邱方，程令剛，林暉*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院：1心臟大血管中心，2超聲科，北京 100070)

預(yù)激綜合征臨床發(fā)生率約為0.2%，男性發(fā)病多于女性。由于存在異常旁路，預(yù)激綜合征患者的部分心室肌、心房肌的電與機(jī)械活動(dòng)通過(guò)旁路提早被激動(dòng)，從而引起心室偏心激動(dòng)以及心室復(fù)極化不同步、心房肌激動(dòng)時(shí)間縮短、心房傳導(dǎo)延遲等，心房易損性增加[1, 2]。這種電與機(jī)械活動(dòng)的改變可能會(huì)導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)的改變，即所謂的“預(yù)激性心肌病”。目前對(duì)預(yù)激綜合征的研究主要集中在診斷和電生理治療等方面，而關(guān)于其對(duì)于心臟形態(tài)學(xué)影響(即預(yù)激性心肌病)的研究還比較少[3]。所以我們使用超聲心動(dòng)圖以便更直觀地觀察預(yù)激性心肌病患者的心臟形態(tài)改變和運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)。超聲心動(dòng)圖可以評(píng)估左室形變、同步性、扭轉(zhuǎn)以及左房形變等。除了利用超聲心動(dòng)圖觀察心臟形態(tài)學(xué)的改變，本研究還利用了動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)從心臟電生理的角度觀察預(yù)激綜合征的心電學(xué)特點(diǎn)。動(dòng)態(tài)心電圖可有效監(jiān)測(cè)心率變異性指標(biāo)，心率變異性指標(biāo)是動(dòng)態(tài)心電圖中用來(lái)評(píng)估心臟自主神經(jīng)功能的特異性定量指標(biāo)。本研究中采用動(dòng)態(tài)心電圖聯(lián)合超聲心動(dòng)圖評(píng)估預(yù)激綜合征患者的心臟功能，同時(shí)探討心率變異性指標(biāo)在評(píng)估該類(lèi)患者心臟自主神經(jīng)功能中的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2012年1月至2019年6月期間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院行動(dòng)態(tài)心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查的預(yù)激綜合征患者87例作為研究組，年齡36～78(56.7±5.7)歲，其中男性49例，女性38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)論為預(yù)激綜合征但沒(méi)有其他心臟相關(guān)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速以及房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。

選取同時(shí)期在本院行超聲心動(dòng)圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查、且無(wú)明確心臟疾病者87例作為對(duì)照組，年齡34～82(53.9 ±4.8)歲，其中男性40例，女性47例。排除高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺部疾病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、甲亢及其他系統(tǒng)性疾病者以及常規(guī)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)心功能障礙、心律失常者。

1.2 方法

應(yīng)用Philips EpiQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀檢查二維超聲心動(dòng)圖?；颊呷∽髠?cè)臥位，測(cè)量肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑、左房橫徑、室間隔厚度、左室舒張末內(nèi)徑、主動(dòng)脈流速、左室后壁厚度、左室流出道流速、肺動(dòng)脈流速、左室射血分?jǐn)?shù)、二尖瓣口血流E峰和A峰，除測(cè)量上述常規(guī)心臟超聲檢査參數(shù)外，也對(duì)矛盾運(yùn)動(dòng)的室壁范圍、高度進(jìn)行測(cè)量。超聲圖像資料刻入光盤(pán)中，以備專(zhuān)人統(tǒng)一分析。

