汪建茹， 白 歡， 張 馳

（1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北 襄陽 441000；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北 武漢 430030）

嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARSCoV-2）是一種屬于冠狀病毒β屬的具有包膜的單股正鏈 RNA 病毒，是冠狀病毒家族成員中第7個(gè)能夠感染人類的病毒[1-3]，可引起新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）。COVID-19患者的常見臨床癥狀為發(fā)熱、干咳、乏力、胸悶、鼻塞、流鼻涕、咯痰、咯血，腹瀉較為少見，基于病情嚴(yán)重程度可分為輕型、普通型、重型和危重癥型4類[4-5]。雖然COVID-19患者的總病死率較低，但重型和危重型COVID-19患者大多是有基礎(chǔ)疾病的老年人，常伴有急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、心率失常、敗血性休克和多器官功能衰竭等癥狀，大多數(shù)患者預(yù)后不良，死亡率較高[6-7]。COVID-19重癥患者在應(yīng)激狀態(tài)下可出現(xiàn)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)及水、電解質(zhì)和內(nèi)環(huán)境紊亂，其中低鈣血癥是常見的臨床表現(xiàn)之一[8]。有研究結(jié)果顯示，低鈣血癥在膿毒血癥、肝功能衰竭、腎功能衰竭、ARDS等重癥患者中很常見，并且與死亡率有關(guān)[8-9]。目前，關(guān)于COVID-19患者血清總鈣（簡稱血鈣）水平的研究較為少見。為此，本研究擬分析隔離重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）中重型和危重型COVID-19患者血鈣與病死率的關(guān)系，了解COVID-19重型患者低鈣血癥的發(fā)生情況以及對(duì)預(yù)后的影響。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月24日—3月26日湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院隔離ICU收治的COVID-19重癥和危重癥患者69例，其中男43例、女26例，年齡19～89歲。所有患者均根據(jù)我國國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[5]確診，將重型和危重型患者合并為重癥患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未成年（≤18歲）；（2）入院前已有明確的血鈣異常病史或已接受鈣劑、維生素D補(bǔ)充治療；（3）既往存在甲狀旁腺疾病、骨病等基礎(chǔ)疾??；在統(tǒng)計(jì)血糖水平時(shí)糖尿病患者的結(jié)果不計(jì)入；（4）入院前已緊急大量輸血治療；（5）預(yù)計(jì)ICU住院時(shí)間≤24 h；（6）病歷資料不完整。本研究經(jīng)湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并通過知情同意的豁免申請(qǐng)。

1.2 方法

收集所有研究對(duì)象的一般資料（性別、年齡、既往病史、并發(fā)癥以及轉(zhuǎn)歸等）、入住隔離ICU 24 h內(nèi)的C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、 血糖、血鈣和急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHEⅡ）及 28 d病死率。根據(jù)入住隔離ICU 24 h內(nèi)的血鈣水平[10-11]將所有患者分為正常血鈣（血鈣為2.11～2.52 mmol/L）組（29例）和低鈣血癥（血鈣＜2.11 mmol/L）組（40例）。根據(jù)28 d預(yù)后情況分為存活組（55例）和死亡組（14例）。CRP、血糖、血鈣采用ARCHITECT c16000全自動(dòng)生化分析儀（美國雅培公司）及配套試劑檢測(cè)。PCT采用Getein1200熒光免疫定量分析儀（南京基蛋生物科技股份有限公司）及配套試劑檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，2組之間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)分析評(píng)估各項(xiàng)指標(biāo)之間的相關(guān)性。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)估血鈣對(duì)COVID-19重癥患者預(yù)后的判斷價(jià)值。按血鈣高、低水平分層，繪制28 d生存曲線，采用Kaplan-Meier生存分析計(jì)算累計(jì)生存率，組間比較采用log-rank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常血鈣組與低鈣血癥組一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

