徐園紅， 李青峰， 朱 瑪， 王冬梅， 羅 佳， 李櫻杰， 許 嬌， 尚鵬程， 曾沛斌

（成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心檢驗(yàn)科，四川 成都 610066）

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）是一種由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）引起的急性傳染病[1]。成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心是成都市COVID-19定點(diǎn)救治醫(yī)院，主要負(fù)責(zé)收治成都市所有重型、危重型COVID-19患者和大部分輕型及普通型COVID-19患者。本研究擬對(duì)COVID-19患者的臨床發(fā)病特征和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行分析，為該病的治療和防控提供幫助。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月16日—2月25日成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心收治的92例COVID-19患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[1]，確診患者SARS-CoV-2核酸檢測(cè)均呈陽(yáng)性。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集和患者分組 收集所有確診患者的年齡、性別、主訴、臨床診斷、臨床分型、基礎(chǔ)疾病及武漢/湖北旅居史等臨床資料。臨床分型采用患者入院后院內(nèi)專家組會(huì)診討論后的分型結(jié)果，包括輕型、普通型、重型和危重型。其中重型和危重型患者歸為重癥組，普通型和輕型患者歸為輕癥組。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果 收集所有確診患者首次實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，包括血常規(guī)[白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)（the absolute value of neutrophil，NEUT#）、淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)（the absolute value of lymphocyte，LYMPH#）]、炎性指標(biāo)[C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）]、T細(xì)胞亞群[CD3+細(xì)胞、CD4+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞]及肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）抗體。采用 BC-6900五分類血液細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞公司）及配套試劑檢測(cè)WBC計(jì)數(shù)、NEUT#、LYMPH#，采用Ottoman-1000自動(dòng)特定蛋白即時(shí)檢測(cè)分析儀（上海奧普生物醫(yī)藥有限公司）及配套試劑檢測(cè)CRP、SAA，采用DxFLEX流式細(xì)胞儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司）及配套試劑檢測(cè)T細(xì)胞亞群，采用Serodia-MycoⅡ試劑盒（珠海麗珠試劑股份有限公司）檢測(cè)MP抗體。參考區(qū)間：WBC計(jì)數(shù)為（3.5～9.5）×109/L，NEUT#為（2.00～7.00）×109/L，LYMPH#為（0.80～4.00）×109/L ，CRP為0～5 mg/L，SAA為＜10 mg/L，CD3+細(xì)胞為770～2 041個(gè)/μL，CD4+細(xì)胞為414～1 123個(gè)/μL，CD8+細(xì)胞為238～874個(gè)/μL，MP抗體為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COVID-19患者一般資料

92例COVID-19患者中男49例，女43例，年齡3個(gè)月～87歲；輕癥組57例，重癥組35例。有61例（66.3%）患者患有基礎(chǔ)疾病，1例患者合并甲型流感病毒感染；50例（54.3%）患者有武漢/湖北旅居史，29例（31.5%）患者有確診或疑似患者密切接觸史；輸入型病例64例，二代病例15例，三代及以上病例1例，感染來(lái)源不明病例12例。

2.2 COVID-19患者就診癥狀

92例COVID-19患者的癥狀主要有發(fā)熱[71例（77.2%）]、咳嗽[61例（66.3%）]、全身乏力[（24例（26.1%）]、肌肉酸痛[18例（19.6%）]、畏寒[17例（18.5%）]、胸悶[9例（9.8%）]、氣緊[9例（9.8%）]、氣促[8例（8.7%）]、腹瀉[8例（8.7%）]、頭痛[6例（6.5%）]、咽部不適（咽痛咽干）[6例（6.5%）]、胸痛[2例（2.2%）]及口干、口苦、寒戰(zhàn)、鼻塞、腹痛等。61例有咳嗽癥狀的患者中咳白色泡沫痰25例（41.0%）、干咳22例（36.1%）、咳黃色或白色黏痰14例（22.9%）。

92例患者首發(fā)癥狀為僅咳嗽29例（32.6%），發(fā)熱伴咳嗽23例（25.0%），僅發(fā)熱12例（13.0%），發(fā)熱伴其他癥狀8例（2.38%），發(fā)熱、咳嗽伴其他癥狀6例（6.5%），無(wú)癥狀4例（4.3%），咳嗽伴乏力2例（2.2%），氣緊伴心累2例（2.2%），胸痛、畏寒、背痛、腹瀉、納差、咽干頭昏、僅乏力各1例（1.1%）。29例首發(fā)癥狀為僅咳嗽的患者中，有9例只有咳嗽癥狀，有18例在出現(xiàn)咳嗽癥狀1～33 d后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，2例出現(xiàn)咳嗽癥狀后伴氣促，但無(wú)發(fā)熱。12例首發(fā)癥狀為僅發(fā)熱的患者中，有7例只有發(fā)熱癥狀，有5例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀2～13 d后出現(xiàn)咳嗽癥狀，27例患者發(fā)熱和咳嗽同時(shí)出現(xiàn)。

