鮑飛龍 趙志慧 亢世杰 黃東生 江濤 劉濤

隨著社會(huì)的進(jìn)步和交通的發(fā)展，復(fù)雜肘關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率漸高。以往肘關(guān)節(jié)的損傷，多聚焦于局部骨折，然而在臨床隨訪中發(fā)現(xiàn)骨折雖已重建，仍有部分出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。2001 年美國(guó)矯形外科醫(yī)師學(xué)會(huì)講授課程講座[1]按肘關(guān)節(jié)損傷機(jī)制，提出后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定和后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定 ( varus posteromedial rotatory instability，VPMRI )。而后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定由于肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力造成，在 X 線片往往無(wú)明顯脫位等表現(xiàn)，因而易造成漏診和誤診[2]。2003 年 O’Driscoll 進(jìn)一步描述肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定損傷，即外側(cè)副韌帶大部分撕脫或外髁撕脫骨折、冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折或缺損、外側(cè)肱橈關(guān)節(jié)間隙增寬，骨性損傷使冠狀突相對(duì)于滑車內(nèi)側(cè)緣發(fā)生半脫位[3]。導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)極不穩(wěn)定，易復(fù)發(fā)脫位[4-5]。目前對(duì)于此種損傷，手術(shù)治療意見(jiàn)基本一致，最大問(wèn)題是如何判斷損傷類型？筆者通過(guò)影像學(xué)分析和臨床查體，分析肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定損傷的影像學(xué)特征及臨床意義。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2014 年 12 月至 2019 年1 月，在我院經(jīng)治的 VPMRI 損傷患者；( 2 ) 手術(shù)治療者；( 3 ) 配合治療及隨訪并資料完整者；( 4 ) 外傷至手術(shù)時(shí)間＜3 周；( 5 ) 影像資料證實(shí)冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折伴有肘關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)定，具有明確手術(shù)指征者；( 6 ) 肘關(guān)節(jié)閉合性損傷；( 7 ) 無(wú)心、肺功能障礙等明顯手術(shù)禁忌證。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 無(wú)應(yīng)力位 X 線片者；( 2 ) 正位 X 線片不標(biāo)準(zhǔn)者；( 3 ) 外傷至手術(shù)時(shí)間 ≥ 3 周；( 4 ) 合并神經(jīng)、血管損傷的病例；( 5 ) 外傷前肘關(guān)節(jié)功能異?；颊?。

二、一般資料

本研究共納入 26 例，其中男 17 例，女 9 例，年齡 19～67 歲，平均 37.1 歲。左側(cè) 10 例，右側(cè)16 例。致傷原因：摔傷 19 例，車禍傷 2 例，高處墜落傷 5 例。冠狀突骨折按 O’Driscoll 分型標(biāo)準(zhǔn)[3]：II1 型 9 例，II2 型 11 例，II3 型 5 例，III 型 1 例。

1. 術(shù)前影像測(cè)量：術(shù)前對(duì)所有患者進(jìn)行 X 線片正位測(cè)量肱尺關(guān)節(jié)與肱橈關(guān)節(jié)間隙在無(wú)外力和應(yīng)力位下的距離、冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折情況 ( 標(biāo)準(zhǔn)正位X 線片、CT 平掃 )、三維 CT 片矢狀位肱尺關(guān)節(jié)是否匹配并進(jìn)行分類分組。