24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀檢查動(dòng)態(tài)心電圖，檢查結(jié)束后由經(jīng)驗(yàn)豐富的主治以上醫(yī)師通過(guò)人機(jī)對(duì)話(huà)方式剔除偽差[4]。通過(guò)分析心率變異性的相關(guān)指標(biāo)來(lái)比較2組檢查結(jié)果。心率變異性分析的指標(biāo)包括：全程記錄期間所有竇性心搏RR(NN)間期的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of normal to normal intervals，SDNN)；相鄰NN間期差值的均方根(root mean square of successive differences in adjacent NN intervals，RMSSD)；三角指數(shù)(trigonometric index，TI)，即全部NN間期的直方圖中NN間期總數(shù)除以NN間期直方圖的高度，用以評(píng)估心率總體變化的大??；pNN50(全程記錄中相鄰RR間期差值>50 ms的個(gè)數(shù)占所有RR間期個(gè)數(shù)的百分比，反映了相鄰NN間期的變化程度)；全程記錄期間每5 min RR(NN)間期的平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of average 5 min NN intervals，SDANN)；24 h內(nèi)連續(xù)5 min節(jié)段的正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差平均數(shù)(the mean value of normal RR interval standard deviation of 5 consecutive minutes in 24 hours，SDNN Index)。所有研究對(duì)象監(jiān)測(cè)前3 d內(nèi)均未服用影響自主神經(jīng)功能的藥物。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果

研究組超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果提示，左房擴(kuò)大11例，左室下壁基底段運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)7例，左室壁和室間隔增厚11例。若患者超聲心動(dòng)圖顯示心功能減退或左心室擴(kuò)大，我們認(rèn)為患者存在預(yù)激性心肌病。對(duì)照組超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果提示，左房擴(kuò)大4例，室間隔增厚3例。與對(duì)照組比較，研究組患者的肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑、左房橫徑、室間隔厚度、左室舒張末內(nèi)徑、主動(dòng)脈流速均顯著增加，而左室射血分?jǐn)?shù)顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

表1 2組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

2.2 2組動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)結(jié)果

研究組的SDNN和TI高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。提示動(dòng)態(tài)心電圖心率變異性參數(shù)在評(píng)估預(yù)激患者心臟自主神經(jīng)功能中可能有一定的價(jià)值，但是無(wú)法有效預(yù)測(cè)患者病情的變化和發(fā)展。

表2 2組動(dòng)態(tài)心電圖心率變異性參數(shù)比較

3 討 論

本研究回顧性分析了預(yù)激綜合征患者和正常研究對(duì)象的動(dòng)態(tài)心電圖及超聲特點(diǎn)，分別從形態(tài)學(xué)和心電學(xué)兩個(gè)方面探索預(yù)激綜合征患者和正常人群心臟功能的異同。

超聲心動(dòng)圖是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、價(jià)格適中、觀察范圍廣泛的檢查。不僅能夠動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)地全方位觀察心肌各個(gè)節(jié)段的室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，還可以由心底向心尖進(jìn)行左室長(zhǎng)、短軸掃查等系列檢查，全面客觀地觀察室壁各部位的運(yùn)動(dòng)異常及向心性運(yùn)動(dòng)是否一致[5]。研究表明[6]，多數(shù)預(yù)激綜合征患者早期沒(méi)有心臟器質(zhì)性改變，但隨著年齡增長(zhǎng)以及不規(guī)律的生活飲食，可能會(huì)有心臟形態(tài)與功能的改變。預(yù)激綜合征可伴有3種類(lèi)型的心肌?。?1)心動(dòng)過(guò)速性心肌病，是由預(yù)激綜合征伴隨反復(fù)發(fā)生或持續(xù)性的快速性心律失常發(fā)展而來(lái)的；(2)肥厚型心肌病，是一種家族性常染色體顯性遺傳性疾病，由基因突變引起；(3)預(yù)激性心肌病，是由心室預(yù)激造成左心室心肌電-機(jī)械興奮異常引發(fā)心室重構(gòu)、心功能降低所致[7, 8]。本組通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)數(shù)量的預(yù)激綜合征患者的左房擴(kuò)大、左室下壁基底段運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)、左室壁和室間隔增厚、左室擴(kuò)大、左室射血分?jǐn)?shù)下降，提示發(fā)生預(yù)激相關(guān)性心肌病。心室預(yù)激致左心室心肌電-機(jī)械興奮異常和心肌收縮不同步可能是預(yù)激性心肌病的最主要發(fā)病機(jī)制；右側(cè)后間隔或游離壁顯性旁路可能對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)及左心室功能產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致預(yù)激性心肌病發(fā)生，表現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌病?；颊咭坏┌l(fā)生預(yù)激性心肌病，則提示為射頻消融的適應(yīng)證。有研究表明，射頻消融或藥物治療可以改善或根治預(yù)激性心肌病，預(yù)后良好[6, 9]。臨床上發(fā)現(xiàn)，并非所有的預(yù)激綜合征(電學(xué)活動(dòng)異常)均會(huì)導(dǎo)致心臟擴(kuò)大和心功能不全(預(yù)激性心肌病)。這主要取決于此種電學(xué)活動(dòng)異常的程度以及其對(duì)心臟排血量影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組的左室射血分?jǐn)?shù)低于對(duì)照組，這可能是節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減弱了對(duì)左室壁的影響，尤其是室間隔異常運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致左室收縮不同步及心功能障礙[10]。另外需要注意的一點(diǎn)是，研究組心房收縮期左房同步性差可能與將來(lái)要發(fā)生房顫有關(guān)，建議對(duì)預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性房顫患者同時(shí)行旁路消融及環(huán)肺靜脈隔離，或許能夠改善預(yù)后。

