張志成 張陽 張立志 杜培 李放 孫天勝

腰椎融合術(shù)被認(rèn)為是治療腰椎退變疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，但融合手術(shù)是以犧牲脊柱節(jié)段運(yùn)動(dòng)為代價(jià)。融合術(shù)后導(dǎo)致鄰近節(jié)段應(yīng)力增加，導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變性疾病的報(bào)道和研究越來越被學(xué)者們關(guān)注和重視[2]。為了解除臨床癥狀的同時(shí)，保留脊柱節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能，脊柱非融合技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[3]。Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)是經(jīng)椎弓根植入的非融合內(nèi)固定系統(tǒng)，是目前臨床上應(yīng)用最多的腰椎非融合技術(shù)之一，在維持手術(shù)節(jié)段足夠穩(wěn)定的同時(shí)，保留一定的活動(dòng)度，從而減少鄰近節(jié)段應(yīng)力增加所致的鄰近節(jié)段退變性疾病，在腰椎退變性疾病中的中遠(yuǎn)期療效也得到了一定的肯定[4]。常規(guī)顯露方式植入 Dynesys椎弓根釘需要?jiǎng)冸x雙側(cè)骶棘肌，肌肉損傷大，破壞了腰椎后方肌肉韌帶穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。為了避免上述問題，2014 年 4 月至 2016 年 4 月，筆者對(duì) 25 例單節(jié)段腰椎間盤突出的患者采用正中小切口，兩側(cè)肌間入路置釘，開窗減壓髓核摘除的手術(shù)治療方式，并與同期的常規(guī)顯露的融合手術(shù)的病例進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 35～50 歲；( 2 ) 單節(jié)段椎間盤突出癥引起的腰痛和腿痛，下肢放射痛為單側(cè)；( 3 ) 保守治療半年無效。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 骨質(zhì)疏松癥；( 2 ) 嚴(yán)重的腰椎水平不穩(wěn)合并退變性腰椎滑脫；( 3 ) 嚴(yán)重的腰椎畸形。

二、一般資料

本組共納入 25 例，采用正中小切口，兩側(cè)肌間入路植釘，開窗減壓髓核摘除的手術(shù)治療方式。選擇同期的符合納入標(biāo)準(zhǔn)并采用單節(jié)段后路腰間融合術(shù) ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF ) 治療的腰椎間盤突出癥患者 25 例。所有患者隨訪時(shí)間＞2 年，兩組年齡、性別、隨訪時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

三、手術(shù)方法

全麻下取俯臥位，兩組均取腰部后正中切口入路。Dynesys 組先透視定位手術(shù)節(jié)段，切口標(biāo)記6 cm 左右，切開皮膚皮下組織，切開腰背筋膜，棘突中線開外 2 cm 左右，切開兩側(cè)腰背筋膜，尋找多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙，鈍性分離間隙，觸摸到橫突與上關(guān)節(jié)突交接部位，顯露進(jìn)釘點(diǎn)，植入椎弓根螺釘，透視確認(rèn)手術(shù)節(jié)段和螺釘位置。自中線剝離患側(cè)的多裂肌，顯露椎板間隙，行椎板間隙開窗減壓術(shù)，摘除突出的椎間盤。經(jīng)肌間隙測(cè)量?jī)蓚?cè)上下椎弓根螺釘間距離，截取相應(yīng)長(zhǎng)度的 PCU 管，最后將PET 繩索套入 PCU 管和上下椎弓根螺釘尾部，收緊繩索后鎖定。沖洗傷口，放置引流管，縫合切口。PLIF 組采用雙側(cè)常規(guī)顯露，單側(cè)半椎板切除椎間植骨，椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，同樣方法放置引流管，關(guān)閉切口。

四、術(shù)后處理

術(shù)后 24 h 內(nèi)給予預(yù)防感染、激素、脫水等藥物治療。術(shù)后 48 h 拔除切口引流管。Dynesys 組患者術(shù)后 3 天帶軟性腰圍下床活動(dòng)，軟性腰圍佩戴 1 個(gè)月。PLIF 組術(shù)后 3 天佩戴硬支具下床，支具佩戴3 個(gè)月。

五、術(shù)后隨訪與評(píng)估指標(biāo)

1. 出院后按照術(shù)后 3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月、每年的時(shí)限進(jìn)行門診隨訪。

