粘 潔 張建欣 紀(jì)凡層

1濰坊醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)院，濰坊，261000；2山東陽(yáng)光融和醫(yī)院麻醉科，濰坊，261000；3濰坊市人民醫(yī)院麻醉科，濰坊，261000

臨床資料患者，男，66歲。以“肺大泡、氣胸”診斷入院。胸部CT示：右肺液氣胸，雙肺肺氣腫、肺大泡、纖維化。肺功能檢查示：中重度阻塞性通氣障礙?；颊邿o(wú)高血壓、糖尿病、心腦血管病等病史。完善術(shù)前檢查后在全身麻醉下行胸腔鏡下右肺大泡病損切除術(shù)+胸腔鏡下胸膜固定術(shù)。

患者入院后行常規(guī)心電監(jiān)測(cè)示：有創(chuàng)動(dòng)脈血壓150/80 mmHg，HR 100次/分，SpO292%。靜脈誘導(dǎo)給予舒芬太尼30 μg、依托咪酯12 mg、羅庫(kù)溴銨70 mg靜脈推注，90 s后，順利插入37F的雙腔支氣管導(dǎo)管。麻醉維持采用丙泊酚5 mg/kg·h、瑞芬太尼0.1 μg/kg·min。手術(shù)結(jié)束前，外科醫(yī)生在胸腔鏡直視下采用0.25%羅哌卡因在2～7肋間行右側(cè)肋間神經(jīng)阻滯。

手術(shù)結(jié)束10 min后，判斷患者達(dá)到拔管要求，吸痰后拔出雙腔支氣管，面罩吸入純氧。5 min后血氧飽和度開(kāi)始下降，SpO2最低降至66%，期間有創(chuàng)動(dòng)脈血壓上升最高達(dá)210/130 mmHg,心率上升最高達(dá)152次/分。此時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸壁及雙下肢皮膚出現(xiàn)了網(wǎng)狀瘀斑表現(xiàn)，而右側(cè)胸壁皮膚未見(jiàn)明顯異常。隨即注射甲潑尼龍80 mg，上提下頜，面罩加壓吸入純氧，SpO2逐漸上升；面罩加壓吸氧15 min后觀察，血氧飽和度維持在95%，皮膚瘀斑減輕。入ICU后繼續(xù)面罩吸氧，皮膚瘀斑逐漸消失。

圖1 左胸壁瘀斑

圖2 雙下肢瘀斑

討論網(wǎng)狀瘀斑是由多種原因引起的皮膚血管舒縮功能紊亂，致使小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌痙攣，毛細(xì)血管及細(xì)小靜脈擴(kuò)張，血液淤滯。此種病例臨床少見(jiàn)，按其發(fā)病特點(diǎn)分為原發(fā)性網(wǎng)狀瘀斑和繼發(fā)性網(wǎng)狀瘀斑。原發(fā)性網(wǎng)狀瘀斑病因不明；繼發(fā)性網(wǎng)狀瘀斑可繼發(fā)于多種疾病，例如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病，真紅細(xì)胞增多癥等血液黏滯性增高性疾病，神經(jīng)系統(tǒng)性疾病，兒茶酚胺類、金剛烷胺類藥物也可引起本病[1-3]。

本患者在全身麻醉胸腔鏡下行右肺大泡病損切除術(shù)+胸腔鏡下胸膜固定術(shù)，麻醉手術(shù)過(guò)程順利。但拔管后出現(xiàn)SpO2降低，BP升高，HR增快；隨即出現(xiàn)了左胸壁及雙下肢皮膚網(wǎng)狀瘀斑的表現(xiàn)。目前，國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)類似文章報(bào)道，究其原因可能為：(1)拔管刺激導(dǎo)致支氣管痙攣，肺通氣量減少，加上患者本身肺功能差，從而引起低氧血癥，低氧可反射性的興奮交感神經(jīng)[4]；(2)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)室溫度低、術(shù)中未進(jìn)行體溫保護(hù)，導(dǎo)致患者術(shù)后體溫較低，低溫會(huì)導(dǎo)致皮膚血管痙攣、交感神經(jīng)興奮[5]；(3)吸痰、拔管刺激，也會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮。交感神經(jīng)興奮使患者心率增快、血壓升高，心率增快導(dǎo)致右心舒張期縮短，體循環(huán)血瘀滯于靜脈；同時(shí)交感神經(jīng)高度興奮，兒茶酚胺大量釋放使皮膚血管強(qiáng)烈收縮、血管痙攣，導(dǎo)致皮膚微循環(huán)障礙、血液淤滯，從而出現(xiàn)左胸壁及雙下肢皮膚網(wǎng)狀瘀斑的表現(xiàn)[6]?；颊哂覀?cè)胸壁皮膚未出現(xiàn)瘀斑改變，考慮可能為右側(cè)胸腔內(nèi)肋間神經(jīng)阻滯，同時(shí)阻滯了交感神經(jīng)，使得局部血管痙攣狀態(tài)得到改善[7]。

圍手術(shù)期出現(xiàn)網(wǎng)狀瘀斑通常為繼發(fā)性表現(xiàn)，此類疾病有其原發(fā)性疾病的發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，臨床上應(yīng)盡快查出致病原因并予以去除，如注意保持患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免交感神經(jīng)過(guò)度興奮、缺氧及二氧化碳蓄積，同時(shí)注意圍術(shù)期患者的體溫保護(hù)。氣管拔管前應(yīng)充分預(yù)測(cè)拔管可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥并做好充分的準(zhǔn)備。有報(bào)道稱，術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可減少拔管相關(guān)并發(fā)癥[8]。通過(guò)本病例患者右側(cè)胸壁未出現(xiàn)網(wǎng)狀瘀斑的表現(xiàn)，可能證明神經(jīng)阻滯在預(yù)防和治療網(wǎng)狀瘀斑上具有良好的效果，在臨床治療網(wǎng)狀瘀斑的過(guò)程中可嘗試應(yīng)用。