王燕 方開峰 俞秋雨

[摘要] 目的 探討乳腺癌超聲剪切波彈性成像（SWE）技術(shù)分析結(jié)果及其與雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、Ki-67抗原表達和分子分型的相關(guān)性。 方法 選取2017年6月—2019年10月安徽省宿州市皖北煤電集團總醫(yī)院收治的100例經(jīng)病理證實的乳腺癌患者作為研究對象。在對患者進行治療前先行常規(guī)檢查與SWE檢查，以獲取患者病灶SWE技術(shù)分析結(jié)果。術(shù)后對所有患者的腫塊組織分級、雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、Ki-67抗原表達水平和分子分型進行觀察記錄，分析研究術(shù)前SWE技術(shù)分析結(jié)果與術(shù)后患者ER、PR、Ki-67抗原表達水平和分子分型的相關(guān)性。 結(jié)果 腫塊大小、Ki-67抗原表達、組織分級與彈性最大值平方根[Sqrt（Emax）]、彈性最大值平方根[Sqrt（Emean）]和彈性比對數(shù)[Log（Eratio）]比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。而ER表達、PR表達、人表皮生長因子受體-2（HER-2）表達及分子分型與Sqrt（Emax）、Sqrt（Emean）和Log（Eratio）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。腫塊大小、Ki-67抗原高表達與Sqrt（Emax）、Sqrt（Emean）存在相關(guān)性（P < 0.05），但與Log（Eratio）無相關(guān)性（P > 0.05）;腫瘤組織分級情況與Sqrt（Emax）、Sqrt（Emean）、Log（Eratio）無相關(guān)性（P > 0.05）。 結(jié)論 SWE彈性參數(shù)能在一定程度上反映患者乳腺癌的生物學(xué)特征，且腫塊越大，SWE彈性值越高，Ki-67抗原表達程度越高。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌;超聲多普勒;剪切波彈性成像;雌激素受體;孕激素受體;Ki-67;分子分型

[中圖分類號] R737.9 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）09（b）-0021-05

[Abstract] Objective To explore the analysis results of breast cancer ultrasound shear wave elastography （SWE） technical analysis and its correlation with estrogen receptor （ER）， progesterone receptor （PR）， Ki-67 antigen expression and molecular typing. Methods From June 2017 and October 2019， 100 patients with pathologically confirmed breast cancer who admitted in Wanbei Coal and Electricity Group General Hospital of Anhui Province were selected as research objects. Before the treatment， routine examination and SWE examination were performed in order to obtain the results of SWE technical analysis of the patients′ lesions. Postoperatively， the tumor tissue grade， ER， PR， Ki-67 antigen expression level and molecular typing of all patients were observed and recorded， and the correlation between the results of SWE technical analysis before operation and the expression levels of ER， PR， Ki-67 antigen and molecular typing in postoperative patients were analyzed. Results The differences of tumor size， Ki-67 antigen expression， tissue grade and elastic maximum square root [Sqrt（Emax）]， elastic maximum square root [Sqrt（Emean）] and elastic ratio number [Log（Eratio）] were statistically significant （P < 0.05）. However， there were no significant differences between ER expression level， PR expression level， Human epidermal growth factor receptor-2 （HER-2） expression level， molecular typing and Sqrt（Emax）， Sqrt（Emean）， Log（Eratio）（P > 0.05）. The tumor size and Ki-67 antigen expression were correlated with Sqrt（Emax） and Sqrt（Emean） （P < 0.05）， but not with Log（Eratio） （P > 0.05）. There were no correlation between tumor tissue grade and Sqrt（Emax）， Sqrt（Emean） and Log（Eratio） （P > 0.05）. Conclusion SWE elasticity parameter can reflect the biological characteristics of breast cancer to a certain extent. The larger the mass， the higher the SWE elasticity value， and the higher the expression of Ki-67.

