石英娜，賈 麗，蘇江濤，毛慧敏，張 京，張弘揚(yáng)

加速康復(fù)外科 (enhanced recovery after surgery， ERAS)理念倡導(dǎo)在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化措施，最大限度地減少患者圍術(shù)期生理和心理上的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)器官功能早期恢復(fù)，使患者盡快恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)[1]。瘢痕子宮主要在剖宮產(chǎn)及子宮肌瘤剝除術(shù)等子宮手術(shù)后出現(xiàn)[2]。隨著二孩政策的放開，大量瘢痕子宮孕婦面臨再次剖宮產(chǎn)的問題。本研究探討瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍術(shù)期應(yīng)用ERAS麻醉管理的臨床安全性及有效性，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年12月—2018年6月石家莊市第四醫(yī)院行瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)的單胎足月產(chǎn)婦100例，年齡25～39(33.10±3.64)歲；身高156～172(161.09±3.77)cm；體質(zhì)量61～90(72.49±5.96)kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。100例采用隨機(jī)數(shù)字表法分為ERAS組和對(duì)照組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合剖宮產(chǎn)指征，擇期行瘢痕子宮剖宮產(chǎn)者；②無椎管內(nèi)麻醉禁忌證者；③無心腦血管病史及慢性疼痛史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等妊娠期疾病者；②合并心、肝、腎、凝血功能異常者；③有精神疾病及其他交流障礙者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

表1 圍術(shù)期采用不同麻醉管理方案的瘢痕子宮剖宮產(chǎn)兩組產(chǎn)婦臨床資料比較

1.2麻醉管理 ①術(shù)前訪視：ERAS組在麻醉門診為產(chǎn)婦進(jìn)行全面的評(píng)估與宣教。針對(duì)不同產(chǎn)婦性格、文化程度、心理狀況制定個(gè)性化術(shù)前訪視方案。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)方式和麻醉過程的細(xì)致教育，告知其各階段可能出現(xiàn)的狀況及解決方案。對(duì)照組采取常規(guī)術(shù)前訪視。②縮短術(shù)前禁食水時(shí)間：ERAS組術(shù)前禁食6～8 h，禁水2 h；對(duì)照組術(shù)日零時(shí)禁食水。③術(shù)中管理：兩組產(chǎn)婦均行腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉平面控制在T4～T6。ERAS組手術(shù)室人員主動(dòng)、友善地與產(chǎn)婦溝通，手術(shù)室播放輕柔和緩的背景音樂，采取輸入液體及沖洗液體加溫、使用保溫毯等綜合性保溫措施。對(duì)照組采取常規(guī)措施。④多模式鎮(zhèn)痛：ERAS組術(shù)后鎮(zhèn)痛采用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block, TAPB)聯(lián)合靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia， PCIA)。靜脈自控鎮(zhèn)痛泵液為枸櫞酸舒芬太尼注射液1.4 μg/kg+地佐辛注射液15 mg+昂丹司瓊注射液8 mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml，背景輸注量2 ml/h，單次劑量2 ml，鎖定時(shí)間15 min。TAPB具體操作：手術(shù)結(jié)束后，產(chǎn)婦取平臥位，無菌消毒后將超聲探頭用無菌護(hù)套包裹后置于腹壁腋中線髂嵴和肋緣連線中點(diǎn)，識(shí)別腹橫肌、腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌，使用22 G針頭與皮膚呈60°穿刺，在超聲引導(dǎo)下將針頭置于腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的筋膜層，確認(rèn)針頭位置，回抽無血，注入0.9%氯化鈉注射液2～4 ml確定位置正確，回抽無血無氣后注入0.375%羅哌卡因20 ml;采用同樣方法在對(duì)側(cè)行TAPB。對(duì)照組術(shù)后鎮(zhèn)痛采用PCIA，鎮(zhèn)痛泵液配方同ERAS組。

1.3觀察指標(biāo) ①記錄比較兩組術(shù)后6、12、24、48 h靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue score, VAS)。②記錄比較兩組入院時(shí)及術(shù)后24 h心率及收縮壓。③術(shù)畢評(píng)定麻醉效果：Ⅰ級(jí)：麻醉完善、無痛、肌松良好，產(chǎn)婦安靜狀態(tài)，心肺功能和血流動(dòng)力學(xué)保持相對(duì)穩(wěn)定；Ⅱ級(jí)：麻醉欠完善，有輕度疼痛，肌松欠佳，有內(nèi)臟牽拉痛，需用鎮(zhèn)靜劑，血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)(非病情所致)；Ⅲ級(jí)：麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，產(chǎn)婦呻吟躁動(dòng)，輔助用藥后情況有所改善，但不夠理想，勉強(qiáng)完成手術(shù)；Ⅳ級(jí)：需改用其他麻醉方法才能完成手術(shù)[3]。④分別于術(shù)日7︰00及術(shù)后第1日7︰00采集兩組空腹外周靜脈血,采用電極法檢測(cè)空腹血糖及血乳酸水平，采用磁微粒酶促化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)皮質(zhì)醇及胰島素水平。⑤記錄比較兩組入院時(shí)及術(shù)后24 h漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale, HAMA)評(píng)分[4]。⑥記錄比較兩組下地活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間。⑦記錄比較兩組初乳時(shí)間、術(shù)后72 h純母乳喂養(yǎng)率。⑧記錄比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分比較 術(shù)后6、12和24 h ERAS組靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)；術(shù)后48 h，兩組靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 圍術(shù)期采用不同麻醉管理方案的瘢痕子宮剖宮產(chǎn)兩組產(chǎn)婦靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)視覺模擬評(píng)分比較分)