2. 記錄切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、并發(fā)癥。記錄術(shù)前、術(shù)后 3 天、術(shù)后3 個(gè)月、末次隨訪時(shí)腰痛及下肢放射痛疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS )、Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )；根據(jù)術(shù)前及術(shù)后前屈后伸位 X 線片測(cè)量術(shù)前、術(shù)后 3 個(gè)月、末次隨訪時(shí)手術(shù)節(jié)段及頭側(cè)鄰近節(jié)段活動(dòng)度 ( range of motion，ROM )。術(shù)前及術(shù)后 1 年多裂肌殘存率。多裂肌殘存率：術(shù)后 1 年復(fù)查腰椎 MRI，應(yīng)用 PACS系統(tǒng)自帶的軟件測(cè)量患者術(shù)前及術(shù)后 1 年病變節(jié)段椎間盤層面雙側(cè)多裂肌橫斷面的面積，并計(jì)算術(shù)后 1 年 MRI 所示的雙側(cè)多裂肌殘存率 ( 多裂肌殘存率＝術(shù)后多裂肌面積 / 術(shù)前同平面多裂肌面積 )[5]。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究使用 STATA 15.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)或方差分析，多裂肌殘存率采用 Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者均獲得完整隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間 30～54 個(gè)月。小切口 Dynesys 組平均隨訪時(shí)間 ( 35.5±7.3 ) 個(gè)月，PLIF 組平均隨訪時(shí)間 ( 35.8±5.1 ) 個(gè)月。小切口 Dynesys 組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量?jī)?yōu)于 PLIF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.0000＜0.05 ) ( 表 1 )。所有患者末次隨訪時(shí)均未發(fā)現(xiàn)斷釘、斷棒及椎弓根螺釘松動(dòng)。PLIF 組末次隨訪時(shí)均已融合。Dynesys 組 1 例切口延遲愈合，PLIF 組 1 例切口延遲愈合。兩組患者無其它手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，圍術(shù)期無死亡病例，術(shù)后癥狀無加重，神經(jīng)功能無惡化。小切口 Dynesys 組無椎間盤突出復(fù)發(fā)。

兩組患者術(shù)前 VAS 和 ODI 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；末次隨訪時(shí)均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )( 表 2 )。小切口 Dynesys 組患者鄰近節(jié)段 ROM 術(shù)后與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，PLIF 組鄰近節(jié)段末次隨訪 ROM 較術(shù)前增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 3 )。

小切口 Dynesys 組術(shù)前手術(shù)節(jié)段椎間盤層面減壓側(cè)多裂肌橫斷面積為 ( 9.65±1.09 ) cm2，術(shù)后 1 年為( 8.59±1.24 ) cm2，術(shù)后 1 年 MRI 顯示手術(shù)椎間盤層面減壓側(cè)多裂肌殘存率為 0.89±0.11；PLIF 組術(shù)前手術(shù)節(jié)段椎間盤層面減壓側(cè)多裂肌橫截面積為 ( 9.43±0.08 ) cm2，術(shù)后 1 年橫斷面積為 ( 6.13±1.85 ) cm2，而患側(cè)多裂肌殘存率為 0.65±0.15。小切口 Dynesys組與 PLIF 組減壓側(cè)術(shù)前多裂肌殘存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后 1 年多裂肌殘存率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝6.4512，P＜0.05 )。典型病例見圖 1。

表 1 兩組患者一般資料對(duì)比Tab.1 Comparison of general information between the two groups

表 2 兩組患者 VAS 和 ODI 比較 (±s)Tab.2 Comparison of VAS and ODI scores between the two groups(±s)

表 2 兩組患者 VAS 和 ODI 比較 (±s)Tab.2 Comparison of VAS and ODI scores between the two groups(±s)

注：a與術(shù)前相比，P＜0.05；b與 PLIF 組相比，P＜0.05Notice: aCompared with preoperative data, P < 0.05; bCompared with PLIF group,P < 0.05

