孫麗娟，李 珠

慢性阻塞性肺疾病簡(jiǎn)稱慢阻肺，是一種常見的可防可治的呼吸系統(tǒng)疾病，該病主要特征包括持續(xù)性呼吸道癥狀和氣道阻塞[1]。慢阻肺患者一般會(huì)出現(xiàn)呼吸困難及持續(xù)加重的喘息、咳嗽、咳痰等癥狀，進(jìn)而會(huì)致氣道損傷及肺功能異常[2]。慢阻肺多見于老年人，以咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘為主要表現(xiàn)，吸煙、環(huán)境污染、感染等因素可致疾病急性加重[3]。慢性呼吸衰竭是慢阻肺常見并發(fā)癥，多表現(xiàn)為缺氧、二氧化碳潴留，致低氧血癥或高碳酸血癥，進(jìn)一步加重病情，對(duì)患者生活質(zhì)量及生命安全可造成嚴(yán)重影響[4]。目前尚無治療慢阻肺并慢性呼吸衰竭的特異性藥物，常規(guī)止咳、祛痰、解痙、抗感染治療雖能在一定程度上緩解患者臨床癥狀，但無法較快改善患者肺功能，需予無創(chuàng)呼吸治療。無創(chuàng)呼吸治療可有效增加呼吸衰竭患者肺泡內(nèi)氣體含量，改善肺泡內(nèi)氣體分布，有利于肺泡及間質(zhì)滲出的有效吸收，還能減小氣道阻力、緩解氣道痙攣程度，降低氣管插管率，最終達(dá)到改善呼吸衰竭的目的[5]。但因慢阻肺并慢性呼吸衰竭患者痰液黏稠，單純使用無創(chuàng)呼吸機(jī)僅能改善患者呼吸情況，故治療效果不甚理想。研究表明，噻托溴銨具有長(zhǎng)效抗膽堿作用，與平滑肌相應(yīng)受體結(jié)合后可抑制神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿介導(dǎo)的氣管收縮，從而擴(kuò)張支氣管，有效改善患者肺功能[6]。故此本研究旨在觀察噻托溴銨聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療慢阻肺并慢性呼吸衰竭的效果及對(duì)患者肺功能、T細(xì)胞免疫功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①符合慢阻肺并慢性呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡40～78歲，性別不限；③近期無糖皮質(zhì)激素服用史；④無其他嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病及其他系統(tǒng)疾病者；⑤慢阻肺病程≥3年；⑥無肺部腫瘤者；⑦對(duì)本研究藥物不過敏者；⑧臨床資料完善者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴支氣管哮喘、心功能不全等引起氣喘的相關(guān)疾病者；②伴肝腎功能障礙者；③對(duì)本研究藥物過敏者；④妊娠或哺乳期女性；⑤伴血液系統(tǒng)疾病者；⑥有肺部手術(shù)史者；⑦臨床資料欠缺者。

