梁偉鳳，羅曉婷，劉 云，黃先盈，楊 梅，黃秋鴻，楊思思

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.脊柱骨病外科； b.藥學(xué)部，南寧 530021)

腰椎滑脫是由于先天性發(fā)育不良、創(chuàng)傷或勞損等原因造成相鄰椎體骨性連接異常,而發(fā)生的上位椎體與下位椎體部分或全部相對(duì)滑移引起的脊柱疾病，有壓迫脊髓和(或)神經(jīng)根而引起腰骶部疼痛、坐骨神經(jīng)受累、間歇性跛行等風(fēng)險(xiǎn)。該病好發(fā)于50歲以上人群，女性發(fā)病率高于男性，L4/L5節(jié)段病變較常見，目前主要治療方法分為保守和手術(shù)治療。腰椎滑脫復(fù)位術(shù)主要是恢復(fù)其正常的生物力學(xué)狀態(tài)，恢復(fù)其脊柱的穩(wěn)定性，達(dá)到解除神經(jīng)牽拉和壓迫的目的[1]。腰椎滑脫術(shù)術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻并發(fā)癥的并不多，以結(jié)腸梗阻較為常見，而小腸梗阻少見。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治1例腰椎滑脫復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后小腸梗阻壞死，將救治經(jīng)過介紹如下。

1 病例資料

患者，男，61歲，因“右下肢放射痛8年，加重2年”于2018年11月19日入院?；颊?年前開始出現(xiàn)右下肢放射痛，伴麻木感，無(wú)下肢腫脹。入院查體：腰椎生理屈曲存在，無(wú)階梯狀改變，腰4棘突壓痛，腰4/5棘突間壓痛；右小腿外側(cè)、足背出現(xiàn)淺感覺減退，右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)右側(cè)60°陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，后伸試驗(yàn)陽(yáng)性，前屈50°；腹部外形正常，全腹柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊。影像檢查提示:L4椎體雙側(cè)峽部裂并Ⅰ度前滑脫(封三圖1A);腰5骶1椎間盤突出(封三圖1B)。未見明顯手術(shù)禁忌證，于2018年11月22日全身麻醉下行后路腰椎滑脫復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(腰4、5，骶1固定)(封三圖1C)。

術(shù)后第3天，患者訴腹脹，無(wú)惡心、嘔吐，查體提示腹肌稍緊張，有壓痛，無(wú)明顯反跳痛，腸鳴音弱。腹部平片提示：腹部腸管積氣并輕度擴(kuò)張，升結(jié)腸內(nèi)有較多容物?？紤]術(shù)后胃腸蠕動(dòng)弱，不除外麻痹性小腸梗阻可能。予通便處理后腹脹癥狀未緩解，隨后行胃腸減壓及灌腸等處理，患者腹脹稍減輕。術(shù)后第4天，患者腹脹癥狀仍較明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查示：血淀粉酶39.0 U·L-1，脂肪酶9.0 U·L-1，血紅蛋白84.70 g·L-1，白蛋白29.78 g·L-1；腹部超聲提示存在腹腔積液。胃腸外科、結(jié)直腸外科會(huì)診，考慮“腹脹查因(腸梗阻？)”，繼續(xù)予禁食、胃腸減壓、灌腸、抑酸和抑酶等處理，上述癥狀未能緩解;當(dāng)天晚上，患者腹脹加重，查體示全腹壓痛、反跳痛及腹肌緊張，腹腔穿刺可抽出血性腹水，腹水常規(guī)提示李凡他試驗(yàn)弱陽(yáng)性，腹水生化：葡萄糖9.1 mmol·L-1、蛋白測(cè)定27.6 g·L-1、乳酸脫氫酶測(cè)定400 U·L-1、白蛋白16.6 g·L-1、白細(xì)胞12.45×109L-1、中性粒細(xì)胞百分比0.825%、血紅蛋白69.80 g·L-1、C-反應(yīng)蛋白192.0 mg·L-1。

急診行腹部CT平掃+增強(qiáng)檢查，提示絞窄性小腸梗阻及腸壞死(封三圖2A)，胃腸外科會(huì)診后急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)Treitz韌帶以下40 cm處小腸有一明顯卡壓痕跡，往下有長(zhǎng)約80 cm小腸段腸管擴(kuò)張、顏色暗紅、水腫、蠕動(dòng)消失，考慮小腸壞死(封三圖2B)，遂行壞死腸管切除，手術(shù)順利。術(shù)后繼續(xù)禁飲禁食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，予抗感染、對(duì)癥支持治療。

腹部手術(shù)后1周，患者恢復(fù)排氣排便，半流質(zhì)飲食，腹部傷口情況良好。腹部手術(shù)后半個(gè)月，腰部、腹部無(wú)不適主訴，康復(fù)出院。術(shù)后2個(gè)月隨訪，大小便、飲食正常，腰部支具保護(hù)下可正?；顒?dòng)無(wú)明顯不適癥狀,復(fù)查腹部CT提示：腹腔腸管分布正常，管腔通暢(封三圖2C)。術(shù)后1年，患者完全恢復(fù)正常，可行中度體力勞動(dòng)。

2 討論

腰椎滑脫癥是骨科的常見疾病之一，對(duì)于臨床癥狀較嚴(yán)重者，手術(shù)治療是改善患者癥狀的首選方法。但由于高齡、術(shù)前合并癥、手術(shù)方式和范圍等原

因患者術(shù)后并發(fā)癥較多[2]。腸梗阻是脊柱術(shù)后常見并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為腹脹、惡心、嘔吐、肛門停止排氣排便等。WRIGHT等[3]認(rèn)為，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間與這些并發(fā)癥密切相關(guān)；也有研究[4]指出，術(shù)中麻醉藥物及術(shù)后阿片類止痛藥的使用會(huì)導(dǎo)致胃腸麻痹、腸蠕動(dòng)減慢，增加腸梗阻的發(fā)生率。急性小腸梗阻如不及時(shí)治療，大多會(huì)進(jìn)展為狡窄性腸梗阻，且多伴有腸系膜血管受壓、血運(yùn)障礙引起的腸梗阻，繼而導(dǎo)致腸壞死。小腸負(fù)責(zé)人體絕大部分的消化道內(nèi)水分、礦物質(zhì)、蛋白質(zhì)、脂肪維生素的吸收，因此，小腸梗阻后水分及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，影響手術(shù)切口愈合，也可能會(huì)導(dǎo)致脫水、體循環(huán)血容量不足等問題[5]。與大腸梗阻相比，術(shù)后小腸梗阻病情進(jìn)展快，病情兇險(xiǎn)，否則可能導(dǎo)致病情惡化甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)；另外，長(zhǎng)節(jié)段小腸壞死切除后也可導(dǎo)致短腸綜合征，嚴(yán)重影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收，影響患者壽命，故臨床需要及時(shí)、準(zhǔn)確診斷并治療。

由于本例患者考慮為小腸壞死后及時(shí)采取手術(shù)治療，解除梗阻，及時(shí)恢復(fù)腸管通暢性，及時(shí)阻止了病情進(jìn)一步加重，使患者能早日康復(fù)，預(yù)后良好。本例患者小腸梗阻早期癥狀并不明顯，以腹部脹痛為主，應(yīng)及時(shí)完善CT檢查，密切關(guān)注病情變化。因此，臨床對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)的不適癥狀必須及時(shí)查找病因，密切關(guān)注病情變化，對(duì)于術(shù)后腹部不適需考慮腸梗阻可能，警惕小腸梗阻的發(fā)生。