李涵泊，賈薔，王彬

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南250014；2 山東中醫(yī)藥大學(xué)

下肢動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成機(jī)制為動(dòng)脈內(nèi)血液通過(guò)創(chuàng)口流到周圍組織內(nèi)，形成與動(dòng)脈相通的搏動(dòng)性血腫，血腫周圍纖維包裹機(jī)化吸收形成瘤壁，因此瘤壁多為纖維組織，沒(méi)有正常的動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)，動(dòng)脈血流隨心動(dòng)周期在瘤頸部往復(fù)流動(dòng)[1]。本病發(fā)病原因主要有醫(yī)源性、注射毒品、外傷、感染及自發(fā)性等，其中醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤占大多數(shù)[2,3]；其主要臨床表現(xiàn)為穿刺部位皮下瘀斑，觸及質(zhì)硬的搏動(dòng)性包塊，明顯觸痛，聽(tīng)診可有吹風(fēng)樣雜音，有時(shí)伴有震顫等，部分患者可出現(xiàn)活動(dòng)受限及神經(jīng)功能障礙，并可出現(xiàn)損傷大出血。彩色多普勒超聲可作為首要的檢查方法，可以清楚地看到動(dòng)脈與瘤腔內(nèi)有交通，瘤腔內(nèi)可見(jiàn)典型的“雙期雙向”血流信號(hào)；下肢CT血管成像(CTA)以及下肢動(dòng)脈造影可更直觀地顯示動(dòng)脈瘤瘤體與周圍情況，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。既往，下肢動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤以壓迫瘤腔及傳統(tǒng)手術(shù)治療為主。彩超引導(dǎo)下壓迫瘤腔會(huì)導(dǎo)致皮膚破潰及患者不適[4]，且療效并不確切，往往需要再次處理。傳統(tǒng)外科手術(shù)常采用血管破口修補(bǔ)術(shù)、補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)或行人工血管置換或旁路手術(shù)，但創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，特別是對(duì)于瘤體過(guò)大、瘤頸較寬或合并動(dòng)-靜脈瘺者，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)較高，且容易感染[5]。近年來(lái)，假性動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)治療越來(lái)越成為主流，主要包括彩超引導(dǎo)下凝血酶注射治療、覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)、瘤體及載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)。現(xiàn)將這些微創(chuàng)方法的適應(yīng)證、操作方法以及注意事項(xiàng)等綜述如下。

1 彩超引導(dǎo)下凝血酶注射治療

近年來(lái)，凝血酶注射治療在假性動(dòng)脈瘤治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。因其全程在彩超引導(dǎo)下進(jìn)行，故安全性高、操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，而且一次不成功可以再次治療，但對(duì)操作者的彩超水平有較高要求。文獻(xiàn)報(bào)道，凝血酶注射治療股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤成功率高達(dá)95%左右，且不受全身抗凝治療的影響，尤其適用于加壓治療效果不佳者[6]。Jargiello等[7]采用凝血酶注射治療假性動(dòng)脈瘤135例，133例獲得成功，成功率達(dá)98.5%，其中5例行二次凝血酶注射治療。Ehieli等[8]采用注射凝血酶治療下肢動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤326例，320例獲得成功，成功率達(dá)98.2%；其中145例進(jìn)行了彩超隨訪，108例仍獲得成功，21例進(jìn)行二次注射治療后成功。

凝血酶注射治療適用于瘤頸、瘤體較小，位置較表淺的下肢動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。進(jìn)行凝血酶注射治療時(shí)，要根據(jù)假性動(dòng)脈瘤位置選擇合適體位，充分暴露病變區(qū)域；彩色多普勒超聲定位清楚后，選擇避開(kāi)瘤頸部及周圍血管的最佳進(jìn)針路徑。局部消毒、麻醉后，將注射用凝血酶500 U稀釋成100 U/mL，抽取2 mL備用。在超聲引導(dǎo)下，按設(shè)定好的路徑將針尖穿刺至瘤腔內(nèi)預(yù)定部位；按壓瘤頸部體表使其血流消失，立即將準(zhǔn)備好的凝血酶注入瘤腔內(nèi)，直至瘤腔內(nèi)充滿血栓。拔出穿刺針，穿刺部位壓迫止血，加壓包扎，囑患者限制活動(dòng)24 h[9]。

凝血酶注射治療時(shí)需要注意以下幾個(gè)問(wèn)題[10，11]：①要確認(rèn)穿刺針處于瘤腔內(nèi)，針尖應(yīng)遠(yuǎn)離瘤頸，針尖方向要避開(kāi)瘤頸方向。②凝血酶注射治療時(shí)，應(yīng)控制好速度，速度過(guò)快凝血酶可能會(huì)經(jīng)過(guò)瘤頸進(jìn)入載瘤動(dòng)脈，造成動(dòng)脈血栓形成。③控制好注射劑量，結(jié)合以往經(jīng)驗(yàn)劑量一般控制在200～250 U效果較好；劑量過(guò)大或過(guò)小都難以取得預(yù)期效果，甚至?xí)?dǎo)致靜脈血栓形成。

