崔 冉，李 麗，翟永華

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院手術(shù)室，山東大學(xué)護(hù)理理論與實(shí)踐創(chuàng)新研究中心，山東 濟(jì)南，250012)

腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)在臨床上已廣泛應(yīng)用[1-2]，以前對(duì)于腎細(xì)胞癌通常采用根治性腎切除術(shù)，現(xiàn)在隨著技術(shù)的發(fā)展，越來越多的腎臟腫瘤可采用LPN治療。根據(jù)歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)2019年最新發(fā)布的腎癌治療指南，T1期腫瘤的首選治療方式為L(zhǎng)PN[3]。雖然LPN最初適應(yīng)證為外生及小腫瘤(<4 cm)，但多項(xiàng)系列研究表明，LPN可安全地用于腎門、內(nèi)生及多發(fā)腫瘤[4-6]。LPN對(duì)泌尿外科醫(yī)師提出了更高的要求，主要是術(shù)中在保留腎單位的同時(shí)需在腹腔鏡下完成對(duì)腎實(shí)質(zhì)及腎集合系統(tǒng)的縫合、打結(jié)等復(fù)雜操作。此外，術(shù)中、術(shù)后創(chuàng)面出血為其嚴(yán)重并發(fā)癥[7]?；颊吣I臟血供充足、質(zhì)地較脆，如果切口縫合不到位，可導(dǎo)致術(shù)后腎臟出血，腎周引流管、導(dǎo)尿管引流出紅色液體，患者表現(xiàn)出腰痛酸脹的癥狀[8]。因此，術(shù)中必須保證嚴(yán)密的縫合效果，以減少圍手術(shù)期出血[9]?？p合時(shí)效性通常會(huì)直接影響熱缺血時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥，因此臨床采用免打結(jié)及Hem-o-lok夾的方法縮短熱缺血時(shí)間[10-11]，可吸收倒刺線在臨床的應(yīng)用進(jìn)一步縮短了LPN的手術(shù)時(shí)間。此外，器械護(hù)士的術(shù)中配合利于手術(shù)的順利進(jìn)行并可縮短手術(shù)時(shí)間[12]，主要表現(xiàn)在縫合前為術(shù)者提供合適長(zhǎng)度的縫線，以增加縫合時(shí)效性、縮短熱缺血時(shí)間、減少圍手術(shù)期并發(fā)癥。我們發(fā)現(xiàn)，LPN術(shù)中切除不同大小、外凸率的腫瘤所形成的腎臟創(chuàng)面不相同，所需縫線的長(zhǎng)度也不同。因此，本研究旨在通過統(tǒng)計(jì)分析縫合線及腫瘤的各項(xiàng)指標(biāo)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)其中的規(guī)律，進(jìn)而為一線器械護(hù)士如何準(zhǔn)備縫合線提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年11月至2020年7月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院泌尿外科36例LPN患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者在我院進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查，可通過醫(yī)院信息查詢系統(tǒng)獲得患者腫瘤體積、外凸率等腫瘤指標(biāo)信息；(2)惡性腫瘤TNM分期均在T1aN0M0～T1bN0M0，符合歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)指南中所推薦的LPN的適用范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者未在我院進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查，無法準(zhǔn)確獲得關(guān)于腫瘤體積、外凸率等腫瘤指標(biāo)信息；(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤已有轉(zhuǎn)移。這其中涉及的可吸收倒刺線有：Quill、V-Loc及STRATAFIX。