[Key words] Breast cancer; Ultrasound Doppler; Shear wave elastography; Estrogen receptor; Progesterone receptor; Ki-67; Molecular typing

乳腺癌是目前臨床上發(fā)病率較高的惡性腫瘤，隨著我國臨床醫(yī)學(xué)和腫瘤治療研究地不斷發(fā)展，乳腺癌患者的治療情況和生存情況均得到顯著改善，關(guān)于乳腺癌的研究重點也開始從治療方法和藥物療效向免疫組化和預(yù)后指標方面轉(zhuǎn)變[1-2]。以往研究顯示[3-4]，乳腺癌腫塊大小及組織分級是患者治療及預(yù)后的重點預(yù)測指標，但關(guān)于腫瘤組織的生物學(xué)指標情況依然需要對患者進行穿刺活檢或術(shù)后病理分析，此類有創(chuàng)檢查可重復(fù)性較低，且其提供的信息有限。剪切波彈性成像（SWE）是近年來超聲影像診斷中新興的技術(shù)，其能夠依靠超聲剪切波獲得被檢查部位病灶硬度的實時數(shù)據(jù)，具有操作簡便性和可重復(fù)性，在乳腺癌患者的診斷和病情預(yù)后評估上均有相當?shù)膽?yīng)用價值[5]。從現(xiàn)有研究來看[6-7]，許多學(xué)者集中于觀察超聲SWE與腫瘤分期、腫瘤組織大小之間的關(guān)系，但患者預(yù)后不僅與腫瘤分期、大小有關(guān)，還與各類免疫組化指標、分子分型有關(guān)。本研究擬對乳腺癌超聲SWE的彈性參數(shù)結(jié)果與雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、Ki-67抗原和不同分子分型的相關(guān)性展開前瞻性研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2019年10月安徽省宿州市皖北煤電集團總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的100例（103個病灶腫塊）經(jīng)病理證實的乳腺癌患者為研究對象。納入標準：①入院初步檢查時存在乳腺實性腫塊者;②經(jīng)乳房影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)檢測診斷為4級及以上[8]，可能存在惡性病變者;③擬接受穿刺活檢及手術(shù)切除治療者。排除標準：①經(jīng)病理證實為非乳腺癌腫塊或患者病理結(jié)果不完整者;②擬接受放射治療或化學(xué)治療者;③妊娠期或哺乳期婦女;④病歷資料缺失或術(shù)后失訪者;⑤入院檢查前曾接受乳腺癌相關(guān)治療者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者本人及家屬均對研究內(nèi)容知情同意且簽署相關(guān)文書。患者均為女性;年齡27～89歲，平均（49.88±11.56）歲;病程4～13個月，平均（5.51±1.43）個月。

1.2 方法

所有患者均于入院后手術(shù)治療前接受常規(guī)超聲影像檢查及SWE檢查。采用西門子S3000、S2000型彩色超聲診斷儀及9L4探頭作為檢查儀器，設(shè)置線陣探頭頻率為4～9 MHz，檢測工作均由1名具有豐富乳腺癌超聲檢查經(jīng)驗的醫(yī)師獨立完成。具體檢查方法為：①首先對患者乳腺病灶處行常規(guī)超聲檢查。患者取仰臥位，對其病側(cè)乳房（或雙側(cè)乳房）病灶徑線進行3次記錄，以3次記錄中的最大值為最終病灶大小。②將儀器轉(zhuǎn)換為彈性成像模式進行SWE檢查。囑患者屏氣，利用探頭在不加壓的情況下平掃病灶，同一切面需進行2次以上掃描，每次掃描需持續(xù)5 s以上，以獲得穩(wěn)定清晰的橫縱切面實時彈性圖像，掃描完成后獨立建檔存儲以備后期閱片。檢查時若發(fā)現(xiàn)病灶處未對皮膚或肌層造成侵犯，利用SWE方形取樣框時應(yīng)避開皮膚或肌層等無關(guān)區(qū)域。利用Q-Box定量測量工具對圓形感興趣區(qū)（直徑=2 mm）進行檢測和測量，取多個切面的平均值以獲得最終的彈性最大值（Emax），彈性平均值（Emean）和彈性比（Eratio）。所有患者均接受術(shù)前穿刺活檢或術(shù)后臨床病理學(xué)檢查，病理學(xué)檢查結(jié)果由院內(nèi)臨床病理科負責(zé)分析完成且由病理科醫(yī)師獨立作出判斷和結(jié)論。