2. 手術(shù)方法及術(shù)中評(píng)估：患者在臂叢或全麻下，應(yīng)用內(nèi)側(cè)過(guò)頂入路[6]，保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，經(jīng)旋前圓?。∪褐g進(jìn)入并顯露冠狀突骨折塊，給予復(fù)位，根據(jù)骨折類型，應(yīng)用微型接骨板( 指掌骨接骨板 ) 或?qū)Ｓ媒庸前骞潭ǎ钦蹓K粉碎或過(guò)小時(shí)用螺釘或克氏針固定，若骨折累及冠狀突尖部，則應(yīng)用錨釘或 #2 愛(ài)惜邦線套索法縫合加強(qiáng)固定。冠狀突固定后，行懸臂實(shí)驗(yàn)是否有肱尺關(guān)節(jié)半脫位或內(nèi)翻應(yīng)力位透視確定肱橈間隙是否增寬和橈骨頭外移情況，如肘關(guān)節(jié)仍處于不穩(wěn)定狀態(tài)，行外側(cè) Kocher 入路顯露，探查外側(cè)副韌帶復(fù)合體，外側(cè)副韌帶復(fù)合體自肱骨外上髁處撕脫的以錨釘或 #2 愛(ài)惜邦線穿骨道牢固重建外側(cè)副韌帶，再次重復(fù)懸臂實(shí)驗(yàn)、內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)。若肘關(guān)節(jié)仍然不穩(wěn)定，則加用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ茌o助固定，術(shù)后內(nèi)側(cè)留引流管1 枚。

3. 術(shù)后處理：術(shù)后以肘關(guān)節(jié)可活動(dòng)支具固定于肘關(guān)節(jié)屈曲 90° 和旋轉(zhuǎn)中立位。術(shù)后 48 h 根據(jù)引流液量 ( ＜50 ml / 24 h ) 拔出引流管，并開(kāi)始肘關(guān)節(jié)軸向屈伸練習(xí)，避免肘關(guān)節(jié)側(cè)向應(yīng)力發(fā)生。術(shù)后2 周，改肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸和健側(cè)輔助屈伸鍛煉。術(shù)后 4 周去可活動(dòng)支具，根據(jù)活動(dòng)與疼痛部位 ( 屈曲時(shí)肘后方疼痛，伸直時(shí)前方疼痛相對(duì)安全 )，術(shù)后8 周行不受限制的活動(dòng)，術(shù)后 12 周開(kāi)始力量訓(xùn)練，并逐漸恢復(fù)正常工作和生活強(qiáng)度。術(shù)后 1、3、6 個(gè)月門(mén)診復(fù)查并評(píng)估功能情況。

4. 評(píng)估方法：患者主觀評(píng)價(jià)采用上肢功能損傷( disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH ) 評(píng)分問(wèn)卷[7]進(jìn)行日?；顒?dòng)能力評(píng)估：DASH 值為 0 時(shí)，表示上肢功能完全正常；DASH 值為 100 時(shí)，表示上肢功能極度受限。應(yīng)用 Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分[8]( Mayo elbow performance score，MEPS ) 評(píng)價(jià)患肢肘關(guān)節(jié)功能：優(yōu) ≥ 90 分，良 75～89 分，一般 60～74 分，差＜60 分。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 23.0 分析，計(jì)量資料配對(duì)樣本t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)對(duì)術(shù)前 X 線片及 CT 測(cè)量值進(jìn)行分析，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組 26 例均獲 7～21 個(gè)月的隨訪，平均 12.3個(gè)月。所有骨折均獲得臨床愈合，愈合時(shí)間 7～12 周，平均 9.3 周。末次隨訪 24 例無(wú)疼痛，2 例輕微疼痛。屈曲 120°～140°，平均 ( 131.3±3.1 ) °；伸直 -10°～0°，平均 ( 3.1±2 ) °；旋前 75°～90°，平均 ( 83.5±4.2 ) °；旋后 80°～90°，平均 ( 80±2.4 ) °。所有患者未出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)疼痛及肘內(nèi)翻等并發(fā)癥。DASH 評(píng)分 2.5～12.3 分，平均 5.1 分，Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ( MEPS )：優(yōu)23 例，良 3 例。1 例出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷，口服甲鈷胺 5 周恢復(fù)。

本組見(jiàn) 26 例術(shù)前影像學(xué)測(cè)量、骨折位置及關(guān)節(jié)匹配情況表 1。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析見(jiàn)表 2。

術(shù)中冠狀突內(nèi)固定后，懸臂實(shí)驗(yàn) 26 例均陽(yáng)性，內(nèi)翻應(yīng)力實(shí)驗(yàn) 21 例陽(yáng)性，術(shù)中探查，外側(cè)副韌帶止點(diǎn)處大部分撕脫 7 例，完全撕脫 19 例。外側(cè)副韌帶修補(bǔ)后，再次懸臂實(shí)驗(yàn)，肱尺關(guān)節(jié)匹配均良好。