1.2 研究方法 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)獲取患者住院號(hào)、性別、年齡、腫瘤體積、腫瘤外凸率、腫瘤病理類型及核分級(jí)、惡性腫瘤分期等信息。腫瘤體積的獲取：測(cè)量我院CT或MRI等影像學(xué)圖片上腫瘤最大橫截面的長(zhǎng)度與寬度，并根據(jù)CT或MRI掃描的層厚計(jì)算出腫瘤高度，從而得出腫瘤的大致體積=(腫瘤長(zhǎng)度×寬度×高度)/2。腫瘤外凸率的獲取：選取患者CT或MRI圖片上腫瘤最外凸的層面，測(cè)量正常腎表面至腫瘤最外生成分、至腫瘤最內(nèi)生成分的距離，兩者距離的比值即為腫瘤的外生百分比，又稱腫瘤外凸率[13]。腫瘤TNM分期的獲?。焊鶕?jù)AJCC最新版的關(guān)于腎原發(fā)性腫瘤TNM分期，T1a表示腫瘤最大徑≤4 cm、局限于腎；T1b表示4 cm<腫瘤直徑≤7 cm，局限于腎；N0表示無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M0表示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)中根據(jù)術(shù)者要求提供合適的縫線，并計(jì)算所用縫線長(zhǎng)度,記錄縫合層數(shù)。術(shù)后通過我院病理信息查詢系統(tǒng)獲取患者腫瘤病理類型及核分級(jí)信息。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件對(duì)縫線長(zhǎng)度與對(duì)應(yīng)腫瘤體積、腫瘤外凸率、腫瘤病理類型及核分級(jí)、腫瘤分期等相關(guān)腫瘤指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性及線性回歸分析。采用R2預(yù)測(cè)縫線長(zhǎng)度與某項(xiàng)腫瘤指標(biāo)間的擬合程度，當(dāng)調(diào)整后R2≥0.5表示此項(xiàng)腫瘤指標(biāo)與縫線長(zhǎng)度之間有較好的擬合度，即兩者存在明顯線性關(guān)系。擬合方程采用F檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者腫瘤特征及縫線長(zhǎng)度 根據(jù)LPN術(shù)中縫合層數(shù),我們將數(shù)據(jù)分為兩組，分別為一層縫合與兩層縫合，見表1。本組中女17例，男19例，平均(51.5±16.9)歲，術(shù)后病理提示惡性腫瘤29例，其中透明細(xì)胞癌24例，腎細(xì)胞癌5例，核分級(jí)1級(jí)6例，2級(jí)19例，3級(jí)1例,3例未進(jìn)行核分級(jí)；TNM分期為T1aN0M0共26例，T1bN0M0共3例；良性腫瘤7例。一層縫合12例，二層縫合24例，其腫瘤體積、外凸率、所用縫線長(zhǎng)度的統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。在不考慮縫合層數(shù)時(shí)，縫線總長(zhǎng)度為(38±13)cm(此處為計(jì)算方便，采用四舍五入法取整數(shù)值，涉及縫線長(zhǎng)度均采用此法取整數(shù)值)。

2.2 腫瘤特征對(duì)縫線長(zhǎng)度的回歸分析

2.2.1 縫合層數(shù)為1層 此時(shí)，縫線長(zhǎng)度與腫瘤體積之間存在較好的擬合度(P<0.05)，調(diào)整后R2=0.375；縫線長(zhǎng)度=腫瘤體積×0.6(0.573，非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)P<0.05)+20(20.480，常量P<0.05)。見表2。

2.2.2 縫合層數(shù)為2層 縫合層數(shù)為2層時(shí)，第一層縫線長(zhǎng)度與腫瘤體積之間存在線性關(guān)系(P<0.05),調(diào)整后R2=0.336，縫線長(zhǎng)度=腫瘤體積×0.1(0.12，非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)P<0.05)+15(15.486，常量P<0.05)。見表3。

表3 兩層縫合時(shí)腫瘤特征對(duì)第一層縫線長(zhǎng)度的回歸分析

第二層縫線長(zhǎng)度與腫瘤體積及外凸率間存在較好擬合度(P<0.05)，調(diào)整后R2=0.624，縫線長(zhǎng)度=腫瘤體積×0.4(0.399,非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)P<0.05)-外凸率×5(5.207，非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)P<0.05)+24(24.488，常量P<0.05)。見表4。

表4 兩層縫合時(shí)腫瘤特征對(duì)第二層縫線長(zhǎng)度的回歸分析

兩層縫線總長(zhǎng)度與腫瘤體積、外凸率之間存在較好擬合度(P<0.05)，調(diào)整后R2=0.847，縫線長(zhǎng)度=腫瘤體積×0.5(0.543,非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)P<0.05)-外凸率×6(6.421，非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)P<0.05)+40(40.499，常量P<0.05)。見表5。

表5 兩層縫合時(shí)腫瘤特征對(duì)縫線總長(zhǎng)度的回歸分析

2.2.3 不考慮縫合層數(shù) 此時(shí)，縫線總長(zhǎng)度與腫瘤體積、腫瘤外凸率之間也存在較好的擬合度(P<0.05)，調(diào)整后R2=0.772，縫線總長(zhǎng)度=腫瘤體積×0.7(0.716，非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)P<0.05)-外凸率×9(8.711，非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)P<0.05)+36(36.331，常量P<0.05)。見表6。