1.3 觀察指標及檢測方法

1.3.1 免疫組化 ?通過免疫組化法檢測患者ER、PR、人表皮生長因子受體-2（HER-2）及Ki-67抗原的表達情況。利用Envision二步檢測法進行免疫組化指標檢測，組織切片脫蠟后入水，放入EDTA二鈉修復(fù)液后進行高壓鍋抗原修復(fù)，磷酸緩沖液沖洗后加入一抗，低溫環(huán)境下過夜;隔天磷酸緩沖液沖洗后加入二抗，37℃環(huán)境下保持1 h，再次沖洗后加入顯色液，觀察信號表達情況后終止染色，及時進行脫水透明并封片。

檢測試劑和抗體：兔抗人單克隆抗體（上海研生生化試劑有限公司，貨號：E-AB-22013）、Western blot二抗試劑盒（上海研生生化試劑有限公司，貨號：E-AB-1056）、Envision一抗通用免疫組化檢測試劑（廣州泛思生物科技有限公司，貨號：GK500705）;同時采用Keyence公司生產(chǎn)的高速數(shù)碼顯微系統(tǒng)完成切片觀察和圖像觀察工作。

判讀標準：當腫瘤細胞核染色≥10%時，認為ER、PR陽性表達;染色陽性細胞比例<14%時，認為Ki-67抗原呈低表達，染色陽性細胞比例≥14%時，認為Ki-67抗原呈高表達。根據(jù)細胞膜分子的染色強度進行判斷，當染色比例強度≥10%判斷HER-2的表達情況，表達0、1+者為HER-2陰性;表達2+者繼續(xù)行原位雜交檢驗，當基因出現(xiàn)擴增認為HER-2陽性，基因未出現(xiàn)擴增認為HER-2陰性;表達3+者為HER-2陽性。

1.3.2 腫塊分子分型及組織分級判讀標準 ?①根據(jù)《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》[8]中的分子分型標準對腫塊分子分型進行判斷。當患者腫塊組織ER或PR陽性表達，且PR為高表達（≥20%），HER-2陰性表達，Ki-67抗原低表達，認定分型為Luminal A型;當患者腫塊組織ER或PR陽性表達，HER-2陰性表達，Ki-67抗原高表達或PR低表達，或HER-2陽性表達，Ki-67抗原水平任意時，認定分型為Luminal B型;當患者腫塊組織ER或PR陰性表達，HER-2陽性表達時，認定分型為HER-2過度表達型;當患者腫塊組織ER、PR、HER-2均為陰性表達時，認定分型為Basal-like型。②根據(jù)WHO的乳腺癌組織學(xué)分類[9]對患者的腫瘤組織情況進行分級，按照腺管形成類型、細胞異型性和核分裂情況評定等級（Ⅰ～Ⅲ級）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗;多因素分析采用多元線性回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SWE參數(shù)與各指標間的單因素分析

腫塊大小、Ki-67抗原表達、組織分級與Sqrt（Emax）、Sqrt（Emean）和Log（Eratio）比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。而ER表達、PR表達、HER-2表達及分子分型與Sqrt（Emax）、Sqrt（Emean）和Log（Eratio）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 SWE參數(shù)與各指標間的多因素分析

腫塊大小、Ki-67抗原高表達與Sqrt（Emax）、Sqrt（Emean）存在相關(guān)性（P < 0.05），但與Log（Eratio）無相關(guān)性（P > 0.05）;腫瘤組織分級情況與Sqrt（Emax）、Sqrt（Emean）、Log（Eratio）無相關(guān)性（P > 0.05）。見表2。

3 討論

乳腺癌的發(fā)生機制尚不明確，但癌癥的免疫組化研究與生物基因研究提示，乳腺癌的發(fā)生往往會引起生物學(xué)指標和免疫組化指標的變動，由癌癥引起的炎性因子水平改變和基因表達異常，還會進一步導(dǎo)致癌細胞的增殖[10-12]。因此，對乳腺癌患者的臨床生化指標檢測開展相關(guān)性研究，對于患者的預(yù)后評估具有重要意義，能為乳腺癌患者的治療、生存預(yù)后情況進行有效指導(dǎo)。

