楊 鳳 陶彩豪 何佩儀

（廣州市第一人民醫(yī)院，廣東 廣州 510180）

舌癌是常見(jiàn)頭頸部惡性腫瘤之一，對(duì)于經(jīng)手術(shù)或放化療后腫瘤殘留、復(fù)發(fā)患者，組織間插植三維后裝放療（圖1），已成為舌癌治療的先進(jìn)方法和最新治療手段［1］。出血是頭頸部腫瘤放療常見(jiàn)的并發(fā)癥，一般出血量較大，病情兇險(xiǎn)，如未積極有效治療，死亡率較高［2］。頭頸部腫瘤放療后大出血定義為放療后單次出血量＞100 mL或出血不止，累計(jì)出血總量＞300 mL［3］。筆者把快速康復(fù)技術(shù)運(yùn)用于一例晚期舌癌后裝放療后并發(fā)急性大出血病人中，取得了良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 病例介紹

圖1 插植后裝放療圖

患者，57歲男性，2018年4月5日，確診舌鱗狀細(xì)胞癌（T4N0Mx2）。外照射放療后，患者7月15日行第三次口腔插植后裝放療，7月16日因舌出血在口腔科門診行縫扎止血后入院。入院檢查：口腔局部有少量滲血，左舌緣、舌腹及舌底潰瘍，有灰色分泌物附著，伴惡臭，有觸痛，疼痛數(shù)字評(píng)分量表評(píng)分為3分，血紅蛋白79 g/L，凝血四項(xiàng)正常。入院當(dāng)天，護(hù)理組長(zhǎng)前瞻性的邀請(qǐng)主管醫(yī)生、介入科、口腔科、營(yíng)養(yǎng)科、腫瘤?？谱o(hù)士、靜脈治療?？谱o(hù)士、吞咽?？谱o(hù)士組成疑難病例護(hù)理會(huì)診團(tuán)隊(duì)，討論確定患者治療方案。同時(shí)，預(yù)見(jiàn)性組建大出血搶救團(tuán)隊(duì)（MDT團(tuán)隊(duì)）和制訂大出血搶救方案（血管造影+動(dòng)脈化療栓塞），制訂個(gè)體化的護(hù)理方案?；颊哂?7日14：00開(kāi)始出現(xiàn)舌部大出血，總量約400 mL。

2 治療方法（介入手術(shù)止血）

舌癌目前臨床治療中多采用放療（圖2）或術(shù)后輔助放療。但是放療控制腫瘤的同時(shí)，對(duì)周圍正常組織和器官可造成不同程度的損傷，如組織纖維化、感染、壞死潰瘍、血管損傷出血等［4］。舌位于呼吸入口處，一旦發(fā)生急性出血，可能因救治困難或不及時(shí)，導(dǎo)致窒息或休克［5］。介入血管造影（圖3）及栓塞治療（圖4）是明確頭頸部腫瘤放療后大出血原因并給與止血治療的有效措施［2］。

圖2 外照射放療圖

圖3 血管造影

3 護(hù)理措施

3.1 術(shù)前護(hù)理

圖4 動(dòng)脈血管栓塞

神經(jīng)吞咽?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，患者洼田飲水實(shí)驗(yàn)2級(jí)。措施：①床邊備好搶救車、吸痰車、氣管切開(kāi)包、口咽通氣管等。②患者出血時(shí)，頭部稍傾向前及時(shí)吐出口腔內(nèi)血液，或側(cè)臥位，防止舌體后墜。③密切關(guān)注患者生命體征變化。④遵營(yíng)養(yǎng)專科醫(yī)師建議，予禁食，靜脈營(yíng)養(yǎng)。⑤靜療?？谱o(hù)士評(píng)估患者血管及用藥情況，建議留置PICC管或中長(zhǎng)導(dǎo)管，患者由于經(jīng)濟(jì)原因拒絕。后予外周靜脈建立兩條靜脈通道，使用喜療妥藥膏外涂，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。⑥給患者及家屬派發(fā)“血管介入栓塞手冊(cè)”（圖5）讓患者及家屬了解相關(guān)知識(shí)，以消除對(duì)手術(shù)的恐懼。

圖5 血管介入栓塞手冊(cè)

3.2 術(shù)后護(hù)理

在介入動(dòng)脈栓塞手術(shù)后穿刺口予沙袋壓迫6 h，伸直雙腿，平臥，頭偏向一側(cè)，床頭抬高15 cm，術(shù)肢制動(dòng)12 h，臥床24 h。隨著介入器械的改進(jìn)和醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的提高，根據(jù)護(hù)理循證的研究結(jié)果，我們給予患者術(shù)前團(tuán)隊(duì)討論的快速康復(fù)方案。

3.2.1 密切關(guān)注患者生命體征 觀察舌部有無(wú)活動(dòng)性出血。

3.2.2 肢體功能鍛煉 術(shù)后6 h后，觀察穿刺口敷料干凈，無(wú)皮下血腫，開(kāi)始床上肢體活動(dòng)，術(shù)側(cè)肢體除外。12 h后，術(shù)側(cè)肢體可在床上平移。生命體征正常，術(shù)后24 h后，可下床活動(dòng)。預(yù)防深靜脈血栓（DVT）發(fā)生。使用DVT量表，及時(shí)識(shí)別DVT的發(fā)生、發(fā)展。