表6 不考慮縫合層數(shù)腫瘤特征對(duì)縫線總長(zhǎng)度的回歸分析

LNP術(shù)中縫線長(zhǎng)度與腫瘤體積和(或)外凸率存在相關(guān)性，可通過腫瘤體積與外凸率之間的關(guān)系估算得到?？p合層數(shù)不同時(shí)，術(shù)中所需縫線長(zhǎng)度與腫瘤體積、外凸率之間的關(guān)系也不同，當(dāng)縫線長(zhǎng)度與腫瘤體積和(或)外凸率存在線性關(guān)系時(shí)，可得出縫線長(zhǎng)度計(jì)算公式，即縫線長(zhǎng)度=腫瘤體積×a+腫瘤外凸率×b+c(a、b均為非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)，P值均小于0.05，c為常量，P<0.05)。其中，雖然各條回歸曲線均有意義(P<0.05)，但最后這條不考慮縫合層數(shù)時(shí)縫合總長(zhǎng)度的回歸曲線預(yù)測(cè)價(jià)值最大(R2=0.772)，即總長(zhǎng)度=腫瘤體積×0.7-外凸率×9+36。

3 討 論

手術(shù)縫線是外科手術(shù)中最基本且最重要的材料之一，能合理恰當(dāng)?shù)剡x擇應(yīng)用手術(shù)縫線對(duì)保證手術(shù)的順利進(jìn)行、減少術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)質(zhì)量與效果均具有十分重要的意義[14]。胃腸、輸尿管、輸卵管、膽管均屬于愈合較快的組織，但對(duì)異物長(zhǎng)期刺激敏感。異物長(zhǎng)期刺激產(chǎn)生的局部肉芽腫可增加管腔狹窄的幾率。因此推薦使用人工合成的可吸收性縫線進(jìn)行吻合[15]。LPN術(shù)中，通常用到的手術(shù)縫線種類有Quill與V-Loc。QuillTM線又稱雙向倒刺可吸收線，表面有均勻分布的三維微小倒鉤，具有縫合時(shí)間短、可多層縫合、術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)。研究表明，雙向倒刺縫合線在LPN術(shù)中的應(yīng)用可明顯提高縫合效率，減少術(shù)中熱缺血時(shí)間，保護(hù)腎功能[16]。V-Loc單向倒刺可吸收縫線獨(dú)有的單向倒刺設(shè)計(jì)，使得現(xiàn)在手術(shù)不必要像以往每縫合一針必須使用Hem-o-lok固定；研究表明，V-loc單向倒刺可吸收縫線可明顯簡(jiǎn)化腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)緣的縫合操作，縮短術(shù)中腎臟熱缺血時(shí)間，利于術(shù)后患腎功能的保護(hù)，減少術(shù)后腎臟縫合創(chuàng)緣的滲出[17]。對(duì)于體積較小的腎臟腫瘤，創(chuàng)面較小，張力不大，一般情況下可采用單層縫合的方式關(guān)閉創(chuàng)面，通常也可達(dá)到良好的手術(shù)效果；一般外凸率較大、創(chuàng)面較淺時(shí)，如果提前估算出縫線長(zhǎng)度在20 cm內(nèi)，術(shù)中我們首選3-0 V-Loc，因其長(zhǎng)度為23 cm，且針較小，弧度為5/8，針長(zhǎng)27 mm，利于較小創(chuàng)面的縫合；當(dāng)腫瘤外凸率較小、創(chuàng)面較深時(shí)，如估算出的縫線長(zhǎng)度在30 cm內(nèi)，一般首選2-0 V-Loc，因其針較大，弧度為1/2，針長(zhǎng)37 mm，利于較深創(chuàng)面的縫合。但對(duì)于體積較大的腫瘤，腎臟創(chuàng)面往往較大，單層縫合的張力往往過大，一般先縫合髓質(zhì)創(chuàng)面再縫合皮質(zhì)創(chuàng)面。有研究推薦，直徑超過3 cm的腫瘤行LPN時(shí)，常規(guī)采用“2+1”縫合方法，即先縫合髓質(zhì)創(chuàng)面及第一次縫合皮質(zhì)創(chuàng)面，然后開放腎臟血流，再進(jìn)行第二次加固縫合皮質(zhì)創(chuàng)面[18]。這種縫合方法既能保證縫合的確切性，又能縮短熱缺血時(shí)間，體現(xiàn)了LPN的優(yōu)越性[19]，一般在需要三層縫合時(shí)采用。在估算出所需縫線長(zhǎng)度合適的前提下，縫合腎臟內(nèi)層髓質(zhì)創(chuàng)面時(shí)術(shù)者習(xí)慣采用3-0 V-Loc，因其尾端帶有自身鎖扣，可起到第一針固定的作用，且針較小，利于深部操作。當(dāng)然，腫瘤體積與外凸率較大時(shí)，手術(shù)創(chuàng)面往往也較大，所需縫線長(zhǎng)度也較長(zhǎng)，Quill的雙針倒刺縫線也是很好的選擇。0號(hào)Quill的長(zhǎng)度可達(dá)24 cm×24 cm，針弧度為1/2，長(zhǎng)度為36 mm，也可用于縫合創(chuàng)面較大的髓質(zhì)層?？p合外層皮質(zhì)創(chuàng)面時(shí)，即第二層縫合，根據(jù)估算結(jié)果所需縫線往往較長(zhǎng)，術(shù)者更習(xí)慣采用2號(hào)Quill倒刺縫線，因其較長(zhǎng)，為36 cm×36 cm，針較大，弧度為1/2，針長(zhǎng)48 mm，比較適合淺層的較大創(chuàng)面縫合。