2 覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)

覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)是利用覆膜支架將載瘤動(dòng)脈和假性動(dòng)脈瘤瘤腔完全隔絕，使血流無(wú)法進(jìn)入瘤腔內(nèi)，從而使瘤腔內(nèi)形成血栓而自行閉塞。成青鑒等[12]應(yīng)用覆膜支架治療難治性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤26例，其中有8例合并股動(dòng)-靜脈瘺；患者行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)均取得成功，假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)-靜脈瘺均治愈；其中4例同期行血腫清除術(shù)，2例行假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)穿刺引流術(shù)，未出現(xiàn)手術(shù)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥。分別于術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，患者均無(wú)瘤體復(fù)發(fā)及支架移位、斷裂、內(nèi)漏等并發(fā)癥發(fā)生。顏海燕等[13 ]利用ViabahnTM覆膜支架治療注射毒品所致股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤9例，均獲得成功；術(shù)后6、12個(gè)月隨訪時(shí)，所有患者載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端通暢，無(wú)內(nèi)漏發(fā)生，未出現(xiàn)間歇性跛行及肌肉萎縮、乏力等并發(fā)癥，未出現(xiàn)支架感染、斷裂等情況。王朝陽(yáng)等[14]利用覆膜支架修復(fù)髂-股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤12例，假性動(dòng)脈瘤完全封閉隔絕，遠(yuǎn)端血流通暢，無(wú)內(nèi)漏等相關(guān)并發(fā)癥；術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，無(wú)假性動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)適用于位于髂股動(dòng)脈主干的假性動(dòng)脈瘤。術(shù)前應(yīng)行彩色多普勒超聲、下肢動(dòng)脈CT動(dòng)脈造影檢查，明確假性動(dòng)脈瘤位置，測(cè)量假性動(dòng)脈瘤破口大小、遠(yuǎn)近端動(dòng)脈直徑，準(zhǔn)備合適型號(hào)的覆膜支架。目前，臨床上多采用ViabahnTM覆膜支架系統(tǒng)以及Fluency覆膜支架系統(tǒng)。ViabahnTM自膨式覆膜支架與同類產(chǎn)品比較，有較好的柔順性、貼附性、通過(guò)性，更容易通過(guò)迂曲的血管，釋放后瘤腔隔絕效果好，更適于直徑較粗、易受外力壓迫的動(dòng)脈。與ViabahnTM支架相比，F(xiàn)luency覆膜支架呈直筒形，支撐力強(qiáng)，彈性回縮力較大，硬度較高。因此，應(yīng)根據(jù)血管條件及病變特點(diǎn)選擇合適的支架。

手術(shù)采用局部浸潤(rùn)麻醉，入路選擇應(yīng)該根據(jù)病變位置決定：如果病變位置距腹股溝韌帶超過(guò)15 cm，可以選擇從患側(cè)入路；病變?nèi)绻喔构蓽享g帶較近，常選擇健側(cè)入路，翻山完成手術(shù)。穿刺成功后，造影確認(rèn)假性動(dòng)脈瘤的位置，測(cè)量瘤腔大小、破口大小、遠(yuǎn)近端動(dòng)脈直徑；植入合適的覆膜支架，再次造影觀察瘤體和破口的覆蓋情況以及有無(wú)內(nèi)漏存在。如果有內(nèi)漏發(fā)生或者患者動(dòng)脈硬化嚴(yán)重，支架打開(kāi)形態(tài)不滿意，可選擇合適的球囊行擴(kuò)張成形術(shù)，再次造影觀察覆蓋情況，滿意后停止手術(shù)。

對(duì)于股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤并發(fā)血腫的患者，如果血腫較小，無(wú)炎癥反應(yīng)或壓迫癥狀，可在植入覆膜支架后行保守治療，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間血腫機(jī)化后可慢慢吸收。如果血腫較大，總量超過(guò)1 000 mL，并有感染或壓迫癥狀，必須清除血腫。血腫清除術(shù)可根據(jù)血腫性質(zhì)及積液量選擇切開(kāi)引流或穿刺引流：如為液體，可穿刺引流；如果是血凝塊或血凝塊與血液混合物，需要行切開(kāi)引流。

3 瘤體及載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)

瘤體及載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)是將栓塞材料植入瘤腔內(nèi)及載瘤動(dòng)脈的近、遠(yuǎn)端，從而封堵假性動(dòng)脈瘤的方法。該方法在動(dòng)脈瘤治療中應(yīng)用廣泛，但在假性動(dòng)脈瘤治療中報(bào)道不多。陳衛(wèi)等[15]應(yīng)用栓塞術(shù)治療下肢動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤4例，采用彈簧圈、明膠海綿顆粒治療，術(shù)后造影顯示瘤體消失，動(dòng)脈瘤封閉良好，未發(fā)生任何手術(shù)并發(fā)癥；術(shù)后隨訪2～15個(gè)月，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)植入材料相關(guān)不良反應(yīng)及其他并發(fā)癥。趙國(guó)峰等[16]利用微彈簧圈栓塞治療下肢創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤4例，均取得成功，未出現(xiàn)彈簧圈異位栓塞，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，隨訪期間復(fù)查假性動(dòng)脈瘤均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