項(xiàng)目 小切口 Dynesys 組 PLIF 組 t 值 P 值腿痛 VAS術(shù)前 6.3± 2.3 6.6± 2.5 0.51520.6088術(shù)后 3 天 1.6± 0.3a 1.8± 1.5a 0.65370.5163術(shù)后 3 個(gè)月 1.0± 0.7a 1.3± 0.9a 1.31560.1944末次隨訪 0.8± 0.6a 1.1± 0.5a 1.24140.2204腰痛 VAS術(shù)前 4.6± 3.1 4.8± 2.7 0.24330.8088術(shù)后 3 天 2.5± 1.7ab 3.1± 2.7a 1.73650.0443術(shù)后 3 個(gè)月 1.8± 1.2a 2.1± 1.3a 0.84790.4006末次隨訪 1.1± 0.2a 1.3± 0.5a 1.85690.0347 ODI ( % )術(shù)前 57.3±17.5 58.4±19.1 0.90720.3688術(shù)后 3 天 - - - -術(shù)后 3 個(gè)月 16.8± 3.4ab 20.6±5.7a 2.86270.0063末次隨訪 12.5± 1.8ab 18.2±1.1a 13.51020.0000

表 3 兩組患者手術(shù)節(jié)段和近側(cè)鄰近節(jié)段 ROM 比較 ( x- ± s，° )Tab.3 Comparison of surgical segment ROM and proximal adjacent segment ROM between the two groups ( x- ± s, ° )

討 論

一、腰椎融合的問題

腰椎融合手術(shù)被稱為腰椎退變疾病治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在融合的同時(shí)，手術(shù)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能隨之喪失，從而導(dǎo)致鄰近節(jié)段椎間盤內(nèi)壓力增加、小關(guān)節(jié)的負(fù)荷加大，鄰近節(jié)段的運(yùn)動(dòng)增大，而導(dǎo)致了鄰近節(jié)段退變加速，甚至引起鄰近節(jié)段退變性疾病[6]，這一現(xiàn)象逐漸被認(rèn)識(shí)，脊柱運(yùn)動(dòng)保留技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。傳統(tǒng)的腰椎后路融合手術(shù)對(duì)后方肌肉進(jìn)行廣泛的剝離，造成肌肉的損傷和失神經(jīng)支配，加之上述應(yīng)力因素，容易導(dǎo)致腰椎融合術(shù)后反復(fù)的腰痛不適，從而影響了遠(yuǎn)期療效，成為困擾融合手術(shù)選擇的重要因素。

圖 1 患者，男，42 歲，L4～5 椎間盤突出癥 a～b：術(shù)前前屈、后伸位 X 線片；c：術(shù)前矢狀位 MRI 示 L4～5 椎間盤突出；d：MRI 橫掃示突出偏左側(cè)，左側(cè)多裂肌面積 9.33 cm2；e：術(shù)中采用小切口，肌間入路內(nèi)固定；f：左側(cè)開窗入路；g：縫合后切口大??；h～i：術(shù)后48 個(gè)月手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度 3.8 °；j～k：術(shù)后 12 個(gè)月腰椎 MRI 示左側(cè)多裂肌面積 8.38 cm2，殘存率 0.90Fig.1 Male, 42 years old, L4-5 intervertebral disc herniation a - b: Preoperative X-ray images of the anteflexion and rear protraction; c: Preoperative sagittal MRI image showed L4-5 intervertebral disc herniation; d: MRI scan showed left herniation, and the cross-sectional area of the left multifidus muscle was 9.33 cm2; e: Small incision, internal fixation through the intramuscular approach; f: Left open-window approach; g: Incision length;h - i: ROM of the surgical segment was 3.8° 48 months after operation; j - k: Lumbar MRI showed the cross-sectional area of the left multifidus muscle was 8.38 cm2, and the residual rate was 0.90 12 months after operation

二、常規(guī)腰椎后路顯露的問題

傳統(tǒng)的腰椎后正中入路顯露方式是腰椎后路手術(shù)的經(jīng)典入路，被廣大脊柱外科大夫熟悉，適用于后路的多種手術(shù)方式，有著清晰的視野，但也存在一定的問題。傳統(tǒng)入路通常使用電刀剝離棘突椎板的肌肉組織，往往會(huì)切斷供應(yīng)腰背肌腰動(dòng)脈后支[7]；由于椎弓根釘?shù)倪M(jìn)釘方向使得傳統(tǒng)入路切皮點(diǎn)到顯露目標(biāo)點(diǎn)的距離更大，為充分顯露關(guān)節(jié)突，需要更長(zhǎng)的切口，更外側(cè)的剝離范圍，對(duì)椎旁肌施加更大的牽拉力量，延長(zhǎng)了顯露時(shí)間和增加了顯露出血。同時(shí)，在肌肉剝離顯露過程，容易造成腰神經(jīng)后支的損傷，引起術(shù)后腰背肌無力[8]；長(zhǎng)時(shí)間的切口牽拉容易導(dǎo)致肌肉組織缺血壞死，成為術(shù)后感染的隱患[9]。

