盧新喆，齊文明，徐洋濤，許躍軍，王亮

保定市第二中心醫(yī)院，河北涿州072750

調(diào)查表明，弱精癥是男性不育的常見(jiàn)病因。相關(guān)研究認(rèn)為，微小核糖核酸106b(miR-106b)、抗苗勒管激素(AMH)對(duì)早期精子形成、成熟具有一定調(diào)節(jié)作用，可能參與弱精癥的發(fā)生、發(fā)展[1,2]。目前臨床治療弱精癥主要以抗生素、激素和能量類藥物等為主，但治療效果尚不理想。中醫(yī)認(rèn)為，弱精癥歸屬于“精冷”“不育”等范疇。復(fù)方玄駒膠囊為中成藥，具有溫腎、壯陽(yáng)、益精、活血的功效。本研究觀察了復(fù)方玄駒膠囊輔助治療弱精癥不育的療效及安全性，并檢測(cè)患者精漿miR-106b、AMH水平變化，以探討其可能的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)保定市第二中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，收集2016年12月～2019年12月我院收治的弱精癥不育患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①精液中快速向前運(yùn)動(dòng)精子(a級(jí))+慢速向前運(yùn)動(dòng)精子(b級(jí))<50%或a級(jí)精子<25%；②結(jié)婚同居>2年未采取任何避孕措施；③射精功能與性功能正常，配偶生殖功能無(wú)異常；④中醫(yī)辨證屬腎虛血瘀證；⑤患者及配偶均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近4周內(nèi)有改善精子數(shù)目或活力藥物服用史；②近6個(gè)月內(nèi)有細(xì)胞毒性藥物、激素、抗癲癇等可能影響精子活力藥物服用史；③隱睪、生殖系畸形及其他影響生育能力的先天性疾?。虎芗卓?、垂體瘤、腺垂體功能減退癥等；⑤肝腎等重要臟器病變；⑥精神疾病。共收集患者94例，按簡(jiǎn)單數(shù)字法分為兩組各47例。觀察組年齡(28.95±3.02)歲，BMI(24.76±1.02)kg/m2，不育時(shí)間(3.39±0.52)年，婚齡(5.24±1.27)年，職業(yè)為出租車司機(jī)8例、計(jì)算機(jī)軟件程序員20例、工程技術(shù)人員12例、辦公室文員7例，吸煙19例、飲酒25例；對(duì)照組年齡(29.18±2.96)歲，BMI(25.11±1.18)kg/m2，不育時(shí)間(3.42±0.48)年，婚齡(5.46±1.40)年，職業(yè)為出租車司機(jī)9例、計(jì)算機(jī)軟件程序員22例、工程技術(shù)人員11例、辦公室文員5例，吸煙21例、飲酒27例；兩組年齡、BMI等基本資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組治療期間禁煙酒，禁食辛辣刺激性、油膩性食物；并予以常規(guī)西醫(yī)治療，包括四環(huán)素類抗生素、能量劑(ATP、輔酶Q10等)、激素類藥物(克羅米芬等)。觀察組口服復(fù)方玄駒膠囊(浙江施強(qiáng)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20060462，規(guī)格：每粒裝0.42 g)，1.26 g/次，3次/d。兩組均以3個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療1個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

1.3 療效評(píng)價(jià)方法 治療1、3個(gè)月時(shí)，評(píng)價(jià)臨床療效。治療后，精子活力a級(jí)>25.0%或a+b級(jí)>50%，或配偶懷孕為臨床治愈；精子活力a級(jí)或a+b級(jí)均較治療前提升>60%，成活率60 min提升>60.0%，但配偶未懷孕為顯效；≤精子活力a級(jí)或a+b級(jí)均較治療前提升20%～60%為有效；未達(dá)到臨床治愈、顯效、有效標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 精液質(zhì)量 治療1、3個(gè)月時(shí)，禁欲3～5 d，采用手淫法收集精液，并以計(jì)算機(jī)輔助精液分析(CASA)技術(shù)檢測(cè)精子密度、精子活力等精液質(zhì)量。