2.3 COVID-19患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

2.3.1 血常規(guī)及炎性指標(biāo) 92例COVID-19患者中有71例WBC計(jì)數(shù)正常、11例降低、10例升高；有73例NEUT#正常、9 例降低、10例升高；有64例LYMPH#正常、27例降低、1例升高；有59例CRP升高；有67例SAA升高，其中有11例SAA＞320 mg/L，這11例均為重癥患者。重癥組中有22.9%的患者NEUT#升高、88.6%的患者CRP升高、91.4%的患者SAA升高，而輕癥組僅有3.5%的患者NEUT#升高、49.1%的患者CRP升高、61.4%的患者SAA升高，2個(gè)組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。重癥組有48.6%的患者LYMPH#降低，輕癥組有LYMPH#降低，2個(gè)組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 92例COVID-19患者血常規(guī)及炎性指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果分析 例（%）

2.3.2 T細(xì)胞亞群 有91例患者進(jìn)行了T細(xì)胞亞群檢測(cè)，其中54例（59.3%）CD3+細(xì)胞降低，51例（56.0%）CD4+細(xì)胞降低，47例（51.6%）CD8+細(xì)胞降低。重癥組中有26例（76.5%）CD3+細(xì)胞降低，有28例（82.3%）CD4+細(xì)胞降低，有23例（67.6%）CD8+細(xì)胞降低，以CD4+細(xì)胞降低比例最明顯。2個(gè)組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 COVID-19患者T細(xì)胞亞群檢測(cè)結(jié)果分析 例（%）

2.3.3 重癥組與輕癥組各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果的比較 重癥組NEUT#、CRP和SAA明顯高于輕癥組（P＜0.05），LYMPH#、CD3+細(xì)胞、CD4+細(xì)胞和CD8+細(xì)胞明顯低于輕癥組（P＜0.05），W B C計(jì)數(shù)2個(gè)組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 COVID-19重癥組與輕癥組各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果的比較 M（P25～P75）

2.3.4 MP抗體 有79例COVID-19患者進(jìn)行了MP抗體檢測(cè)，其中44例（55.7%）陽(yáng)性；50例輕癥患者中有30例（60.0%）陽(yáng)性，29例重癥患者中14例（48.3%）陽(yáng)性。79例患者中抗體效價(jià)≥1∶160的有20例（25.3%），其中輕癥患者14例、重癥患者6例。重癥組和輕癥組MP抗體陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 79例COVID-19患者M(jìn)P抗體不同效價(jià)分布

3 討論

SARS-CoV-2屬于β屬冠狀病毒，與嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome-related coronavirus，SARSr-CoV）和蝙蝠嚴(yán)重急性呼吸綜合征樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）在基因上相似，具有高度的傳染性，可引起嚴(yán)重肺炎[2]。有研究結(jié)果顯示，SARS-CoV-2通過(guò)棘突（spike，S）蛋白感染人呼吸道上皮細(xì)胞[3]。人群對(duì)SARS-CoV-2普遍易感，其導(dǎo)致的COVID-19潛伏期較短，多為3～7 d，最長(zhǎng)14 d；傳染源主要是COVID-19患者和無(wú)癥狀感染者[4]。本研究中有4例確診患者早期無(wú)任何臨床癥狀，均是通過(guò)密切接觸者隔離期間主動(dòng)檢測(cè)核酸和胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查異常發(fā)現(xiàn)的，其中2例患者在確診后2～3 d出現(xiàn)氣緊和呼吸困難癥狀，另2例一直未出現(xiàn)臨床癥狀。無(wú)癥狀患者的早期主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和隔離可以最大限度地減少傳播。92例COVID-19患者的臨床癥狀以發(fā)熱、咳嗽、全身乏力、肌肉酸痛、畏寒、胸悶、氣緊、氣促、腹瀉及頭痛等為主，與文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]基本一致。61例有咳嗽癥狀的COVID-19患者以咳白色泡沫痰為主，干咳占36.1%，有22.9%的患者咳黃色或白色黏痰，與文獻(xiàn)報(bào)道的COVID-19患者以干咳為主[5-6]不同。原因可能是COVID-19患者發(fā)病早期咳白色泡沫痰，隨著病情進(jìn)展，逐漸轉(zhuǎn)為無(wú)痰干咳。文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道的患者主要為疫情暴發(fā)初期的患者，其就診和檢測(cè)時(shí)間不及時(shí)，而本研究選取的患者包括疫情暴發(fā)初期、中期和后期，就診和檢測(cè)更及時(shí)，因此以咳白色泡沫痰為主。本研究結(jié)果還顯示，COVID-19患者的首發(fā)癥狀主要為咳嗽（31.5%），其次是發(fā)熱伴咳嗽（25.0%），從咳嗽到出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的間隔時(shí)間為1～33 d。因此，要警惕就診時(shí)只咳嗽不發(fā)熱或先咳嗽后發(fā)熱的患者，建議該類患者只要有流行病學(xué)史就應(yīng)及時(shí)通過(guò)SARS-CoV-2核酸檢測(cè)予以排查。