三、Wiltse 肌間入路技術(shù)及優(yōu)勢(shì)

腰背部豎脊肌自內(nèi)而外由 3 部分組成，分別為多裂肌、最長(zhǎng)肌和髂肋肌，其中多裂肌最貼近椎板，常規(guī)腰椎后路雙側(cè)顯露方法就是將多裂肌完全自椎板上剝離。Wiltse 肌間入路行走于多裂肌與最長(zhǎng)肌之間的自然間隙直達(dá)上關(guān)節(jié)突與橫突的移行部。由于保留了多裂肌的椎板棘突附著點(diǎn)，此入路對(duì)肌肉組織的破壞較小，出血較小，對(duì)椎旁肌的神經(jīng)支配損傷小，很少造成椎旁肌失神經(jīng)支配[10]。有研究表明，采用肌電圖和 MRI 對(duì)后正中入路與Wiltse 入路進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn) Wiltse 入路可有效避免椎旁肌變性、萎縮和纖維瘢痕的形成[11]。本研究發(fā)現(xiàn)肌間入路較常規(guī)入路有著更高的多裂肌殘存率，也說明肌間入路能夠保護(hù)更多的多裂肌。由于肌間入路可以直接到達(dá)進(jìn)釘點(diǎn)，需要的切口長(zhǎng)度更小。本研究中與單節(jié)段融合常規(guī)顯露手術(shù)相比，切口平均要縮短 3 cm 左右；而且肌肉間隙內(nèi)操作，出血少。本研究發(fā)現(xiàn)肌間入路植釘開窗減壓手術(shù)出血量明顯低于椎間融合手術(shù)。當(dāng)然這也跟手術(shù)方式相關(guān)，融合操作可能會(huì)導(dǎo)致更多的出血。肌間入路植釘比較容易，但其缺點(diǎn)在于切口狹小，只能觀察到進(jìn)釘點(diǎn)，無法看到輔助植釘方向的其它標(biāo)志。筆者的經(jīng)驗(yàn)是根據(jù)同側(cè)兩個(gè)進(jìn)釘點(diǎn)的連線來確定，透視第一枚定位針確定手術(shù)節(jié)段和植釘方向，再逐一植入其它幾枚椎弓根螺釘。

四、Dynesys 動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)

Dynesys 系統(tǒng)是經(jīng)椎弓根的動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)，是目前應(yīng)用較為廣泛的腰椎非融合技術(shù)。生物力學(xué)研究表明比堅(jiān)固內(nèi)固定相比，Dynesys 系統(tǒng)能夠在維持脊柱穩(wěn)定性的同時(shí)保留部分椎間活動(dòng)，減小椎間盤內(nèi)壓力，減少對(duì)鄰近節(jié)段的影響[12]。這種彈性固定足以提供足夠的穩(wěn)定，避免局部椎間盤突出的復(fù)發(fā)，又存在一定的活動(dòng)，筆者的研究[13]顯示 Dynesys 動(dòng)態(tài)內(nèi)固定在中期隨訪時(shí)仍能夠保留手術(shù)節(jié)段約 5°的活動(dòng)度。影像學(xué)相鄰節(jié)段退變患者發(fā)生率遠(yuǎn)低于 Hoppe 等[14]的研究，Dynesys 動(dòng)態(tài)內(nèi)固定術(shù)后上位相鄰節(jié)段活動(dòng)度仍增加，相鄰節(jié)段退變?nèi)源嬖?，但與前期研究中融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變相比，仍存在一定優(yōu)勢(shì)。本研究中也得到了相似的結(jié)果，動(dòng)態(tài)固定節(jié)段仍存在一定的活動(dòng)度，鄰近節(jié)段活動(dòng)度增加，但優(yōu)于融合手術(shù)。

綜上所述，后正中小切口經(jīng)雙側(cè) Wiltse 入路Dynesys 植入、開窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥，手術(shù)時(shí)間短、切口小、出血少，肌肉損傷小，術(shù)后疼痛輕，并發(fā)癥率低，是治療選擇之一。