表 1 術(shù)前影像學(xué)測(cè)量、骨折位置及關(guān)節(jié)匹配情況Tab.1 Preoperative imaging data, fracture displacement, and joint congruence

表 2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析Tab.2 Statistical analysis

典型病例：

例 1，男，42 歲，摔傷后右肘關(guān)節(jié)腫痛 1 h 收住入院，既往體健。查體：右肘關(guān)節(jié)腫脹，內(nèi)外側(cè)均壓痛明顯，肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻不穩(wěn)定，右上肢遠(yuǎn)關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無(wú)明顯感覺(jué)麻木區(qū)。X 線片、CT 示右側(cè)尺骨冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折，移位；X 線片正位應(yīng)力位肱橈關(guān)節(jié)間隙明顯增寬。入院給予消腫治療，6 天后在臂叢麻醉下行手術(shù)治療，先取肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，顯露冠狀突，給予復(fù)位內(nèi)固定，懸臂實(shí)驗(yàn)透視見(jiàn)肱尺關(guān)節(jié)處于半脫位狀態(tài)，再取肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口，探查見(jiàn)外側(cè)副韌帶止點(diǎn)處完全剝脫，給予錨釘重建韌帶止點(diǎn)，再次懸臂實(shí)驗(yàn)透視見(jiàn)肱尺關(guān)節(jié)匹配良好，分別關(guān)閉內(nèi)外側(cè)切口，內(nèi)側(cè)留 1 枚引流管。術(shù)后肘關(guān)節(jié)可活動(dòng)支具保護(hù)，佩戴后 48 h 開(kāi)始肘關(guān)節(jié)軸向屈伸練習(xí)，避免肘關(guān)節(jié)側(cè)向應(yīng)力發(fā)生。術(shù)后2 周，改肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸和健側(cè)輔助屈伸鍛煉。術(shù)后4 周去可活動(dòng)支具，根據(jù)活動(dòng)與疼痛部位 ( 屈曲時(shí)肘后方疼痛，伸直時(shí)前方疼痛相對(duì)安全 )，術(shù)后 6 周肘關(guān)節(jié)屈伸 0°～130°，術(shù)后 12 周開(kāi)始力量訓(xùn)練。

圖 1 例 1，男，42 歲，摔傷致右肘關(guān)節(jié)疼痛 2 h a～b：術(shù)前正側(cè)位 X 線片見(jiàn)冠狀突骨折，肱橈關(guān)節(jié)間隙無(wú)明顯變化；c：術(shù)前應(yīng)力位X 線片肱橈關(guān)節(jié)間隙明顯增寬；d～e：術(shù)前 CT 冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折；f：術(shù)中探查外側(cè)副韌帶止點(diǎn)剝脫；g：重建韌帶前術(shù)中懸臂實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；h～j：術(shù)后正側(cè)位 X 線片、CT 骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)匹配；k～n：術(shù)后 3 個(gè)月功能體位像肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)正常Fig.1 Male, 42 years old. Pain of the right elbow after falling injury for 2 hours a - b: Preoperative AP and lateral x-ray images revealed coronoid fracture and a approximately normal humeroradial joint; c: An obvious widening of the humeroradial joint on stress view; d - e: Preoperative CT scan displayed anteromedial facet fracture of the coronoid; f: Intraoperative exploring showed LUCL avulsion; g: Positive intraoperative hanging extremity test results before ligament reconstruction; h - j: AP, lateral X-ray and CT images revealed anatomical reduction and a congruent joint postoperation; k - n: Normal flexion-extension and pronation-supination 3 months after operation

