劉運煒，胡明斌，余念祖，王珊珊，楊東霞，陳少卿

(南昌大學a.第一附屬醫(yī)院腫瘤科； b.第一附屬醫(yī)院神經外科；c.第一附屬醫(yī)院病理科； d.研究生院醫(yī)學部2019級，南昌 330006)

上皮樣血管肉瘤(EA)是一種罕見的來源于血管內皮細胞的高度惡性腫瘤，全身任何部位均可發(fā)生，多位于深部軟組織，尤其是四肢和腹膜后。顱內原發(fā)性EA罕見，惡性程度高，預后差，生存期短。南昌大學第一附屬醫(yī)院2019年2月4日收治1例起源于額葉的上皮樣血管肉瘤，現結合文獻對其臨床資料進行回顧性分析，以提高對該病的認識。

1 臨床資料

患者，男，32歲，因突發(fā)頭痛伴額部包塊3 d，于2019年2月4日就診于南昌大學第一附屬醫(yī)院神經外科，頭顱CT及MRI提示右側額葉占位并顱內出血。既往體健，12歲頭部外傷史。入院查體:體溫、脈搏、呼吸、血壓均在正常范圍。神志模糊，言語流利，查體合作，可簡單遵囑活動，右側額部見一頭皮包塊，大小約6 cm×4 cm，質硬，邊緣模糊，活動度差，無壓痛，四肢肌力4級，肌張力正常，顱神經檢查陰性，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。頭顱CT示：額骨內外板溝通區(qū)見一不規(guī)則軟組織腫塊影，密度欠均勻，額骨骨質破壞，右側額葉見大小約5.2 cm×3.1 cm的高密度血腫影，腦室系統(tǒng)及中線結構無變形、移位(圖1A)。頭顱MRI檢查示額骨外凸，內板骨皮質不連續(xù)，局部骨質破壞，額部見不規(guī)則軟組織腫塊，額葉受壓內陷，病灶呈不均勻稍長T1、稍長T2信號，內見多發(fā)短線狀T2低信號，DWI不均勻高信號，右側額葉團片灶短T1、短T2信號，最大橫截面積約5.1 cm×3.2 cm，邊緣伴片狀T2高信號，右側腦室前角稍受壓，中線結構稍向左偏移，增強掃描額部顱骨病灶呈明顯不均勻強化，病灶與顱骨內板呈梭形，與額葉邊緣清楚呈線狀強化，額葉出血無明顯強化，余腦實質及腦膜無明顯異常強化灶(圖1B)。

完善相關檢查后，于2019年2月7日在全身麻醉下行雙矢狀竇旁腦膜瘤切除+雙額骨骨瘤切除+右額葉血腫清除+去顱骨骨瓣減壓術，手術順利，腫瘤全切。術后病理大體檢查(額葉腫瘤)灰紅灰白色碎組織，大小3.0 cm×3.0 cm×0.6 cm；硬腦膜組織：囊壁狀組織，大小3.0 cm×3.0 cm×0.3 cm；額骨：骨組織一塊，大小3.0 cm×11.0 cm×4.0 cm，中央見一隆起，大小6.0 cm×6.0 cm×3.5 cm，切開，切面見一囊腔，內見血塊，周邊見少許灰白色組織。病理檢查示額葉、額骨鏡下病變區(qū)大部分區(qū)域出血壞死，邊緣見腫瘤細胞呈條索狀或巢片狀分布，巢間可見相互吻合的腔隙樣結構，腔內含紅細胞；瘤細胞卵圓形，胞漿豐富，紅染，核偏大，空泡樣，核仁明顯，核分裂象易見，部分區(qū)瘤細胞呈上皮樣(圖2)。免疫組織化學結果示：CD31()；CD34(部分+)；CK(+)；CK18(部分)；CK8(部分)；EMA(-)；FⅧ(+)；Ki-67(60%+)(圖3)。術后病理診斷為額葉上皮樣血管肉瘤，侵犯額骨，硬腦膜可見病變累及。