2.2心率、收縮壓及HAMA評(píng)分比較 術(shù)后24 h，ERAS組心率及收縮壓與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，HAMA評(píng)分較術(shù)前降低(P<0.01)；對(duì)照組心率及收縮壓較術(shù)前升高，HAMA評(píng)分較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。術(shù)后24 h ERAS組心率、收縮壓及HAMA評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 圍術(shù)期采用不同麻醉管理方案的瘢痕子宮剖宮產(chǎn)兩組產(chǎn)婦入院時(shí)及術(shù)后24 h心率、收縮壓、HAMA評(píng)分比較

2.3麻醉效果比較 ERAS組麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組(Z=-2.031，P=0.042)。見表4。

表4 圍術(shù)期采用不同麻醉管理方案的瘢痕子宮剖宮產(chǎn)兩組產(chǎn)婦麻醉效果比較(例)

2.4空腹血糖、血乳酸、皮質(zhì)醇及胰島素水平比較 術(shù)后第1日7︰00兩組產(chǎn)婦空腹血糖、血乳酸、皮質(zhì)醇及胰島素均較術(shù)日7︰00升高,且術(shù)后第1日7︰00 ERAS組產(chǎn)婦空腹血糖、血乳酸、皮質(zhì)醇及胰島素水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 圍術(shù)期采用不同麻醉管理方案的瘢痕子宮剖宮產(chǎn)兩組產(chǎn)婦術(shù)日及術(shù)后1 d空腹血糖、乳酸、皮質(zhì)醇、胰島素比較

2.5下地活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間比較 ERAS組下地活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)。見表6。

表6 圍術(shù)期采用不同麻醉管理方案的瘢痕子宮剖宮產(chǎn)兩組產(chǎn)婦下地活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間比較

2.6初乳時(shí)間、72 h純母乳喂養(yǎng)率比較 ERAS組初乳時(shí)間短于對(duì)照組，72 h純母乳喂養(yǎng)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表7。

表7 圍術(shù)期采用不同麻醉管理方案的瘢痕子宮剖宮產(chǎn)兩組產(chǎn)婦初乳時(shí)間、72 h純母乳喂養(yǎng)率比較

2.7兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥比較 ERAS組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.00%低于對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率22.00%(χ2=4.070，P=0.044)。見表8。

表8 圍術(shù)期采用不同麻醉管理方案的瘢痕子宮剖宮產(chǎn)兩組并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

目前我國(guó)剖宮產(chǎn)率達(dá)4.472%，東北地區(qū)最高達(dá)71.588%[5]。隨著二孩政策的放開，我們面臨大量瘢痕子宮再次行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，此類產(chǎn)婦情緒復(fù)雜[6]，且再次剖宮產(chǎn)由于盆腹腔粘連,致手術(shù)困難、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛劇烈，會(huì)給產(chǎn)婦帶來心理和生理上嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)過強(qiáng)或時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)對(duì)機(jī)體造成傷害，不利于機(jī)體恢復(fù)[7]。ERAS核心思想是經(jīng)一系列方法，最大限度減少患者圍術(shù)期生理和心理上的應(yīng)激反應(yīng)、減輕患者痛苦、減少并發(fā)癥、促進(jìn)器官功能早期恢復(fù)[8-9]。

ERAS強(qiáng)調(diào)良好的術(shù)前宣教和心理輔導(dǎo)，這樣能有效減輕患者的恐懼心理和焦慮情緒，提高患者對(duì)疼痛的耐受程度，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心[10]。術(shù)中輕柔和緩的背景音樂和醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)友善的溝通亦可起到上述作用。本研究結(jié)果顯示，ERAS組產(chǎn)婦麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組，說明ERAS可使剖宮產(chǎn)的麻醉效果更加確切。過長(zhǎng)的術(shù)前禁食水時(shí)間，會(huì)導(dǎo)致患者焦慮、低糖血癥及胰島素抵抗等的發(fā)生，加重應(yīng)激反應(yīng)及其損傷?？s短術(shù)前禁食水時(shí)間，可保證患者良好的體液容量，減少術(shù)中補(bǔ)液量，有效促進(jìn)術(shù)后腸蠕動(dòng)，有利于消化道功能恢復(fù)；還可減少患者術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生及術(shù)后蛋白質(zhì)的分解，更有利于術(shù)后恢復(fù)[11]。ERAS強(qiáng)調(diào)術(shù)中采取綜合性保溫措施。低體溫使機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，影響凝血功能，升高心血管并發(fā)癥、切口感染率及寒戰(zhàn)等的發(fā)生率[12]。