例 2，男，29 歲，車禍傷致左肘關(guān)節(jié)腫痛 1 天入院，既往體健。查體：左肘關(guān)節(jié)腫脹，內(nèi)外側(cè)均壓痛明顯，肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻不穩(wěn)定，上肢遠(yuǎn)關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無(wú)明顯感覺(jué)麻木區(qū)。X 線片、CT 示左側(cè)尺骨冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折，移位、肱骨內(nèi)髁撕脫骨折，MRI示外側(cè)副韌帶、伸肌總腱損傷；透視下正位應(yīng)力位肱橈關(guān)節(jié)間隙明顯增寬。入院給予消腫治療，治療后 5 天在臂叢麻醉下行手術(shù)治療，先取肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，顯露冠狀突，給予復(fù)位內(nèi)固定。應(yīng)力肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻明顯不穩(wěn)定，懸臂實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，再取肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口，探查見(jiàn)外側(cè)副韌帶止點(diǎn)處完全剝脫，給予錨釘重建韌帶止點(diǎn)，再次懸臂實(shí)驗(yàn)透視見(jiàn)肱尺關(guān)節(jié)匹配良好，分別關(guān)閉內(nèi)外側(cè)切口，內(nèi)側(cè)留 1 枚引流管。術(shù)后肘關(guān)節(jié)可活動(dòng)支具保護(hù)，佩戴后 48 h 開(kāi)始肘關(guān)節(jié)軸向屈伸練習(xí)，避免肘關(guān)節(jié)側(cè)向應(yīng)力發(fā)生。術(shù)后 2 周，改肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸和健側(cè)輔助屈伸鍛煉。術(shù)后 4 周去可活動(dòng)支具，根據(jù)活動(dòng)與疼痛部位 ( 屈曲時(shí)肘后方疼痛，伸直時(shí)前方疼痛相對(duì)安全 )，術(shù)后 6 周肘關(guān)節(jié)屈伸 0°～130°，術(shù)后 12 周開(kāi)始力量訓(xùn)練。

圖 2 例 2，男，29 歲，車禍傷致左肘關(guān)節(jié)腫痛 1 天入院 a～b：術(shù)前正側(cè)位 X 線片見(jiàn)冠狀突骨折，肱橈關(guān)節(jié)間隙無(wú)明顯變化；c：術(shù)前透視應(yīng)力位透視，肱橈關(guān)節(jié)間隙明顯增寬；d：術(shù)前 CT 冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折；e：術(shù)中探查外側(cè)副韌帶、伸肌總腱止點(diǎn)剝脫；f：韌帶重建后術(shù)中懸臂實(shí)驗(yàn)穩(wěn)定性恢復(fù)；g～i：術(shù)后正側(cè)位 X 線片、CT 示骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)匹配；j～m：術(shù)后 7 個(gè)月功能體位像肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)正常Fig.2 Male, 29 years old. Left elbow pain after a traffic accident for 1 day a - b: Preoperative AP and lateral x-ray images revealed coronoid fracture and a approximately normal humeroradial joint; c: An obvious widening of the humeroradial joint on stress view; d: Preoperative CT scan displayed anteromedial facet fracture of the coronoid; e: Intraoperative exploring showed LUCL and extensor tendon avulsion from its insertion of humerus lateral epicondyle; f: Negative intraoperative hanging extremity test results before ligament reconstruction; g - i: AP, lateral X-ray and CT images revealed anatomical reduction and a congruent joint postoperation; j - m: Normal flexion-extension and pronation-supination 7 months after operation

討 論

一、后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的損傷機(jī)制及治療意見(jiàn)