3.2.3 口腔護(hù)理 ①在操作前，與患者做好溝通，告知患者口腔護(hù)理的新方法及注意事項(xiàng)，取得患者配合。②根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及循證選用合適的漱口水：0.5%滅滴靈溶液。根據(jù)教科書(shū)指南，滅滴靈是一種治療厭氧菌感染的首選藥。③改良傳統(tǒng)的擦拭法，用沖洗法。視沖洗液的性狀予以反復(fù)沖洗，早晚各一次。餐后，予溫開(kāi)水漱口。

3.2.4 舌部功能鍛煉 介入術(shù)后，在傷口無(wú)出血的情況下開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉：①介入術(shù)后1～3 d，舌部不宜進(jìn)行大幅度運(yùn)動(dòng)，開(kāi)始先指導(dǎo)患者做伸舌、縮舌、頂舌、舔舌、卷舌訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者多說(shuō)話，通過(guò)講話以增加舌體的自然活動(dòng)，盡快恢復(fù)舌體功能。②術(shù)后4～7天，進(jìn)行舌部中幅度鍛煉運(yùn)動(dòng)：將舌尖向上沿牙齒外側(cè)面緊貼口腔內(nèi)頰部做逆時(shí)針或順時(shí)針的環(huán)形運(yùn)動(dòng)；將舌尖向上貼緊硬腭部粘膜/即搭鵲橋0作環(huán)形或前后左右的運(yùn)動(dòng)，時(shí)間和次數(shù)不限，每次待唾液充滿口腔后咽下。③鼓腮吮吸、彈舌、口腔操等大幅度運(yùn)動(dòng)，次數(shù)不限。

3.2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 介入術(shù)后，患者舌部無(wú)出血。行口腔護(hù)理后，護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)食溫開(kāi)水100 mL。過(guò)程中，注意觀察患者有無(wú)嗆咳，結(jié)合營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診結(jié)果，制訂護(hù)理計(jì)劃。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：患者進(jìn)食宜溫涼軟質(zhì)食物，避免大力咀嚼，以免導(dǎo)致二次出血；進(jìn)食速度不宜過(guò)快，少量多餐，鼓勵(lì)多吃蔬菜水果汁。腸外營(yíng)養(yǎng)：靜脈補(bǔ)充能量，滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需要。

3.2.6 心理的護(hù)理 ①責(zé)任護(hù)士多與患者和家屬交流，鼓勵(lì)患者以積極心態(tài)接受治療。②主動(dòng)向患者介紹MDT的結(jié)果，提高患者和家屬對(duì)這方面知識(shí)的認(rèn)識(shí)，促使他們積極配合工作。③心理因素是影響腫瘤發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的重要因素。同伴教育可以幫助患者和家屬調(diào)試到最佳的康復(fù)狀態(tài)，減輕心理負(fù)擔(dān)［6］。

4 并發(fā)癥的觀察和預(yù)防

介入栓塞在治療過(guò)程中，可因插管技術(shù)，藥物反應(yīng)和栓塞本身或血管解剖變異等發(fā)生并發(fā)癥。在頭頸部較嚴(yán)重的并發(fā)癥有腦栓塞、腦神經(jīng)麻痹甚至死亡等。術(shù)后，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征的同時(shí)，特別注意觀察患者神志及腦血栓的一些癥狀和體征。

5 護(hù)理結(jié)局

患者經(jīng)動(dòng)脈栓塞介入術(shù)后未發(fā)生再次出血，無(wú)誤吸、DVT、栓子脫落等情況，口腔舌緣、舌腹、舌底潰瘍面，基地紅潤(rùn)，口腔無(wú)惡臭，復(fù)查血紅蛋白81 g/L，介入術(shù)后第三天康復(fù)出院，出院后7天行電話回訪，自訴舌部無(wú)出血，進(jìn)食順利。

6 總結(jié)與反思

后裝放療技術(shù)近年來(lái)發(fā)展迅猛，已成為多種腫瘤治療的新技術(shù)，特別是頭頸部腫瘤，舌部機(jī)械運(yùn)動(dòng)頻繁，放療后容易出現(xiàn)出血，介入治療具有多種優(yōu)勢(shì)，介入治療圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)對(duì)手術(shù)效果不容忽視，成功的手術(shù)配以高質(zhì)量的護(hù)理才能獲得滿意的臨床療效，尋找更優(yōu)質(zhì)護(hù)理方法已迫在眉睫，快速康復(fù)護(hù)理是應(yīng)用一些已被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效地多種模式綜合措施來(lái)改善患者術(shù)后康復(fù)速度，目前主要運(yùn)用于外科手術(shù)治療。在此護(hù)理個(gè)案中，前瞻性思維、彈性多學(xué)科會(huì)診制度有利于快速制訂個(gè)體化護(hù)理方案，快速康復(fù)護(hù)理技術(shù)集合臨床多學(xué)科合作，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，促進(jìn)疾病快速康復(fù)。但此次缺乏大樣本數(shù)據(jù)和長(zhǎng)期隨訪支撐，在臨床運(yùn)用中還要更多的實(shí)踐和研究。