ERAS強(qiáng)調(diào)多模式鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，并使藥物不良反應(yīng)發(fā)生率降至最低[13]。剖宮產(chǎn)會(huì)帶來劇烈疼痛，包括切口疼痛及宮縮痛，宮縮痛與分娩次數(shù)有關(guān)，經(jīng)產(chǎn)婦較初產(chǎn)婦更為顯著[14]。術(shù)后疼痛會(huì)引起心血管、呼吸、消化、泌尿、內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，使得產(chǎn)婦產(chǎn)生精神、心理改變[15]。急性疼痛控制不佳會(huì)對(duì)產(chǎn)婦造成有害的生理和心理影響，增加了慢性疼痛的發(fā)生率，而慢性疼痛與抑郁癥也往往共存[16-17]。疼痛也極大限制了產(chǎn)婦的活動(dòng)，影響產(chǎn)婦休息及母乳喂養(yǎng)。因此，ERAS組采用TAPB聯(lián)合PCIA多模式鎮(zhèn)痛。TAPB是將局麻藥物注入腹內(nèi)斜肌和腹橫機(jī)之間的筋膜平面以阻斷腹壁前側(cè)的神經(jīng)支配，阻斷傷害性刺激傳入，從而減輕腹部切口疼痛。TAPB可有效降低早期術(shù)后疼痛評(píng)分，減少阿片類藥物使用量[18]，但持續(xù)時(shí)間不夠長(zhǎng)。PCIA能48 h持續(xù)鎮(zhèn)痛，且操作簡(jiǎn)單，管理方便。但單純的靜脈鎮(zhèn)痛不能完全消除體表痛，且鎮(zhèn)痛泵內(nèi)大量的阿片類藥物會(huì)帶來一系列不良反應(yīng)[19]。TAPB聯(lián)合PCIA多模式鎮(zhèn)痛，可取長(zhǎng)補(bǔ)短，更好地為產(chǎn)婦提供鎮(zhèn)痛作用。本研究顯示，TAPB聯(lián)合PCIA多模式鎮(zhèn)痛在并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的情況下可在術(shù)后6、12、24 h顯著降低產(chǎn)婦靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分，提示多模式鎮(zhèn)痛可顯著提高瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果，克服產(chǎn)婦對(duì)疼痛的恐懼。兩組產(chǎn)婦術(shù)后48 h靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮是因單次TAPB鎮(zhèn)痛效果持續(xù)4 h后開始減退，24 h后阻滯效果消失所致[20]，是否可改進(jìn)為持續(xù)TAPB有待繼續(xù)研究。

應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，藍(lán)斑-交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等分泌增加，同時(shí)伴隨血糖升高及血流動(dòng)力學(xué)改變等[21]。皮質(zhì)醇是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)較敏感指標(biāo)，同時(shí)可引起應(yīng)激性高血糖，而血糖升高又會(huì)刺激內(nèi)源性胰島素的分泌。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h ERAS組產(chǎn)婦心率及收縮壓低于對(duì)照組，術(shù)后第1日7︰00兩組產(chǎn)婦空腹血糖、血乳酸、皮質(zhì)醇及胰島素均較術(shù)前升高，且ERAS組產(chǎn)婦上述各項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，說明ERAS組產(chǎn)婦采用ERAS麻醉管理可有效減輕產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)。

焦慮是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的情緒反應(yīng)[22]，會(huì)減輕產(chǎn)婦痛覺閾值、影響產(chǎn)婦休息和泌乳，進(jìn)而影響母乳喂養(yǎng)和親子關(guān)系，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。瘢痕子宮產(chǎn)婦焦慮較初產(chǎn)婦更甚。HAMA是精神科常用的量表之一。本研究顯示，術(shù)后24 h兩組HAMA評(píng)分均降低，且ERAS組HAMA評(píng)分明顯低于對(duì)照組，證明圍術(shù)期采用ERAS麻醉管理可有效緩解瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的焦慮情緒，減輕產(chǎn)婦心理應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果還顯示，ERAS組產(chǎn)婦下地活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、初乳時(shí)間均短于對(duì)照組，72 h純母乳喂養(yǎng)率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，證明瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)用ERAS麻醉管理可促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)用ERAS麻醉管理可使麻醉效果更加確切，有效緩解術(shù)后疼痛，改善應(yīng)激狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。