)別危險(xiǎn)因素并制訂預(yù)防措施，從而減少跌倒的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中;康復(fù)期;跌倒;危險(xiǎn)因素;meta分析

[中圖分類號(hào)] R743.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）09（b）-0108-05

[Abstract] Objective Meta analysis was used to identify the risk factors of falls in patients with stroke during rehabilitation period. Methods PubMed， EMbase， web of science， Weipu database，Wanfang and other databases were searched by computer. The retrieval time was from the establishment of each database to October 20， 2019. Meta analysis of the extracted data was carried out using RevMan 5.3 software. Results A total of 13 articles and 3704 patients were included， and the fall group was 1311 cases， the non-fall group was 2393 cases. Hearing impairment （OR = 2.87， 95%CI：2.10-3.92， P < 0.000 01）， cognitive impairment （OR = 3.92， 95%CI：1.55-9.93， P = 0.004）， balance impairment （OR = 1.60， 95%CI：1.01-2.52， P = 0.04）， hypertension （OR = 1.79， 95%CI：1.02-3.14， P = 0.04）， history of stroke （OR = 1.70， 95%CI：1.31-2.20，P < 0.0001）， osteoarthritis （OR = 1.73， 95%CI：1.25-2.39， P = 0.0008）， sedative hypnotic use （OR = 2.20， 95%CI：1.73-2.80， P < 0.000 01）， antidepressant use （OR = 1.98， 95%CI：1.29-3.06， P = 0.002） were all risk factors for falls in stroke patients during rehabilitation period. Conclusion The incidence of falls is high in stroke patients during rehabilitation period， so risk factors should be identified and preventive measures should be formulated to reduce the incidence of falls.

[Key words] Stroke; Rehabilitation period; Fall; Risk factors; Meta analysis

我國(guó)腦卒中發(fā)病率居世界首位且呈逐年上升趨勢(shì)，是成年人致死、致殘的首位病因[1]。相關(guān)研究顯示[2]，70%～80%的腦卒中患者遺留不同程度的殘疾，導(dǎo)致機(jī)體感覺功能障礙、平衡能力降低，從而增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。跌倒是腦卒中康復(fù)期患者最常發(fā)生的不良事件，發(fā)生率高達(dá)30%～50%[3]，易致骨折、腦外傷、行動(dòng)能力喪失甚至死亡，增加致殘率、致死率，加重家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。識(shí)別相關(guān)危險(xiǎn)因素是預(yù)防腦卒中康復(fù)期患者跌倒的重要手段。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于腦卒中康復(fù)期患者發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素結(jié)論不一。本研究對(duì)腦卒中康復(fù)期患者發(fā)跌倒的危險(xiǎn)因素進(jìn)行meta分析，為跌倒的預(yù)測(cè)及干預(yù)措施的構(gòu)建提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Web of Science、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞：stroke、fall、convalescence;中文檢索詞：腦卒中、跌倒、康復(fù)期。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式，檢索時(shí)間為建庫至2019年10月20日。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②國(guó)內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于腦卒中康復(fù)期患者跌倒的危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn);③納入的文獻(xiàn)有比值比（OR）及95%可信區(qū)間（95%CI）;④文獻(xiàn)研究對(duì)象為社區(qū)老年患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)據(jù)不完整或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);②文獻(xiàn)質(zhì)量較差或設(shè)計(jì)不合理。

1.3 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名研究人員對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，若意見不統(tǒng)一，交由第三個(gè)人進(jìn)行判斷。采用RevMan 5.3偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用RevMan 5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料使用OR為效應(yīng)指標(biāo)，連續(xù)性變量選擇均數(shù)差（MD），區(qū)間估計(jì)用95%CI表示。若異質(zhì)性檢驗(yàn)P ≥ 0.1，I2 ≤ 50%，各研究結(jié)果間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析;若P < 0.1，I2 > 50%，各研究結(jié)果間具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。比較兩種模型下合并效應(yīng)值的差異，對(duì)結(jié)果的敏感性進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本情況

最終納入13篇[6-18]文獻(xiàn)，3704例患者。見圖1。

2.2 文獻(xiàn)基本信息及質(zhì)量評(píng)價(jià)

共納入跌倒組1311例（35.3%），未跌倒組2393例（64.7%），見表1。高質(zhì)量文獻(xiàn)10篇[8-9，11-18]。見圖2。

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1 聽力障礙與腦卒中康復(fù)期患者的meta分析結(jié)果 ?2篇[6，17]納入聽力障礙，各研究間的異質(zhì)性?。≒ = 0.82，I2 = 0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。meta分析結(jié)果顯示，聽力障礙是發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素（OR = 2.87，95%CI：2.10～3.92，P < 0.000 01）。見圖3。