2 討論

EA是一種罕見的來源于血管內皮細胞的高度惡性腫瘤，為血管肉瘤的少見及特殊亞型?；颊叨酁橹欣夏耆耍行远嘤谂?。全身任何部位均可發(fā)生，好發(fā)于深部軟組織，尤其是四肢和腹膜后，其次為皮膚，也有發(fā)生于骨、腎、甲狀腺、腎上腺、乳腺、舌、鼻咽部、膀胱、子宮等報道，但目前鮮見于中樞神經系統(tǒng)的報道。病因尚未十分明確，可能與外傷、淋巴水腫、放療、異物以及各種感染有關[1]。有研究[2-4]顯示，其分子生物學基礎可能與原癌基因ets-1的過度表達及抑癌基因K-ras的突變和P53基因的堿基顛換有關。PAINTER等[5]研究發(fā)現反復突變的基因包括KDR、TP53和PIK3CA，頭部、頸部、面部和頭皮血管肉瘤與高腫瘤突變負荷及紫外線損傷有關。本例患者發(fā)病可能與早期顱腦外傷有關。

痛性腫物是EA的臨床特點，由于病情發(fā)展較快，癥狀常突然加重，以占位性病變表現為主，很少出現全身癥狀。該病診斷主要依靠術后腫瘤組織病理學及免疫組織化學染色檢測，通過檢測CD31陽性、CD34弱陽性和SMA陰性可確診上皮樣血管肉瘤[6-7]。診斷上需與血管瘤、嗜酸性肉芽腫、轉移瘤、間變型腦膜瘤等相鑒別。血管瘤，好發(fā)于中老年人，多發(fā)生于腦內及脊髓內，CT有混雜密度，MRI T2像有含鐵血色素沉積。嗜酸性肉芽腫，多發(fā)于兒童和青少年,多為單骨受累，影像學主要表現為顱骨溶骨性骨質破壞,呈穿鑿征或地圖征，其內可見紐扣樣死骨，組織學上朗格漢斯細胞異常增生、浸潤及聚集。轉移瘤，多發(fā)，常合并出血，原發(fā)腫瘤灶可提示轉移，免疫組化可助于鑒別。間變型腦膜瘤，多見于成年女性，CT及MRI強化后有腦膜尾征，鄰近骨質硬化。

EA侵襲性強，易發(fā)生血行轉移，預后差。目前在治療上尚無標準有效的治療方案，主要采取手術擴大切除，術后輔助放化療。但該病侵襲性極強，絕大多數患者手術難以完整切除，即使術后輔以放化療鞏固治療，總體療效也欠佳，極易復發(fā)及遠處轉移。平均存活時間約為6個月～2年，5年生存率僅為7%～10%。有學者[8]認為，蒽環(huán)類、紫杉醇類化療藥物和異環(huán)磷酰胺，可使部分患者中獲益，但持久性有限，大多數患者最終死于轉移性疾??；酪氨酸激酶抑制劑靶向治療耐受性良好，但易產生耐藥性；目前尚無直接的臨床試驗能確定最佳的治療順序及證明一種療法優(yōu)于另一種療法的結論性益處；臨床試驗中的新療法，包括抗血管生成藥物和免疫檢查點抑制劑，在血管肉瘤患者中顯示出令人期待的治療活性[9]。本例患者在本院行手術治療，術后在外院行輔助放療，放療后1個月復查發(fā)現復發(fā)，病情繼續(xù)惡化，患者從確診至死亡僅3個月余，可見本病惡性程度高，術后易復發(fā)，單純放療效果差，積極的綜合治療模式是必要的，以盡量減少復發(fā)及轉移的風險。顱內EA罕見，惡性程度高，轉移率高，預后差，神經外科、腫瘤科與病理科醫(yī)生應加深對該病的認知，使患者得到早期診斷及綜合治療，改善其預后。