COVID-19重癥患者低鈣血癥發(fā)生率為57.97%。正常血鈣組28 d死亡3例，病死率為10.30%；低鈣血癥組28 d死亡11例，病死率為27.50%。低鈣血癥組患者28 d病死率高于正常血鈣組（χ2=4.67，P＜0.05）。低鈣血癥組合并慢性腎病的比例高于正常血鈣組（χ2=3.84，P＜0.05）。低鈣血癥組年齡、CRP、血糖、APACHEⅡ評(píng)分均高于正常血鈣組（P＜0.05），其他項(xiàng)目2個(gè)組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 正常血鈣組與低鈣血癥組一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.2 正常血鈣組與低鈣血癥組并發(fā)癥分布比較

69例COVID-19重癥患者并發(fā)癥居前3位的依次為ARDS[36例（52.17%）]、休克[19例（27.54%）]、急性心臟損傷[17例（24.64%）]。低鈣血癥組ARDS、休克和低蛋白血癥的比例高于正常血鈣組（P＜0.05），急性心臟損傷、急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）、肝臟損傷和酸堿異常的比例2個(gè)組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 正常血鈣組與低鈣血癥組并發(fā)癥分布比較 例

2.3 存活組與死亡組血鈣和APACHEⅡ評(píng)分的比較

69例COVID-19重癥患者中28 d死亡13例，28 d病死率為18.84%。死亡組血鈣低于存活組（P＜0.01），APACHEⅡ評(píng)分高于存活組（P＜0.01）。見表3。

表3 存活組與死亡組血鈣和APACHEⅡ評(píng)分的比較±s

表3 存活組與死亡組血鈣和APACHEⅡ評(píng)分的比較±s

組別 例數(shù) 血鈣/（mmol/L） APACHEⅡ評(píng)分/分存活組 56 2.11 ±0.17 9.84 ±2.72死亡組 13 1.94 ±0.16 21.46 ±5.21 t值 3.239 -7.49 P值 ＜0.01 ＜0.01

2.4 COVID-19重癥患者血鈣與臨床指標(biāo)之間的相關(guān)性

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，COVID-19重癥患者血鈣與CRP、血糖、APACHEⅡ評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)（r值分別為-0.48、-0.41、-0.65，P＜0.05），與 PCT無相關(guān)性（r=-0.18，P＞0.05）。

2.5 血鈣判斷COVID-19重癥患者預(yù)后的效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，血鈣判斷COVID-19重癥患者預(yù)后的曲線下面積（area under curve，AUC）[95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）]為0.777（0.661～0.869），最佳臨界值為1.96 mmol/L，敏感性為69.23%，特異性為78.57%。見圖1。

圖1 血鈣判斷COVID-19重癥患者預(yù)后的ROC曲線

2.6 低鈣血癥組與正常血鈣組生存率比較

按血鈣水平分層繪制Kaplan-Meier生存曲線。低鈣血癥組28 d累計(jì)生存率顯著低于正常血鈣組（P=0.019）。見圖2。

圖2 低鈣血癥組與正常血鈣組的Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

COVID-19患者以發(fā)熱、干咳、乏力為主要臨床癥狀，重癥患者發(fā)病1周后會(huì)出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者可發(fā)生器官功能障礙（休克、ARDS、急性心臟損傷和AKI）、難以糾正的代謝性酸中毒，最終導(dǎo)致死亡[5，7]。有慢性基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者和老年COVID-19患者預(yù)后較差。