2.3.2 認(rèn)知障礙與腦卒中康復(fù)期患者的meta分析結(jié)果 ?4篇[6，9，17-18]納入認(rèn)知障礙，各研究間異質(zhì)性較大（P = 0.004，I2 = 83%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。meta分析結(jié)果顯示，認(rèn)知障礙是發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素（OR = 3.92，95%CI：1.55～9.93，P = 0.004）。見圖4。

2.3.3 平衡障礙與腦卒中康復(fù)期患者的meta分析結(jié)果 ?2篇[6，18]納入平衡障礙，各研究間的異質(zhì)性可以接受（P = 0.17，I2 = 48%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。meta分析結(jié)果顯示，平衡障礙是發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素（OR = 1.60，95%CI：1.01～2.52，P = 0.04）。見圖5。

2.3.4 高血壓與腦卒中康復(fù)期患者的meta分析結(jié)果 ?3篇[8，15，17]納入高血壓，各研究間的異質(zhì)性較大（P = 0.02，I2 = 75%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。meta分析結(jié)果顯示，高血壓是發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素（OR = 1.79，95%CI：1.02～3.14，P = 0.04）。見圖6。

2.3.5 中風(fēng)史與腦卒中康復(fù)期患者的meta分析結(jié)果 ?4篇[7-8，17-18]納入中風(fēng)史，各研究間的異質(zhì)性可以接受（P = 0.20，I2 = 35%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。meta分析結(jié)果顯示，中風(fēng)史是發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素（OR = 1.70，95%CI：1.31～2.20，P < 0.0001）。見圖7。

2.3.6 骨關(guān)節(jié)炎與腦卒中康復(fù)期患者的meta分析結(jié)果 ?2篇[11，17]納入骨關(guān)節(jié)炎，各研究間的異質(zhì)性可以接受（P = 0.24，I2 = 28%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。meta分析結(jié)果顯示：患骨關(guān)節(jié)炎是發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素（OR = 1.73，95%CI：1.25～2.39，P = 0.0008）。見圖8。

2.3.7 鎮(zhèn)靜催眠藥的使用與腦卒中康復(fù)期患者的meta分析結(jié)果 ?6篇[6，12-13，16-18] 納入鎮(zhèn)靜催眠藥的使用，各研究間的異質(zhì)性較大（P = 0.24，I2 = 27%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。meta分析結(jié)果顯示，鎮(zhèn)靜催眠藥的使用是發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素（OR = 2.20，95%CI：1.73～2.80，P < 0.000 01）。見圖9。

2.3.8 抗抑郁藥的使用與腦卒中康復(fù)期患者的meta分析結(jié)果 ?2篇[6，8]納入抗抑郁藥的使用，各研究間的異質(zhì)性可以接受（P = 0.25，I2 = 24%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。meta分析結(jié)果顯示，抗抑郁藥的使用是發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素（OR = 1.98，95%CI：1.29～3.06，P = 0.002）。見圖10。

2.3.9 其他影響因素與腦卒中康復(fù)期患者的meta分析結(jié)果 ?性別、獨(dú)居、跌倒史、有無使用輔助工具、視力障礙、感覺異常、心臟病、糖尿病、心房顫動(dòng)、利尿劑的使用不是發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素（P > 0.05）。見表2。

2.4 敏感性分析結(jié)果

對(duì)固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型的合并效應(yīng)量進(jìn)行比較，兩者分析結(jié)果較為相近，提示meta分析結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定可信。見表3。

3 討論

3.1 聽力障礙、認(rèn)知障礙、平衡障礙的腦卒中康復(fù)期患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)較大

聽力閾值增高是促使體位不穩(wěn)定的獨(dú)立指標(biāo);腦卒中認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行認(rèn)知-運(yùn)動(dòng)雙重任務(wù)時(shí)，處理信息的資源能力下降，平衡控制和步態(tài)常受到認(rèn)知干擾，極易在體位轉(zhuǎn)換或行走時(shí)引起跌倒;而中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)控制能力引起平衡功能下降，肌肉力量下降及步態(tài)不穩(wěn)是跌倒的主要原因，與王筱筱等[19]的研究結(jié)果一致。

3.2 合并高血壓、中風(fēng)史、骨關(guān)節(jié)炎的腦卒中康復(fù)期患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)較大

高血壓使患者產(chǎn)生頭痛、頭暈、疲乏等癥狀，亦加重了跌倒的發(fā)生率;腦卒中患者的視覺及前庭感覺分析值較正常人低，而再次發(fā)生腦卒中的患者同時(shí)伴有接受感覺信息與姿勢(shì)定位能力嚴(yán)重受損，致使調(diào)節(jié)平衡能力下降，與付奕等[20]的研究結(jié)果一致;骨關(guān)節(jié)炎使本體感覺功能減退、感覺輸入減少，嚴(yán)重影響維持平衡的能力。

3.3 服用鎮(zhèn)靜催眠藥與抗抑郁藥的腦卒中康復(fù)期患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)較大

鎮(zhèn)靜催眠藥的使用導(dǎo)致患者出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)和認(rèn)知功能減退等癥狀，加重跌倒的發(fā)生;而抗抑郁藥對(duì)血壓、運(yùn)動(dòng)障礙、心臟改變等均有影響，從而加劇跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，與蔡倫等[21]的研究結(jié)果一致。

因此，識(shí)別跌倒的相關(guān)危險(xiǎn)因素，提出合理的干預(yù)措施，預(yù)防腦卒中康復(fù)期患者發(fā)生跌倒尤為重要。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?王隴德，劉建民，楊弋，等.我國(guó)腦卒中防治仍面臨巨大挑戰(zhàn)—《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2018》概要[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2019，34（2）：105-119.