LIU等[7]的研究結(jié)果顯示，COVID-19患者外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)減少。HUANG等[8]的研究結(jié)果顯示，在COVID-19發(fā)病早期，有25%的患者外周血WBC計(jì)數(shù)降低，63%的患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。本研究結(jié)果顯示，有77.2%的COVID-19患者WBC計(jì)數(shù)正常、11.9%的患者WBC計(jì)數(shù)降低，有79.3%的患者NEUT#正常、10.9%的患者NEUT#升高，有69.6%的患者LYMPH#正常、29.3%的患者LYMPH#降低，與文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]不一致。原因可能是在COVID-19發(fā)病早期，患者WBC、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果均以正常為主，隨著病情的進(jìn)展逐漸發(fā)生變化，與陳星等[9]的研究結(jié)果基本一致。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)對(duì)COVID-19的診斷和治療有重要的參考價(jià)值。本研究結(jié)果還顯示，重癥組NEUT#高于輕癥組（P＜0.05），LYMPH#低于輕癥組（P＜0.01），與LIU等[10]的研究結(jié)果一致，提示COVID-19重癥患者可能更易合并細(xì)菌感染，會(huì)因淋巴細(xì)胞減少而導(dǎo)致患者免疫功能發(fā)生缺陷，機(jī)體抵抗力降低，從而加大了治療的難度。

本研究結(jié)果顯示，除WBC計(jì)數(shù)外，重癥組NEUT#、LYMPH#、CRP、SAA、CD3+細(xì)胞、CD4+細(xì)胞和CD8+細(xì)胞與輕癥組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，NEUT#、LYMPH#、CRP、SAA、CD3+細(xì)胞、CD4+細(xì)胞及CD8+細(xì)胞有助于早期識(shí)別COVID-19重癥患者。本研究中大多數(shù)COVID-19患者CRP和SAA均升高，特別是在重癥患者中，CRP和SAA升高更明顯，且SAA＞320 mg/L的患者均為重癥患者。因此，應(yīng)警惕SAA水平特別高或＞320 mg/L的患者，這往往預(yù)示著患者有重癥化傾向。隨著病程的進(jìn)展，重癥患者多會(huì)發(fā)展為混合感染，伴其他病毒或細(xì)菌、真菌感染。因此，準(zhǔn)確、快速地區(qū)分重癥與非重癥、病毒感染與細(xì)菌感染，對(duì)于COVID-19患者的診療極為重要。

本研究結(jié)果顯示，有50%以上的COVID-19患者外周血CD3+細(xì)胞、CD4+細(xì)胞和CD8+細(xì)胞呈不同程度的降低，且重癥患者CD3+細(xì)胞、CD4+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞均明顯低于輕癥組（P＜0.05），與DIAO等[11]的研究結(jié)果一致。CHEN等[12]的研究結(jié)果顯示，大多數(shù)SARSCoV-2感染患者的血LYMPH#降低，提示SARSCoV-2可能主要作用于淋巴細(xì)胞，特別是T淋巴細(xì)胞，病毒顆粒通過(guò)呼吸道黏膜傳播并感染其他細(xì)胞，在體內(nèi)可能誘發(fā)“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，產(chǎn)生一系列免疫反應(yīng)，引起外周血WBC和淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞的變化。因此，如何有效提高COVID-19患者外周血T淋巴細(xì)胞數(shù)，可能是重型及危重型COVID-19防治的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，COVID-19患者M(jìn)P抗體的陽(yáng)性率為55.7%。劉思嘉等[13]的研究結(jié)果顯示，在COVID-19患者合并感染的其他呼吸道病原體中以MP感染率最高，這應(yīng)引起臨床重視。本研究使用的MP抗體檢測(cè)方法為被動(dòng)凝集法?！秲和窝字гw肺炎診治專家共識(shí)（2015年版）》提出，明膠顆粒凝集試驗(yàn)檢測(cè)單次MP抗體效價(jià)≥1∶160才有明確的臨床診斷價(jià)值[14]。本研究中MP抗體效價(jià)≥1∶160的患者占25.3%，且輕癥組與重癥組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，臨床應(yīng)重視COVID-19合并MP感染的篩查。

綜上所述，本研究對(duì)COVID-19患者的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行了分析。臨床應(yīng)警惕首發(fā)癥狀為咳嗽不發(fā)熱或先咳嗽后發(fā)熱的患者。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)（NEUT#、LYMPH#、CRP、SAA、CD3+細(xì)胞、CD4+細(xì)胞及CD8+細(xì)胞）有助于臨床盡早識(shí)別重癥患者。由于本研究的檢測(cè)結(jié)果來(lái)源于COVID-19患者入院后第1次或發(fā)病初期的血液標(biāo)本，未對(duì)病程中或病情進(jìn)展過(guò)程中的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果作統(tǒng)計(jì)，因此尚無(wú)法準(zhǔn)確地了解病程早期與中、晚期各項(xiàng)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，也無(wú)法全面反映重型或危重型患者各項(xiàng)指標(biāo)的變化和真實(shí)情況。另外，對(duì)于COVID-19患者的凝血功能、肝功能、腎功能和心肌標(biāo)志物仍有必要進(jìn)行進(jìn)一步研究。后期我們將進(jìn)一步研究COVID-19患者的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果與疾病進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。