傳統(tǒng)乳腺癌患者的生存預(yù)后評價主要通過患者的腫瘤大小、腫瘤組織分級等基礎(chǔ)資料進行評估[13-14]，但此類指標主要反映患者的病情進展情況，而患者的生存預(yù)后情況受各類因素影響，簡單通過此類指標進行預(yù)后判斷效果較差。SWE是近年來超聲影像學(xué)中應(yīng)用較多的一種彈性成像技術(shù)[15-16]，其能通過實時測定腫瘤組織的彈性參數(shù)來反映腫瘤組織表面的硬度及癌細胞增殖情況，相較于其他彈性成像技術(shù)的測定效果，SWE所涉及的多方面參數(shù)Sqrt（Emax），Sqrt（Emean）和Log（Eratio）對受檢區(qū)域和組織的彈性狀況均有全面的反映。國內(nèi)外現(xiàn)有的SWE技術(shù)與癌癥生化指標之間的分析多為單中心、單指標回顧性研究[17-19]，且多集中在對Emax指數(shù)的變化展開研究，而未對SWE其他參數(shù)及患者腫瘤的組織分級和分子分型展開綜合研究。本研究通過對100例乳腺癌患者展開SWE成像數(shù)據(jù)檢測和分析，為乳腺癌的診治和患者的生存預(yù)后評估提供指導(dǎo)和參考。

本研究結(jié)果顯示，患者腫瘤的腫塊大小在SWE的各成像數(shù)據(jù)間均有重要影響，單因素分析可見，腫塊大小與Sqrt（Emax）、Sqrt（Emean）和Log（Eratio）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;多因素分析顯示，腫塊大小與Sqrt（Emax）、Sqrt（Emean）存在相關(guān)性（P < 0.05）。提示腫塊大小會影響腫瘤組織的硬度，腫塊越大則會加劇組織周圍的結(jié)締增生反應(yīng)，而較多結(jié)締組織的生成伴隨血管間質(zhì)、腫塊和癌細胞的生成，從而在一定程度上增加組織的硬度[20-21]。

本研究結(jié)果顯示，ER表達、PR表達、HER-2表達及分子分型與Sqrt（Emax）、Sqrt（Emean）和Log（Eratio）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），與梁銘等[22]、劉瑾瑾等[23]的研究結(jié)果一致。ER、PR陰性表達的腫瘤組織往往體積較大，血管間質(zhì)存在水腫傾向，其SWE參數(shù)會隨之發(fā)生變化，但造成患者腫瘤組織硬化的因素較多，血管微鈣化與局部組織血管密度增加也會增加局部組織的硬度[24]。因此，ER、PR、HER-2表達及腫瘤組織分子分型對SWE的參數(shù)變化相關(guān)性不存在直接關(guān)系，其干擾因素較多，有待在今后開展進一步研究。

本研究結(jié)果顯示，Ki-67抗原表達與Sqrt（Emax）、Sqrt（Emean）和Log（Eratio）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;多因素分析顯示，Ki-67抗原高表達與Sqrt（Emax）、Sqrt（Emean）存在相關(guān)性（P < 0.05）。Ki-67抗原能在很大程度上反映癌細胞表達和增殖的惡性程度，癌細胞的增殖會使腫瘤組織局部不斷向周圍組織、細胞發(fā)生侵襲和粘連[25-26]，從而使腫瘤組織的硬度增加，從SWE數(shù)據(jù)的變化上可以進行有效分辨，與肖祎等[27]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，SWE彈性參數(shù)能夠在一定程度上反映患者乳腺癌的生物學(xué)特征，腫塊越大，SWE彈性值越高，患者腫塊越硬，Ki-67抗原表達程度越高;但其與ER、PR及腫瘤組織分子分型等指標之間關(guān)系尚不明確，有待未來在研究中進一步觀察。

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（收稿日期：2020-06-22）