趙飛飛，王大新, 何勝虎，徐日新，紀軍，謝勇，徐冰

(揚州大學臨床醫(yī)學院·蘇北人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 揚州 225001)

自發(fā)性冠狀動脈夾層(spontaneous coronary artery dissection，SCAD)發(fā)病機制尚不完全清楚，關(guān)于復發(fā)的SCAD治療尚缺少相關(guān)臨床數(shù)據(jù)。本文報告1例SCAD患者兩次心肌梗死的救治經(jīng)歷，為復發(fā)的SCAD患者的救治提供臨床借鑒。

1 臨床資料

患者女性，52歲，因“突發(fā)胸痛4 d”于2016年11月3日入揚州大學臨床醫(yī)學院治療。既往高血壓病史5年余，無糖尿病病史；48歲停經(jīng)，近5年未服用避孕藥，否認家族性遺傳病史。入院體格檢查無明顯陽性體征。心臟超聲示左心室舒張末期內(nèi)徑46 mm，射血分數(shù)61%。心電圖示V2～V6 T波倒置。肌鈣蛋白I 8.40 ng/ml(正常值<0.034 ng/ml)。診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死，行冠狀動脈造影結(jié)果如圖1A所示，考慮此次急性心肌梗死罪犯血管為第2對角支(D2)，病變血管遠端較細，呈鼠尾樣改變，無法植入支架，且冠狀動脈遠端心肌梗死溶栓療法研究(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流Ⅲ級，選擇內(nèi)科保守治療，術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林腸溶片等藥物。

2018年5月22日，患者活動時再次突發(fā)壓榨性胸痛4 h入院，心電圖示I、aVL導聯(lián)ST段抬高>0.1 mV，V1～V4 R波遞增不足。心臟超聲示左心室舒張末期內(nèi)徑48 mm，左心室射血分數(shù)53%。查肌鈣蛋白I 0.641 ng/ml(正常值<0.034 ng/ml)，肌紅蛋白288.9 ng/ml(正常值<61.5 ng/ml)。診斷：急性高側(cè)壁心肌梗死，心功能Killip分級I級，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，高血壓病2級(很高危)。急診冠狀動脈造影示(圖1B)：D2全程彌漫性狹窄變細，遠端TIMI血流0～I級。血管內(nèi)超聲影像顯示(圖2)：D2全程、前降支近段至回旋支開口可見壁內(nèi)血腫和假腔形成。送入美敦力2.0 mm×15.0 mm預擴張球囊以6～8 atm擴張，重復造影見對角支遠端TIMI血流2～3級(圖1C)，可見夾層影和管腔彌漫性變細，建議繼續(xù)藥物治療。術(shù)后予以阿司匹林腸溶片(100 mg)、硫酸氫氯吡格雷片(75 mg)雙聯(lián)抗血小板治療。隨訪13個月無胸部不適。

圖2 血管內(nèi)超聲結(jié)果

2019年7月4日復查造影示(圖1D)，D2原夾層處基本愈合，無造影劑殘留，血流良好；心臟超聲示左心室舒張末期內(nèi)徑49 mm，射血分數(shù)63%；心電圖基本正常。

圖1 冠狀動脈造影結(jié)果

2 討 論

SCAD是由于冠狀動脈壁非創(chuàng)傷性和非醫(yī)源性分離形成血管假腔，對真腔產(chǎn)生壓迫，引起冠狀動脈血流減少導致的病癥，是一種少見的冠狀動脈疾病[1,2]。在接受冠狀動脈造影的患者中，SCAD患病率在0.1%～0.2%之間，多發(fā)于女性患者，特別是圍生期女性多發(fā)，死亡率極高[3-6]。SCAD心血管不良事件主要表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、室性心律失?；蛐脑葱遭赖萚1,2,4,7]。研究發(fā)現(xiàn)，SCAD可發(fā)生于任何冠狀動脈，以左前降支發(fā)病率最高(35%～46%)，在所有冠狀動脈節(jié)段中，中遠段是常見發(fā)病部位，多血管SCAD發(fā)病率約為9%～23%[1,2,5]。SCAD發(fā)病機制尚不完全清楚，通常認為是由于冠狀動脈壁內(nèi)滋養(yǎng)血管破裂出血，導致動脈壁中膜外1/3或中膜與外膜間形成大的夾層血腫，最終可壓迫冠狀動脈，或因管壁不連續(xù)(內(nèi)膜撕裂)導致血液從真腔進入假腔。既往臨床研究證實，SCAD的發(fā)生與纖維肌性發(fā)育不良和遺傳易感性有關(guān)[4,5,8]。Sun等[9]研究發(fā)現(xiàn)，TSR1基因突變與SCAD相關(guān)。SCAD與激素水平改變、自身免疫性疾病、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)等的關(guān)系尚需要充分的證據(jù)。