1.4.2 精子頂體完整率 取液化精液推片，95%乙醇固定10 min，自然干燥；以10∶1的瑞氏-吉姆薩混合液加等量磷酸鹽緩沖液(pH 6.9)，染色10 min，沖洗；染片置于95%乙醇2～5 s，脫掉膜上浮色；自然干燥后，分別于鏡下3個(gè)視野中計(jì)算頂體完整率并取平均值。精子頂體完整率=(頂體完整的精子數(shù)/精子總數(shù))×100%。

1.4.3 精漿miR-106b、AMH 將精液以3 000 r/min離心8 min，提取上清精漿-20 ℃冰箱低溫保存；采用RT-qPCR法檢測(cè)精漿miR-106b，并應(yīng)用公式2-ΔΔct計(jì)算其相對(duì)表達(dá)量，試劑盒購(gòu)自賽默飛世爾科技(中國(guó))有限公司；采用ELISA法檢測(cè)精漿AMH，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1.4.4 不良反應(yīng) 治療期間，觀察惡心、嘔吐、腹部不適、心悸、皮膚過(guò)敏等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療1、3個(gè)月，觀察組總有效率分別為80.85%(38/47)、91.49%(43/47)，對(duì)照組分別為61.70%(29/47)、76.60%(36/47)，觀察組總有效率均高于對(duì)照組(P均<0.05)。

2.2 兩組精液質(zhì)量比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組精液質(zhì)量比較

2.3 兩組精子頂體完整率比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組精子頂體完整率比較

2.4 兩組精漿miR-106b、AMH水平比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組精漿miR-106b、AMH水平比較

2.5 兩組不良反應(yīng)情況比較 觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐3例、腹部不適2例、心悸和皮膚過(guò)敏各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率14.89%；對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐2例，腹部不適、心悸、皮膚過(guò)敏各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率10.64%；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

西醫(yī)認(rèn)為，弱精癥發(fā)生機(jī)制與精子形態(tài)異常、活力下降、頂體酶水平異常等均存在密切聯(lián)系[3]；其中，造成精子活力下降的主要原因?yàn)樯诚到y(tǒng)中活性氧過(guò)多，導(dǎo)致精子膜氧化，精子膜完整性損壞，進(jìn)而影響精漿代謝與精子活動(dòng)[4]。目前臨床缺乏治療弱精癥的特效藥物，多采取營(yíng)養(yǎng)療法、激素療法等，但治愈率不甚滿意。因此，積極探索一種合理有效的治療方案是現(xiàn)階段臨床研究的重點(diǎn)方向。