內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，為近幾年提出的一種特殊的肘關(guān)節(jié)損傷類型，這是相對(duì)于“后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定”提出的概念，常因摔倒時(shí)肩關(guān)節(jié)外展前伸、上肢伸直、手部撐地，使前臂受到內(nèi)翻、后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)及軸向應(yīng)力，造成 LCL 復(fù)合體自外上髁止點(diǎn)撕脫，同時(shí)冠狀突內(nèi)側(cè)緣撞擊內(nèi)側(cè)滑車，導(dǎo)致冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折[9]。外側(cè)副韌帶復(fù)合體起自肱骨外上髁，由環(huán)狀韌帶、橈側(cè)束、尺側(cè)束組成，其中跨越環(huán)狀韌帶止于尺骨旋后肌嵴的一束被 O’Driscoll等[10]強(qiáng)調(diào)為外側(cè)尺側(cè)副韌帶 ( LUCL )，是限制肘內(nèi)翻和后外側(cè)脫位的重要結(jié)構(gòu)，當(dāng)受傷為軸向負(fù)荷時(shí)肘關(guān)節(jié)受到內(nèi)翻、后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)應(yīng)力時(shí)發(fā)生損傷，會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。Doornberg 等[11]解剖發(fā)現(xiàn)約有72% 冠突位于尺骨縱軸面內(nèi)側(cè)，冠突前內(nèi)側(cè)面是肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)穩(wěn)定重要的骨性阻擋。Moon 等[12]發(fā)現(xiàn)后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定損傷中，只有在沒(méi)有半脫位情況下，肘部完全匹配的前內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)骨折可能適合非手術(shù)治療。Chen 等[13]認(rèn)為尺骨近端內(nèi)側(cè)骨折是內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的重要因素，骨折得到充分處理后，患者的功能得到明顯改善。McLean 等[14]對(duì) 27例肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定損傷治療中發(fā)現(xiàn)所有病例外側(cè)副韌帶均被破壞，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷也是常見(jiàn)的，橈骨頭骨折很少合并。如果遇到孤立的冠狀骨骨折，應(yīng)該有很高的懷疑指數(shù)。有學(xué)者認(rèn)為后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定損傷需在麻醉下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，若發(fā)現(xiàn)肱尺關(guān)節(jié)半脫位或施加內(nèi)翻應(yīng)力時(shí)肱橈關(guān)節(jié)間隙增大，須行手術(shù)治療[15]。Park 等[16]報(bào)道 11 例冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折患者均合并外側(cè)副韌帶損傷，建議常規(guī)探查修復(fù)外側(cè)副韌帶。所以說(shuō)，對(duì)于后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定損傷，手術(shù)進(jìn)行移位冠狀突骨折內(nèi)固定及外側(cè)副韌帶探查和修補(bǔ)是大多學(xué)者支持的，但如何確定損傷類型，似乎更為重要。

二、影像學(xué)特征分析

如何判斷損傷類型，是臨床醫(yī)生更為關(guān)注的問(wèn)題，大多學(xué)者在臨床中，術(shù)前常規(guī)拍攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片及三維 CT 掃描，可見(jiàn)冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折、肱橈關(guān)節(jié)間隙增寬來(lái)明確診斷。由于患者外傷后處于疼痛狀態(tài)，往往不能完全配合影像學(xué)檢查，而且很多患者在損傷后瞬間關(guān)節(jié)自行復(fù)位，因而易造成漏診和誤診。正常肘關(guān)節(jié)正位內(nèi)外側(cè)間隙相等，側(cè)位肱尺關(guān)節(jié)匹配，CT 矢狀位各層均出現(xiàn)匹配良好。

分析本組 26 例影像學(xué)所見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)正位 X線片測(cè)量?jī)?nèi)外側(cè)間隙，大多外側(cè)間隙增寬，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.31 )。應(yīng)力位下外側(cè)間隙明顯增寬，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001 )。這是由于大多患者在外傷后，局部腫脹明顯，體位保護(hù)性出現(xiàn)肌肉收縮，所以標(biāo)準(zhǔn)正位 X 線片不能準(zhǔn)確判斷，而應(yīng)力位下，由于肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶斷裂，失去牽拉作用，而冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折又失去內(nèi)側(cè)支撐，所以內(nèi)外側(cè)間隙出現(xiàn)明顯差異。通過(guò)術(shù)中探查，本組 26 例外側(cè)副韌帶全部斷裂，這與 McLean 等[14]對(duì)后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定損傷 27 例研究的外側(cè)副韌帶 100% 損傷一致。

尺骨冠突是尺骨近端前內(nèi)側(cè)部，提供了肱尺關(guān)節(jié)重要的骨性結(jié)構(gòu)[17]，典型的后內(nèi)側(cè)損傷，冠狀突前內(nèi)側(cè)均有骨折，本組 1 例 ( 3.8% ) 冠狀突骨折涉及冠狀突基底，為 O’Driscoll 分型 III-1 型，其內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突延長(zhǎng)，從高結(jié)節(jié)向基底部延伸，并不是真正的冠狀突基底部骨折，而是一種非常大的內(nèi)側(cè)冠狀突骨折并部分尖端骨折，與 McLean 等[14]提出的相似。