隨著冠狀動脈影像學技術(shù)的進步，SCAD檢出率在逐漸增加，對其的治療也逐漸引起了重視。2018年美國心臟病學會/歐洲心臟病學學會分別發(fā)布了各自的SCAD專家共識[1,2,10，11]。目前治療SCAD主要方法有如下幾種。(1)內(nèi)科保守治療。這是目前公認的首選治療SCAD的方法，尤其是對于血流動力學穩(wěn)定的SCAD患者，經(jīng)過藥物治療后一般可自行愈合，但也有約5%～10%患者可長期存在夾層或病情加重。(2)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)或直接支架植入術(shù)可使支架覆蓋整個夾層，防止夾層擴大，穩(wěn)定血管腔。但在行經(jīng)皮冠狀動脈介入時，往往會選擇較長的支架，這就增加了后續(xù)支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓的發(fā)生率。且SCAD往往影響冠狀動脈遠端，而冠脈遠端往往較為細小，無法植入支架。(3)冠狀動脈旁路移植術(shù)。對于冠狀動脈主干夾層或復雜病變患者，特別是血流動力學不穩(wěn)定而介入治療失敗時，可考慮冠狀動脈旁路移植術(shù)。

Saw等[12]在前瞻性隊列研究中發(fā)現(xiàn)，80%的SCAD患者(134例)最初接受保守治療，其中住院期間心肌梗死復發(fā)率為4.5%，2年內(nèi)重大心臟事件發(fā)生率為17%，SCAD總復發(fā)率為13%。SCAD患者的觀察數(shù)據(jù)顯示，在最初事件發(fā)生數(shù)周至數(shù)月后，有70%～97%的患者夾層病變可以愈合[2]。SCAD的自發(fā)愈合具有一定的時間依賴性，這也許與血管內(nèi)皮細胞生理周期有關(guān)；但對于長期不能愈合或愈合后再復發(fā)的SCAD的病例治療尚缺少大量的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)。

本例患者在第1次SCAD致心肌梗死后采取保守治療，術(shù)后予以抗血小板治療，15個月后再次發(fā)生相同部位的夾層，冠狀動脈造影及血管內(nèi)超聲提示夾層較上次明顯加重、進展迅速，提示保守治療后的單聯(lián)抗血小板治療對其病情改善獲益有限。第2次SCAD致急性心肌梗死后，通過半順應(yīng)性球囊對夾層血管行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)，再予以雙聯(lián)抗血小板治療13個月，隨訪期間患者無胸部不適癥狀。13個月后復查冠狀動脈造影，D2原夾層處基本愈合，無造影劑殘留，遠端血流良好。該患者經(jīng)歷了2次不同的治療方案，對于復發(fā)的SCAD行PTCA聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療，患者獲益更大，這可能是因為PTCA促進了壁內(nèi)血腫盡快排出及吸收，使內(nèi)膜瓣貼附在動脈壁上，從而使SCAD自發(fā)愈合。對于復發(fā)的SCAD患者的治療目前尚缺少相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，本篇病例報告的診治方案可為復發(fā)的小血管SCAD患者提供臨床借鑒。

對于SCAD患者接受雙聯(lián)抗血小板治療(dual antiplatelet therapy, DAPT)和阿司匹林及抗凝治療仍存在爭議[1,2,11,13]。由于SCAD的病理生理學和心肌細胞缺血機制的特殊性，冠狀動脈血運重建結(jié)局和殘留機制不同于動脈粥樣硬化及急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)，在SCAD患者中使用標準ACS療法存在潛在風險。目前缺少比較SCAD中使用DAPT治療和單獨使用阿司匹林的短期或長期結(jié)局或出血風險的臨床研究；但在2014年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會指南中[14]，建議接受冠狀動脈血運重建的SCAD患者應(yīng)在術(shù)后接受基于標準指南的抗血小板治療，而對于在未接受冠狀動脈介入治療的SCAD患者中使用DAPT治療尚缺少相關(guān)證據(jù)。對于SCAD抗凝，目前尚缺乏證據(jù)支持其安全性，多數(shù)臨床研究者擔心抗凝會增加夾層假腔擴張及出血的風險。

總之，SCAD患者病情重，病死率高，相關(guān)并發(fā)癥多。對于血流動力學穩(wěn)定的SCAD患者，建議首選保守治療；而對于復發(fā)的SCAD患者，可以考慮冠狀動脈血運重建，PTCA是其很好的選擇術(shù)式之一，術(shù)后接受基于標準指南的抗血小板治療，但不建議抗凝治療，同時注意患者出血風險。