臨床上COVID-19重癥患者鈣代謝異?，F(xiàn)象非常普遍，且以低鈣血癥多見，成年患者的發(fā)生率超過70%[8-9]。本研究中COVID-19重癥患者的低鈣血癥發(fā)生率為57.97%，與文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]基本相符。引起重癥患者鈣代謝異常的原因有：（1）組織器官缺血缺氧及感染、炎癥等會(huì)損傷細(xì)胞膜，導(dǎo)致細(xì)胞膜對(duì)鈣離子的通透性升高[9，12]；（2）肝臟、腎臟、胃腸道功能障礙，25-羥基維生素D和鈣吸收或合成減少[13]；（3）重癥患者應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)興奮和炎癥反應(yīng)使甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）分泌障礙或發(fā)生PTH抵抗，骨鈣動(dòng)員及鈣在腎小管重吸收發(fā)生障礙[14]；（4）低蛋白血癥，鈣離子運(yùn)載蛋白減少[15]；（5）PCT或酸堿異常促使鈣螯合增加；（6）凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)被激活，作為重要凝血因子的鈣離子被消耗[9，12]。本研究結(jié)果顯示，低鈣血癥組慢性腎病比例高于正常血鈣組（P＜0.05），這可能與慢性腎病患者多合并低蛋白血癥、酸堿平衡失調(diào)或腎臟病變后鈣離子重吸收降低等因素有關(guān)[9]。低鈣血癥最突出的臨床表現(xiàn)為神經(jīng)-肌肉興奮性增強(qiáng)，從而使患者四肢發(fā)麻、抽搐、喉痙攣、喘息發(fā)作、QT間期延長、心功能障礙等。如嚴(yán)重的低鈣血癥得不到及時(shí)糾正，將導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等的并發(fā)癥[16]，從而使病死率升高。此外，有研究結(jié)果顯示，低鎂血癥可引起肌無力，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸衰竭，而低鈣血癥會(huì)促使低鎂血癥的發(fā)生[17]。因此，及早識(shí)別并有效防治低鈣血癥，可能對(duì)提高COVID-19重癥患者生存率有重要意義。

有研究結(jié)果顯示，COVID-19重癥患者的并發(fā)癥主要包括ARDS、心律失常、休克和多臟器損傷[6-7]。本研究結(jié)果顯示，低鈣血癥組ARDS、休克和低蛋白血癥的比例高于正常血鈣組（P＜0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]基本一致。由此可見，COVID-19重癥患者的并發(fā)癥基本是導(dǎo)致低鈣血癥發(fā)生的原因或互為關(guān)聯(lián)。

本研究結(jié)果顯示，COVID-19重癥患者28 d病死率為18.84%，介于WANG等[6]和WU等[7]報(bào)道的病死率之間，可能與納入的研究對(duì)象例數(shù)有關(guān)。低鈣血癥組年齡、28 d病死率、APACHEⅡ評(píng)分均高于正常血鈣組（P＜0.05）。死亡組血鈣低于存活組（P＜0.01），APACHEⅡ評(píng)分高于存活組（P＜0.01）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，血鈣判斷COVID-19重癥患者預(yù)后的AUC為0.777，說明血鈣對(duì)COVID-19重癥患者預(yù)后的判斷有一定價(jià)值。按血鈣水平分層繪制Kaplan-Meier生存曲線，發(fā)現(xiàn)低鈣血癥組28 d累計(jì)生存率顯著低于正常血鈣組（P=0.019）。提示在COVID-19重癥患者中，低血鈣者病情較重，病死率較高。

本研究結(jié)果還顯示，低鈣血癥組CRP、血糖高于正常血鈣組（P＜0.05），COVID-19重癥患者血鈣與CRP、血糖、APACHEⅡ呈負(fù)相關(guān)（r值分別為-0.48、-0.41、-0.65，P＜0.05），與PCT無相關(guān)性（r=-0.18，P＞0.05）。有研究結(jié)果顯示，大多數(shù)COVID-19患者血清CRP水平明顯升高，細(xì)胞因子分泌增加，危重型患者免疫系統(tǒng)出現(xiàn)炎癥因子風(fēng)暴[18]。血糖水平對(duì)危重癥患者病情變化情況及預(yù)后有較好的診斷價(jià)值[19]。

綜上所述，COVID-19重癥患者中低鈣血癥的發(fā)生率較高，且低血鈣者預(yù)后較差。因此，血鈣或可作為COVID-19重癥患者預(yù)后的判斷指標(biāo)。由于本研究為回顧性研究，樣本量較小，且未進(jìn)行相關(guān)機(jī)制研究，也未對(duì)低鈣血癥對(duì)癥治療后患者預(yù)后進(jìn)行隨訪，因此本研究結(jié)論尚需更大規(guī)模的臨床研究加以證實(shí)。