薛靜，初冬，厲曉杰，劉澤民，杜俊杰

(空軍特色醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100142)

本文所指的股四頭肌斷裂為股四頭肌肌腱在髕骨上緣處的斷裂，在臨床上比較少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)僅有零星個(gè)案報(bào)道[1-5]，國(guó)外文獻(xiàn)顯示股四頭肌斷裂多見(jiàn)于>60歲、且有系統(tǒng)性疾病的患者[6]。1991年的一篇文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)了891例自發(fā)性肌腱斷裂患者，其中股四頭肌斷裂僅占3%[7]。對(duì)于股四頭肌斷裂，多采用髕骨雙骨道固定或直接縫合的手術(shù)方法。我們?cè)谂R床中設(shè)計(jì)了髕骨3個(gè)細(xì)骨道加縫合錨釘聯(lián)合固定的方法，取得了良好的效果。

1 臨床資料

2016年12月，我科收治股四頭肌斷裂患者1例，年齡73歲，因騎自行車(chē)摔倒后左膝疼痛，行走伸膝無(wú)力半個(gè)月入院?；颊呒韧刑悄虿∈?0余年，長(zhǎng)期胰島素注射，血糖控制良好。查體可觸及髕骨上極空虛感，患者膝關(guān)節(jié)不能伸直，核磁共振檢查明確股四頭斷裂。

采用膝正中切口，暴露及清理股四頭肌斷端淤血(圖1)，并新鮮化髕骨上極創(chuàng)面，采用2根不可吸收高強(qiáng)縫線(xiàn)鎖邊“U”型編織股四頭肌(圖2)。自髕骨上極斜向下極前方間隔均勻平行鉆3個(gè)細(xì)骨道(直徑2 mm)，用長(zhǎng)針頭作導(dǎo)引穿入PDS線(xiàn)做引導(dǎo)線(xiàn)備用。然后，在髕骨上極內(nèi)外緣分別擰入1枚直徑2.5 mm縫合錨釘，將縫合錨釘?shù)?根線(xiàn)尾均勻分布縫合于斷裂的股四頭肌近端，注意縫合股四頭肌兩側(cè)的擴(kuò)張部(圖3)。將之前在股四頭肌斷端“U”型鎖邊縫合的線(xiàn)尾在髕骨兩側(cè)骨道各引入1根，中間骨道引入2根。屈膝45°，調(diào)整好縫線(xiàn)的張力，將上下的線(xiàn)尾分別打結(jié)固定。打結(jié)后，屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈曲0°～90°(圖4)，見(jiàn)股四頭肌與髕骨上極無(wú)微動(dòng)縫隙，沖洗切口后，逐層縫合切口。

圖1 暴露股四頭肌斷端(左側(cè)為近端)

圖2 “U”型編織縫合股四頭肌斷端(左側(cè)為近端)

圖3 骨道結(jié)合縫合錨釘技術(shù)修復(fù)股四頭肌斷裂縫線(xiàn)分布(左側(cè)為近端)

圖4 縫合固定完畢，屈曲90°檢查縫線(xiàn)的穩(wěn)定性

術(shù)后復(fù)查X線(xiàn)片檢查髕骨的位置良好(圖5)。采用長(zhǎng)腿膝關(guān)節(jié)支具固定在伸直位6周，允許從部分負(fù)重逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重。6周后打開(kāi)膝關(guān)節(jié)支具活動(dòng)角度，繼續(xù)用支具保護(hù)4～6周。術(shù)后4個(gè)月患者復(fù)診時(shí)行走良好，無(wú)疼痛不適，膝關(guān)節(jié)可完全伸直，屈曲角度主動(dòng)95°，被動(dòng)110°。術(shù)后1年隨訪，患者行走良好，對(duì)手術(shù)效果滿(mǎn)意，主動(dòng)屈曲較對(duì)側(cè)差在10°以?xún)?nèi)，功能良好，Lysholm評(píng)分95分。

圖5 術(shù)后X線(xiàn)片顯示髕骨位置良好

2 討 論

2.1 股四頭肌斷裂的修復(fù)方法

Boudissa等[6]對(duì)68例急性股四頭肌斷裂患者手術(shù)采用髕骨平行骨道固定、直接縫合、或直接縫合加縫合錨釘固定，術(shù)后石膏制動(dòng)6周，并允許早期負(fù)重，6周后用膝關(guān)節(jié)活動(dòng)支具繼續(xù)保護(hù)15～30 d，直至獲得無(wú)痛的主動(dòng)屈伸活動(dòng)功能。1年隨訪顯示67例膝關(guān)節(jié)可完全伸直，主動(dòng)屈曲60°～140°，平均130°，98%的患者滿(mǎn)意或非常滿(mǎn)意，結(jié)論認(rèn)為急性股四頭肌斷裂不論采用何種手術(shù)方式，術(shù)后都能取得滿(mǎn)意的效果。Petri等[8]通過(guò)在人體尸體實(shí)驗(yàn)研究，對(duì)比了縫合錨釘和髕骨骨道固定股四頭肌的生物力學(xué)性能，結(jié)果顯示經(jīng)過(guò)循環(huán)負(fù)荷試驗(yàn)后，采用縫合錨釘固定組縫合處形成的縫隙更小，最大失效載荷更大，采用縫合錨釘固定比采用髕骨骨道固定具有更好的生物力學(xué)性能。結(jié)合文獻(xiàn)中的方法，本例患者從受傷到手術(shù)已超過(guò)15 d，屬于相對(duì)陳舊的損傷，且患者長(zhǎng)期糖尿病史，我們采用3個(gè)直徑2 mm的細(xì)骨道，用注射器針頭引入PDS線(xiàn)做引導(dǎo)線(xiàn)，相對(duì)于常規(guī)使用的直徑4.5 mm的雙骨道[9]，使“U”型縫合后的縫線(xiàn)在髕骨上的分布相對(duì)更均勻，同時(shí)骨道較細(xì)，大大降低術(shù)中發(fā)生髕骨骨折的可能性。結(jié)合縫合錨釘?shù)募訌?qiáng)固定，縫線(xiàn)均勻分布于股四頭肌腱擴(kuò)張部，使股四頭肌更加貼近髕骨上極，固定確實(shí)、可靠，減少了術(shù)后產(chǎn)生間隙的可能。

2.2 術(shù)后負(fù)重及康復(fù)方法

Langenhan等[10]比較了28例術(shù)后早期限制屈曲及負(fù)重和38例術(shù)后早期不限制負(fù)重的2組患者隨訪24個(gè)月的區(qū)別，結(jié)果顯示2組在功能恢復(fù)及并發(fā)癥的發(fā)生上均無(wú)明顯差別，因此，認(rèn)為股四頭肌斷裂術(shù)后早期負(fù)重是相對(duì)安全的，并且有助于患者盡快重返工作崗位。本例患者，我們?cè)试S其早期負(fù)重，但限制屈膝6周，給予一定的靜態(tài)力量刺激，同時(shí)有助于降低術(shù)后股四頭肌的萎縮。