預(yù)激綜合征的診斷主要依靠心電圖，但部分間歇性預(yù)激在靜息心電圖中很難發(fā)現(xiàn)。因此本研究利用動(dòng)態(tài)心電圖全面評(píng)估了預(yù)激的各種特點(diǎn)。有學(xué)者利用24 h動(dòng)態(tài)心電圖研究預(yù)激綜合征[11]，結(jié)果表明，其中90%預(yù)激綜合征的病例在24 h中預(yù)激程度有不同的變化，35%的預(yù)激呈間歇性。心率變異性產(chǎn)生于自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟竇房結(jié)的調(diào)節(jié)過(guò)程，間接反映心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的平衡，并為我們?cè)u(píng)估交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的狀況及兩者的相互作用提供參考，可使用統(tǒng)計(jì)學(xué)和工程學(xué)方法計(jì)算心搏間期(R-R間期)的變異性。其中SDANN可評(píng)價(jià)患者交感神經(jīng)張力；SDNN可評(píng)價(jià)自主神經(jīng)受損程度和功能，反映出心率變異性的總體情況；PNN50%和rMSSD可以反映出迷走神經(jīng)情況，數(shù)值越低說(shuō)明迷走神經(jīng)降低[12]。通過(guò)監(jiān)測(cè)SDANN、SDNN、PNN50%、RMSSD的變化情況，可反映自主神經(jīng)系統(tǒng)活性、定量評(píng)估心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的張力和平衡，從而用于判斷、預(yù)防和治療心血管疾病[13]。

本研究結(jié)果顯示，研究組的多個(gè)心率變異性指標(biāo)(SDNN，SDANN，SDNN index，TI)較正常對(duì)照組增高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)該組預(yù)激綜合征患者可能不存在自主神經(jīng)功能失衡。但已有研究報(bào)道，預(yù)激綜合征患者心率變異性的某些指標(biāo)較正常組增高，提示預(yù)激綜合征患者可能存在自主神經(jīng)功能失衡[14]。本研究與既往研究結(jié)果不同的原因在于：首先是回顧性研究，無(wú)法消除干擾因素，無(wú)法前瞻性地研究預(yù)激綜合征對(duì)于心臟形態(tài)改變的影響；其次是樣本量少，心率變異性的部分參數(shù)不符合正態(tài)分布，需要更大的樣本量考察。

綜上所述，本研究首次把超聲心動(dòng)圖和動(dòng)態(tài)心電圖兩種檢查方法聯(lián)合起來(lái)，從形態(tài)學(xué)和電生理學(xué)兩個(gè)方面探討預(yù)激綜合征患者心臟形態(tài)學(xué)和電生理學(xué)的改變，為預(yù)激綜合征的臨床治療提供了參考。本研究結(jié)果表明，超聲心動(dòng)圖對(duì)于預(yù)激綜合征相關(guān)的心臟形態(tài)改變的監(jiān)測(cè)具有臨床意義，動(dòng)態(tài)心電圖的心率變異性指標(biāo)對(duì)于預(yù)激綜合征的診斷意義尚需進(jìn)一步研究。