1.2對(duì)象及分組 選取我院2018年5月—2019年5月收治的168例慢阻肺并慢性呼吸衰竭患者，其中男114例，女54例；年齡40～78(56.08±4.09)歲；病程3～6(4.6±1.0)年；體質(zhì)量指數(shù)19～28(23.88±3.54)kg/m2；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?3例，高血壓病54例。168例據(jù)治療方法的不同均分為觀察組和對(duì)照組。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.3治療方法 兩組入院后均予止咳、祛痰、解痙、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療，喘息嚴(yán)重者予甲潑尼龍抗炎平喘。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療，儀器為德國(guó)Hoffrichter公司生產(chǎn)的無創(chuàng)呼吸機(jī)，選用鼻面罩吸氧，采用同步雙水平氣道模式，吸氣壓力為10～25 cmH2O，呼氣壓力為4～8 cmH2O，呼吸頻率14～20/min，氧濃度30%～50%，氧氣流量3～5 L/min，潮氣流量500 ml，通氣時(shí)間4～8 h，每日 1次。治療過程中保持血氧飽和度(SpO2)>0.90。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用噻托溴銨吸入粉劑(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20090279)霧化治療，每日1次。兩組均治療2周。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效[8]：①顯效：臨床癥狀基本消失，活動(dòng)后喘憋、氣短等癥狀減輕，肺部病理性雜音基本消失，肺功能/血?dú)夥治龅戎笜?biāo)顯著改善；②有效：治療后患者喘咳、呼吸困難等癥狀明顯緩解，發(fā)作頻率及發(fā)作時(shí)間降低或縮短，肺部病理性雜音減少，肺功能/血?dú)夥治龅戎笜?biāo)有所改善；③無效：治療后患者喘咳、呼吸困難等癥狀無緩解或加重，肺部病理性雜音無改善，肺功能/血?dú)夥治龅戎笜?biāo)無改善。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2血?dú)夥治鲋笜?biāo)：兩組治療前1 d及治療后1 d抽取日晨動(dòng)脈血5 ml，采用美國(guó)ITC公司生產(chǎn)的全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)pH、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、SpO2水平。

1.4.3肺功能指標(biāo)：兩組治療前1 d及治療后1 d應(yīng)用25F型肺功能儀測(cè)定患者第一秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/用力肺活量(FVC)水平。

1.4.4免疫功能指標(biāo)：兩組治療前1 d及治療后1 d抽取日晨靜脈血，采用美國(guó)貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的SC型全自動(dòng)流式細(xì)胞儀測(cè)定CD3+、CD4+、CD8+水平，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.4.5兩組治療期間不良反應(yīng)

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為90.48%高于對(duì)照組總有效率78.57%(χ2=4.550，P=0.033)。見表1。

表1 不同方法治療的慢性阻塞性肺疾病合并慢性呼吸衰竭兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 治療后兩組pH、PaO2、SpO2水平均升高，PaCO2水平明顯下降，且觀察組pH、PaO2、SpO2升高及PaCO2降低程度顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 不同方法治療的慢性阻塞性肺疾病合并慢性呼吸衰竭兩組治療前、后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.3兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較 治療后兩組FEV1、FEV1/FVC均明顯升高，且觀察組治療后FEV1、FEV1/FVC升高程度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 不同方法治療的慢性阻塞性肺疾病合并慢性呼吸衰竭兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.4兩組治療前后T細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較 治療后兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較治療前明顯升高，CD8+較治療前降低，且觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+升高及CD8+降低程度均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表4。

2.5不良反應(yīng) 兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.750，P=0.386)，見表5。

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，慢阻肺患病率及病死率逐年升高，有研究顯示，預(yù)計(jì)到2020年慢阻肺將成為世界第三大死亡疾病[9]。目前慢阻肺發(fā)病原因尚不清楚，但吸煙、空氣污染、粉塵吸入、呼吸道感染、先天發(fā)育不良、遺傳因素均可引發(fā)本病[10]。肺通氣及換氣功能障礙是慢阻肺重要病理基礎(chǔ)，慢性呼吸衰竭是慢阻肺常見并發(fā)癥，其不僅會(huì)導(dǎo)致慢阻肺患者癥狀加重，還會(huì)引發(fā)低氧血癥/高碳酸血癥，危及患者生命，因此及時(shí)診治十分必要。

表4 不同方法治療的慢性阻塞性肺疾病合并慢性呼吸衰竭兩組T細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較