瘤體及載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)適用于位于髂股動(dòng)脈次要分支及末梢血管的假性動(dòng)脈瘤，且栓塞載瘤動(dòng)脈不會(huì)導(dǎo)致缺血并發(fā)癥發(fā)生者。所有患者經(jīng)過(guò)詳細(xì)完備的術(shù)前檢查，并排除血管介入治療禁忌證?；颊叱Ｒ?guī)取仰臥位，選擇合適的入路；位于髂股動(dòng)脈分支的假性動(dòng)脈瘤最好選擇對(duì)側(cè)入路，翻山進(jìn)行治療。導(dǎo)入單彎導(dǎo)管至靶血管附近，造影并重點(diǎn)觀察動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈、瘤頸、瘤體情況。選取大小合適的栓塞材料，分別對(duì)載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端、瘤體進(jìn)行栓塞；復(fù)查造影瘤體完全封閉后，再對(duì)載瘤動(dòng)脈近端進(jìn)行栓塞；再次造影確認(rèn)封堵情況，在瘤體完全不顯影后結(jié)束手術(shù)。

進(jìn)行栓塞治療時(shí)，常用的栓塞材料有彈簧圈、明膠海綿、聚乙烯醇(PVA)及組織膠等，各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤大小、血流情況合理選用[17～19]。對(duì)于細(xì)小動(dòng)脈，明膠海綿、PVA等顆粒栓塞往往能取得良好效果；但對(duì)于直徑較大、血流較豐富的動(dòng)脈瘤，如使用明膠海綿或PVA材料進(jìn)行栓塞，容易被高速的血流沖出瘤腔外，造成異位栓塞。此時(shí)應(yīng)選用彈簧圈進(jìn)行輔助栓塞，根據(jù)假性動(dòng)脈瘤的大小選擇合適的彈簧圈型號(hào)。這樣既能促進(jìn)瘤腔內(nèi)血栓形成，又可保護(hù)明膠海綿、PVA等顆粒栓塞劑不被血流沖走，達(dá)到完全栓塞的目的。

對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈分支的假性動(dòng)脈瘤進(jìn)行栓塞治療時(shí)，應(yīng)充分評(píng)估栓塞后是否會(huì)影響該側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈供血。如果影響，則應(yīng)評(píng)估對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的供血情況；否則，如果雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈均無(wú)法正常供血，容易引起盆腔缺血，出現(xiàn)臀肌萎縮、跛行、性功能障礙、脊髓缺血、會(huì)陰壞死等并發(fā)癥。

綜上所述，下肢動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的治療，應(yīng)根據(jù)患者病情況選擇最適合的方法。有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于年輕或低風(fēng)險(xiǎn)患者，開(kāi)放手術(shù)為首選治療方法[20]。對(duì)于假性動(dòng)脈瘤已出現(xiàn)明顯感染，植入覆膜支架及栓塞材料容易出現(xiàn)移植物感染，或者微創(chuàng)方法均未能治愈的假性動(dòng)脈瘤，則應(yīng)選擇傳統(tǒng)手術(shù)。但對(duì)高齡、合并內(nèi)科基礎(chǔ)病的患者，手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)慢，適合選擇微創(chuàng)治療。選擇微創(chuàng)治療時(shí)，也應(yīng)根據(jù)情況選擇適合的方法。瘤頸、瘤體較小或位置較表淺的假性動(dòng)脈瘤，可行彩超引導(dǎo)下凝血酶注射治療。瘤頸、瘤體較大，或凝血酶注射治療效果不佳者，可行介入手術(shù)治療：其中，位于主干血管的假性動(dòng)脈瘤，宜采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)；位于次要分支及末梢血管的假性動(dòng)脈瘤，且栓塞載瘤動(dòng)脈不會(huì)導(dǎo)致缺血并發(fā)癥發(fā)生者，可行瘤體及載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)。對(duì)于假性動(dòng)脈瘤破裂引起大出血的急診患者，宜采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，因?yàn)檫@些患者往往病情危急，甚至已經(jīng)出現(xiàn)失血性休克，爭(zhēng)分奪秒搶救才是第一要?jiǎng)?wù)；覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，可以第一時(shí)間挽救患者生命?？傊?，彩超引導(dǎo)下凝血酶注射治療、覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)、瘤體及載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)均是治療下肢動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤行之有效的微創(chuàng)治療方法，能很大程度上取代傳統(tǒng)手術(shù)。但目前我國(guó)尚缺乏多中心大樣本研究，血管腔內(nèi)介入治療對(duì)動(dòng)脈長(zhǎng)期通暢率的影響也未明確，跨關(guān)節(jié)支架可能發(fā)生支架扭曲、斷裂等情況也未得到很好的解決。但隨著研究的不斷深入，樣本量的不斷擴(kuò)大，介入器械的不斷革新發(fā)展，微創(chuàng)治療方法也必定會(huì)越來(lái)越完善，為更多的患者帶來(lái)福音。