中醫(yī)認(rèn)為，弱精癥的機(jī)制為先天腎精不足，精失所養(yǎng)，腎虛元?dú)獠蛔?；天癸不充，無(wú)力推動(dòng)血脈循行，局部瘀血阻滯，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血不通，致使精子運(yùn)動(dòng)乏力，生殖之精生成障礙；輕者可致生殖能力減弱，重者可致不育?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》曰“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》云“足少陰之筋……上循陰股，結(jié)于陰器?！币虼耍委熌行圆挥蹙Y的關(guān)鍵在于填精補(bǔ)髓、溫陽(yáng)益腎。復(fù)方玄駒膠囊以玄駒為君藥，入肝、腎經(jīng)，可祛風(fēng)通絡(luò)、化痰消癥、益腎壯陽(yáng)；淫羊藿為臣藥，歸肝、腎經(jīng)，有補(bǔ)腎壯陽(yáng)、祛風(fēng)除濕之功；蛇床子、枸杞子為佐藥，能溫腎壯陽(yáng)、散寒祛風(fēng)、滋補(bǔ)肝腎、益精明目，諸藥合用共奏活血壯陽(yáng)、溫腎益精的功效。唐健生[5]研究顯示，服用維生素C、維生素E的同時(shí)加用復(fù)方玄駒膠囊，有助于改善精液質(zhì)量，調(diào)節(jié)性激素水平，且其臨床總有效率可達(dá)80%。研究表明，精子活力減弱、精子密度異?？赡芙档途淤|(zhì)量與運(yùn)動(dòng)能力，影響生殖能力[6,7]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)方玄駒膠囊配合常規(guī)西醫(yī)療效良好，能有效提高弱精癥患者精子密度、精子活力。分析其機(jī)制在于：復(fù)方玄駒膠囊所含玄駒、淫羊藿、蛇床子等中藥成分，可產(chǎn)生雄激素樣作用，有助于增強(qiáng)睪丸、附睪等功能，加快精液分泌，提高精子獲能；與常規(guī)西藥聯(lián)合，一定程度可發(fā)揮互補(bǔ)作用，提供ATP及多種有利氨基酸及微量元素，進(jìn)而有效調(diào)控附睪與睪丸生理機(jī)能，提高血漿睪酮濃度，增加睪丸及附睪質(zhì)量，抑制精子過(guò)氧化損傷，提高生精功能，改善精子活力，增加精子密度。隨弱精癥研究不斷深入，相關(guān)研究表明精子功能與精子頂部正常形態(tài)也存在一定關(guān)聯(lián)性[8]；精子頂部缺陷，可能會(huì)減慢運(yùn)動(dòng)速度，無(wú)法與卵子結(jié)合，導(dǎo)致精子喪失受精能力，繼而引發(fā)不育。亦有研究認(rèn)為，精子頂體缺陷可能是導(dǎo)致男性不育的重要原因[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方玄駒膠囊聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療對(duì)提高精子頂體完整率具有一定積極效應(yīng)，可能與復(fù)方玄駒膠囊聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)能發(fā)揮枸杞多糖藥效，上調(diào)生精細(xì)胞中SCF、c-kit表達(dá)，增殖受損生精細(xì)胞，從而降低精子畸形率，保護(hù)男性生殖功能有關(guān)[10]。

精子發(fā)生涉及一系列復(fù)雜、精確的調(diào)控過(guò)程，其中包括發(fā)生在不同類型精原細(xì)胞的形態(tài)學(xué)及功能變化[11]。這些過(guò)程可通過(guò)miRNA介導(dǎo)途徑調(diào)節(jié)，其中miR-106b可能參與生殖細(xì)胞分化及減數(shù)分裂后雄性生殖細(xì)胞功能發(fā)育、成熟。閆麗[12]研究認(rèn)為，miR-106b具有抑制生精細(xì)胞凋亡作用。AMH主要由睪丸未成熟支持細(xì)胞分泌，具有調(diào)節(jié)細(xì)胞分化、促使雄性胚胎苗勒管退化作用。王昱普等[13]認(rèn)為，精漿AMH與a級(jí)精子活力存在正相關(guān)關(guān)系，可為尋找男性不育病因提供一種有效檢測(cè)方法。本研究表明，復(fù)方玄駒膠囊聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療在調(diào)節(jié)精漿miR-106b、AMH水平方面優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)單一治療。這主要由于復(fù)方玄駒膠囊所含淫羊藿、玄駒等有助于降低精子DNA碎片率，調(diào)節(jié)生精小管內(nèi)環(huán)境，減少生精細(xì)胞凋亡，促進(jìn)精子發(fā)育成熟，防止精子損傷[14]。我們推測(cè)，這可能是復(fù)方玄駒膠囊改善男性不育弱精癥精子質(zhì)量的重要作用機(jī)制之一。

綜上所述，復(fù)方玄駒聯(lián)膠囊聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療男性不育弱精癥，療效顯著，能有效增強(qiáng)精子質(zhì)量，提高精子頂體完整率，調(diào)節(jié)精漿miR-106b、AMH水平，且具有一定安全性。然而，本研究未探討復(fù)方玄駒膠囊聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)對(duì)男性不育弱精癥性激素水平的干預(yù)作用，今后我們將進(jìn)一步研究。