表5 不同方法治療的慢性阻塞性肺疾病合并慢性呼吸衰竭兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

由于慢阻肺患者喘憋、呼吸困難等癥狀可引發(fā)低氧血癥，大多數(shù)患者需輔助呼吸治療，即正壓機(jī)械通氣[11]。臨床上多應(yīng)用鼻罩或口鼻面罩進(jìn)行正壓通氣，具有簡(jiǎn)單便捷、安全有效的特點(diǎn)。無創(chuàng)呼吸較傳統(tǒng)有創(chuàng)通氣具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，可予一定壓力機(jī)械通氣以保證呼吸道暢通，有效減少呼吸肌運(yùn)動(dòng)，減少患者覺醒次數(shù)，改善患者睡眠情況；無創(chuàng)呼吸還可經(jīng)迷走神經(jīng)反饋?zhàn)饔镁徑饧∪鈴埩?，并可預(yù)防肺泡萎陷，改善其順應(yīng)性，進(jìn)而有效改善胸悶、氣喘等癥狀及血?dú)夥治鲋笜?biāo)[12]。但因慢阻肺并慢性呼吸衰竭患者痰液黏稠，單純使用無創(chuàng)呼吸機(jī)僅能改善患者呼吸情況，故治療效果不甚理想。噻托溴銨具有長(zhǎng)效抗膽堿作用，可選擇性作用于膽堿能受體抑制乙酰膽堿釋放活性因子，有效緩解氣流受阻、氣道痙攣及肺過度充氣，舒張氣道平滑肌，降低肺通氣阻力，從而優(yōu)化肺通氣功能[13]。噻托溴銨通過擴(kuò)張支氣管，可有效改善肺部通氣功能，增加肺容量，緩解呼吸困難[14]；同時(shí)對(duì)氣體陷閉有減輕作用，可緩解氣促，有效促進(jìn)體內(nèi)二氧化碳排出，降低PaCO2，增加患者運(yùn)動(dòng)耐力[15]。噻托溴銨存在季銨基團(tuán)，可減少呼吸道及咽喉黏膜對(duì)藥物的吸收，生物利用度較低，安全性能高。

本研究結(jié)果顯示：觀察組治療總有效率為90.48%高于對(duì)照組總有效率78.57%；治療后兩組FEV1、FEV1/FVC均明顯升高，且觀察組治療后FEV1、FEV1/FVC升高程度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示噻托溴銨聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療慢阻肺并慢性呼吸衰竭較單獨(dú)無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，更有利于臨床療效及肺功能的提高。肺氧合功能異常也是呼吸衰竭的核心機(jī)制。慢阻肺并慢性呼吸衰竭患者存在嚴(yán)重全身炎性反應(yīng)，大量分泌物在肺內(nèi)積聚，可導(dǎo)致肺不張；患者肺部通氣/血流失衡，使得吸入的氧氣不能有效進(jìn)入血液循環(huán)，循環(huán)中的二氧化碳難以及時(shí)彌散到肺泡，而致氧合功能障礙。本結(jié)果顯示：治療后兩組pH、PaO2、SpO2水平均升高，PaCO2水平明顯下降，且觀察組pH、PaO2、SpO2升高及PaCO2降低程度顯著大于對(duì)照組。表明噻托溴銨聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療慢阻肺并慢性呼吸衰竭能顯著改善患者氧合功能，這可能與其能緩解呼吸道平滑肌功能障礙、支氣管痙攣及氣道高反應(yīng)性等有關(guān)。

慢阻肺患者存在免疫功能降低，且隨病程進(jìn)展，患者免疫功能逐漸降低，改善患者免疫功能對(duì)于促進(jìn)患者癥狀緩解，減少復(fù)發(fā)有重要意義。本結(jié)果顯示：治療后兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較治療前明顯升高，CD8+較治療前降低，且觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+升高及CD8+降低程度均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明噻托溴銨聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療慢阻肺并慢性呼吸衰竭能明顯改善患者免疫功能，有效延緩免疫功能降低速度。本研究安全性分析也顯示，兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示治療安全性良好。

綜上，噻托溴銨聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療慢阻肺并慢性呼吸衰竭，可顯著提高臨床療效，改善患者肺功能、氧合功能及T細(xì)胞免疫功能，且治療安全性高。