CT 顯示分析原因：普通 X 線片肘關(guān)節(jié)掃描通常需要患者肱骨與尺橈骨處于同一平面，肘關(guān)節(jié)正位X 線片需要患者手臂伸直，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)朝上，肘關(guān)節(jié)側(cè)位需要患者肱骨與尺橈骨呈 90° 擺放，以觀察尺骨鷹嘴窩，然而在患者肘關(guān)節(jié)損傷時(shí)，由于骨折、脫位以及疼痛，往往很難配合擺放，所呈部分 X 線片不符合標(biāo)準(zhǔn)體位，特別是脫位往往漏診，影響診斷。趙子健等[18]在 27 例中有 7 例均為體位不正 X 線片出現(xiàn)漏診，CT 證實(shí)肘關(guān)節(jié)脫位。肘關(guān)節(jié)功能位 CT 掃描對(duì)于顯示撕脫性骨折、關(guān)節(jié)脫位有明顯優(yōu)勢(shì)[19]，CT 檢查是通過(guò)記錄組織線性衰減系數(shù)，構(gòu)建矩陣，通過(guò)計(jì)算機(jī)重建計(jì)算出圖像，擁有相當(dāng)程度的準(zhǔn)確性，在圖像上避免了組織重疊帶來(lái)的各種誤診漏診[20]。本組19 例 ( 73% ) CT 矢狀位出現(xiàn)肱尺關(guān)節(jié)不匹配，說(shuō)明大多數(shù)損傷會(huì)存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，極少數(shù)可能與擺放姿勢(shì)或局部肌肉痙攣相關(guān)。

三、術(shù)中檢查的臨床意義

懸臂試驗(yàn)[21]是指后旋前臂在肱骨遠(yuǎn)端墊高，用手和前臂的重量作為脫臼力，用熒光透視法從側(cè)面評(píng)估肘部時(shí)證實(shí)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。本組懸臂實(shí)驗(yàn) 26 例陽(yáng)性，內(nèi)翻應(yīng)力實(shí)驗(yàn) 21 例陽(yáng)性。懸臂實(shí)驗(yàn)是通過(guò)患者手和前臂自身重量，所給力量為客觀、恒定值，而內(nèi)翻應(yīng)力實(shí)驗(yàn)，有時(shí)術(shù)者會(huì)顧及已固定冠狀突骨塊移位可能，每次力量會(huì)出現(xiàn)偏差，故術(shù)中評(píng)估肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，懸臂實(shí)驗(yàn)更具有客觀性。

另外，后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定損傷，結(jié)合臨床受傷時(shí)有一定的扭轉(zhuǎn)暴力，肘關(guān)節(jié)外側(cè)有明顯壓痛點(diǎn)，有明顯內(nèi)翻不穩(wěn)。后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定相對(duì)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定較為少見(jiàn)[22]，容易漏診或誤診，此類骨折脫位治療不當(dāng)容易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎和肘內(nèi)翻，是臨床遇到的較為棘手的疾病。正確診斷和治療此類損傷是必須面臨的問(wèn)題。本研究發(fā)現(xiàn)只有肘關(guān)節(jié)應(yīng)力正位片比較可靠，但臨床檢查時(shí)部分患者會(huì)不能忍受疼痛，無(wú)法檢查，只有完善術(shù)前 X 線片、CT，了解其 X 線片正位肱尺關(guān)節(jié)與肱橈關(guān)節(jié)間隙不等，冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折 ( 標(biāo)準(zhǔn)正位X 線片 )，應(yīng)力位肱橈關(guān)節(jié)間隙增大，CT 片部分出現(xiàn)肱尺關(guān)節(jié)不匹配等特征，結(jié)合臨床檢查和術(shù)中評(píng)估，才能避免漏診或誤診。

本研究的不足，樣本量較小，影像學(xué)檢查及患者體位的標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，仍需進(jìn)一步改進(jìn)。