[2] ?白利明，李新平，邱卓英，等.運(yùn)用世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定量表2.0評(píng)估老年腦卒中患者整體功能狀態(tài)[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2019，25（9）：1000-1003.

[3] ?劉華，李茜茜，霍云云，等.情景模擬式安全教育預(yù)防腦卒中患者跌倒的效果[J].中國(guó)醫(yī)藥報(bào)，2014，11（16）：139-142.

[4] ?王文，朱曼璐，王擁軍，等.《中國(guó)心血管病報(bào)告2012》概要[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2013，28（6）：408-412.

[5] ?谷鴻秋，王楊，李衛(wèi).Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在隨機(jī)對(duì)照研究Meta分析中的應(yīng)用[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2014， 29（2）：147-148.

[6] ?Alemdaro E，Uan H，Topuolu AM，et al. In-Hospital Predictors of Falls in Community-Dwelling Individuals After Stroke in the First 6 Months After a Baseline Evaluation：A Prospective Cohort Study [J]. Arch Phys Med Rehabil，2012，93（12）：2244-2250.

[7] ?Ashburn A，Hyndman D，Pickering R，et al. Predicting people with stroke at risk of falls [J]. Age Ageing，2008，37（3）：270-276.

[8] ?Callaly EL，Ni Chroinin D，Hannon N，et al. Falls and fractures 2 years after acute stroke：the North Dublin Population Stroke Study [J]. Age Ageing，2015，44（5）：882-886.

[9] ?Chin LF，Wang JY，Ong CH，et al. Factors affecting falls in community-dwelling individuals with stroke in Singapore after hospital discharge [J]. Singapore Med J，2013， 54（10）：569-575.

[10] ?Goto Y，Otaka Y，Suzuki K，et al. Incidence and circumstances of falls among community-dwelling ambulatory stroke survivors：A prospective study [J]. Geriatr Gerontol Int，2019，19（3）：240-244.

[11] ?Jalayondeja C，Sullivan PE，Pichaiyongwongdee S. Six-month prospective study of fall risk factors identification in patients post-stroke [J]. Geriatr Gerontol Int，2014，14（4）：778-785.

[12] ?Kerse N，Parag V，F(xiàn)eigin VL，et al. Falls After Stroke：Results From the Auckland Regional Community Stroke Study，2002 to 2003 [J]. Stroke，2008，39（6）：1890-1893.

[13] ?Ng MM，Hill KD，Batchelor F，et al. Factors predicting falls and mobility outcomes in patients with stroke returning home after rehabilitation who are at risk of falling [J]. Arch Phys Med Rehabil，2017，98（12）：2433-2441.

[14] ?Mansfifield A，Wong JS，McIlroy WE，et al. Do measures of reactive balance control predict falls in people with stroke returning to the community？ [J]. Physiotherapy，2015，101（4）：373-380.

[15] ?Persson CU，Hansson PO，Sunnerhagen KS. Clinical tests performed in acute stroke identify the risk of falling during the first year：Postural stroke study in Gothenburg [J]. J Rehabil Med，2011，43（4）：348-353.

[16] ?Wada N，Sohmiya M，Shimizu T，et al. Clinical Analysis of Risk Factors for Falls in Home-Living Stroke Patients Using Functional Evaluation Tools [J]. Arch Phys Med Rehabil，2007，88（12）：1601-1605.

[17] ?李靜.成都市社區(qū)腦卒中后遺癥期患者跌倒情況調(diào)查及影響因素研究[D].瀘州：西南醫(yī)科大學(xué)，2019.

[18] ?羅玉球，鄧曉清，吳彩葵，等.老年腦卒中后2年跌倒的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2018， 37（9）：978-983.

[19] ?王筱筱，李呈，方紅，等.平衡訓(xùn)練對(duì)老年人跌倒發(fā)生及平衡功能影響的Meta分析[J].護(hù)理研究，2019，33（5）：775-780.

[20] ?付奕，謝麗君，丘衛(wèi)紅，等.感覺系統(tǒng)障礙對(duì)腦卒中平衡能力的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2011，17（10）：983-985.

[21] ?蔡倫，林岑，周鼒，等.老年人跌倒的公共衛(wèi)生研究進(jìn)展[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2018，38（9）：2265-2268.

（收稿日期：2020-01-08）