根據(jù)我們收集的12例一層縫合所用縫線長(zhǎng)度的均值與標(biāo)準(zhǔn)偏差可得出，一層縫合中最長(zhǎng)可準(zhǔn)備29 cm的縫線，最短為19 cm。兩層縫合時(shí)根據(jù)其均值與標(biāo)準(zhǔn)偏差我們可得出，第一層縫線長(zhǎng)度最長(zhǎng)為21 cm，最短16 cm；第二層縫線長(zhǎng)度根據(jù)其均值也可得出最長(zhǎng)為36 cm，最短為20 cm；兩層縫合縫線總長(zhǎng)度根據(jù)其均值與標(biāo)準(zhǔn)偏差可得出長(zhǎng)度為36～54 cm。不考慮縫合層數(shù)時(shí)縫線長(zhǎng)度為25～51 cm。結(jié)合縫線長(zhǎng)度計(jì)算公式，即一層縫合時(shí)，縫線長(zhǎng)度=腫瘤體積×0.6+20；兩層縫合時(shí)，第一層縫線長(zhǎng)度=腫瘤體積×0.1+15；第二層縫線長(zhǎng)度=腫瘤體積×0.4-外凸率×5+24；兩層縫線總長(zhǎng)度=腫瘤體積×0.5-外凸率×6+40；不考慮縫合層數(shù)時(shí)，縫線總長(zhǎng)度=腫瘤體積×0.7-外凸率×9+36，我們可估算出不同體積、外凸率腫瘤所需縫線的具體長(zhǎng)度。對(duì)于臨床常見腫瘤，我們結(jié)合以上結(jié)論分析得出，對(duì)于直徑<1 cm的腫瘤，術(shù)中通常采用單層縫合，所需縫線長(zhǎng)度為21 cm。直徑=2 cm的腫瘤，如采用單層縫合，所需縫線長(zhǎng)度為23 cm；若采用兩層縫合，第一層縫線長(zhǎng)度為16 cm，第二層縫線長(zhǎng)度隨外凸率增加而縮短，對(duì)于完全內(nèi)生腫瘤，縫線長(zhǎng)度為26 cm，外凸率為1時(shí)所需縫線長(zhǎng)度為21 cm；縫線總長(zhǎng)同樣隨外凸率增加而減少，完全內(nèi)生腫瘤所需縫線總長(zhǎng)為42 cm，外凸率為1的腫瘤所需縫線長(zhǎng)度為36 cm。對(duì)于直徑=4 cm的腫瘤，通常采用兩層縫合，第一層縫線長(zhǎng)度為19 cm；第二層縫線長(zhǎng)度隨外凸率增加而縮短，對(duì)于完全內(nèi)生腫瘤，縫線長(zhǎng)度需37 cm，外凸率為1時(shí)所需縫線長(zhǎng)度為32 cm；縫線總長(zhǎng)同樣隨外凸度的增加而減少，完全內(nèi)生腫瘤所需縫線總長(zhǎng)為57 cm，外凸率為1的腫瘤所需縫線長(zhǎng)度為51 cm。

為使一線器械護(hù)士術(shù)中能快速、準(zhǔn)確地利用腫瘤的各項(xiàng)指標(biāo)為術(shù)者提供恰到好處的縫線，我們綜合了以上結(jié)論，做出如下推薦：可采用單層縫合的腫瘤，一般所需縫線長(zhǎng)度在28 cm內(nèi)，推薦使用2-0 V-Loc或0號(hào)及2號(hào)Quill線；需兩層縫合時(shí)，第一層縫線長(zhǎng)度通常為20 cm內(nèi)，推薦使用2-0 V-Loc或3-0 V-Loc；第二層縫線長(zhǎng)度與外凸率有關(guān)，通常使用Quill線縫合，外凸率<1時(shí)，推薦使用2號(hào)Quill線，外凸率≥1時(shí)，推薦使用0號(hào)Quill線。