阮鳳啟 戰(zhàn)玉竹 彭洪皓 吳昌亮 王培戈

[摘要] 目的 探討非心臟病病人開腹手術后主要不良心血管事件（MACE）的影響因素。方法 回顧性分析非心臟病開腹手術病人317例的臨床資料，按照手術后是否發(fā)生MACE分為MACE組和非MACE組，應用單因素及多因素Logistic回歸方法分析兩組MACE發(fā)生的影響因素。結果 317例開腹手術病人手術后發(fā)生MACE 17例，發(fā)生率為5.36%。與非MACE組比較，MACE組年齡顯著增高（t=-3.176，P<0.01），術前高密度脂蛋白（HDL-C）、清蛋白（ALB）、血紅蛋白（HB）、體質量指數(shù)（BMI）、淋巴細胞計數(shù)（Lymph#）、高密度脂蛋白與膽固醇比值（HDL-C/TC）等顯著減少，差異均有統(tǒng)計學意義（t=1.979～4.964，P<0.05）。多因素Logistic分析顯示，年齡≥68歲（OR=3.880，P<0.05）是非心臟病病人開腹手術后近期MACE發(fā)生的獨立危險因素，HDL-C/TC≥0.781 3（OR=0.159，P<0.05）、HB≥77.5 g/L（OR=0.188，P<0.05）則是非心臟病病人開腹手術后MACE發(fā)生的保護因素。結論 非心臟病病人開腹手術后MACE的發(fā)生受年齡、HDL-C/TC、HB等因素獨立影響，術前控制HDL-C/TC、HB水平可減少其MACE的發(fā)生。

[關鍵詞] 開腹手術;心血管事件;影響因素

[中圖分類號] R459.7 ?[文獻標志碼] A ?[文章編號] 2096-5532（2020）05-0540-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.141 [開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[ABSTRACT] Objective To investigate the influencing factors for major adverse cardiac events （MACE） after laparotomy in patients without heart diseases. ?Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 317 patients without heart diseases who underwent laparotomy， and according to the presence or absence of MACE after surgery， the patients were divided into MACE group and non-MACE group. Univariate and multivariate Logistic regression analyses were used to analyze the influencing factors for MACE. ?Results Of all 317 patients，17 experienced MACE， with an incidence rate of 5.36%. Compared with the non-MACE group， the MACE group had a significantly older age （t=-3.176，P<0.01） and significant reductions in preoperative high-density lipoprotein cholesterol， albumin， hemoglobin， body mass index， lymphocyte count， and high-density lipoprotein cholesterol-to-total cholesterol （HDL-C/TC） ratio （t=1.979-4.964，P<0.05）. The multivariate logistic regression analysis showed that age ≥68 years （OR=3.880，P<0.05） was an independent risk factor for MACE shortly after laparotomy in the patients without heart diseases， while HDL-C/TC ratio ≥0.781 3 （OR=0.159，P<0.05） and hemoglobin ≥77.5 g/L （OR=0.188，P<0.05） were protective factors against MACE after laparotomy. ?Conclusion The occurrence of MACE in patients without heart diseases after laparotomy is independently affected by the factors such as age， HDL-C/TC ratio， and hemoglobin， and control of HDL-C/TC ratio and hemoglobin before surgery can reduce the incidence rate of MACE in such patients.

[KEY WORDS] laparotomy; major cardiovascular events; influencing factors

開腹手術是腹部疾病的一種重要治療方法，但也會造成眾多手術并發(fā)癥。其中，主要不良心血管事件（MACE）是開腹手術圍手術期病人死亡的主要原因，而開腹手術病人圍手術期心血管系統(tǒng)風險因素的研究極少。準確評估和降低開腹手術圍手術期心血管風險，可縮短住院時間、減少醫(yī)療成本，保障病人生命安全[1-3]。本研究回顧性分析我院診治的非心臟病開腹手術病人臨床資料，分析其開腹手術后發(fā)生MACE的影響因素，為臨床提供指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2018年1—12月青島大學附屬醫(yī)院收治的非心臟病行開腹手術病人317例，男223例，女94例，年齡18～92歲，平均（60.61±13.90）歲。納入標準：①病人無心臟病病史，術前心電圖檢查各導聯(lián)無心臟病相關表現(xiàn);②入院后均行開腹手術治療，麻醉方式為全身麻醉;③年齡≥18歲;④病人病歷資料以及術后隨訪資料完整。排除標準：①既往有心臟病病史病人;②術前檢查診斷為心臟病病人;③合并除腹部臟器外其他損傷或疾病;④年齡<18歲;⑤病歷資料或隨訪資料不完整者。將病人按照手術后是否發(fā)生MACE分為非MACE組（A組）和MACE組（B組）。

1.2 研究方法

收集病人臨床資料，包括病人性別、年齡、吸煙史、飲酒史、手術時間，術前體質量指數(shù)（BMI）、收縮壓、谷丙轉氨酶與谷草轉氨酶比值（ALT/AST）、血尿酸（UA）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血肌酐（Crea）、血糖（Glu）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、清蛋白（ALB）、血紅蛋白（HB）、外周血淋巴細胞計數(shù)（Lymph#）、中性粒細胞計數(shù)（Neut#）、高密度脂蛋白/總膽固醇比值（HDL-C/TC）及中性粒細胞與淋巴細胞比值（N/L）等。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料結果以±s表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。將單因素分析有意義的自變量繪制ROC曲線，利用約登指數(shù)法確定臨界值，將自變量賦值后引入多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 ?果

2.1 術后MACE發(fā)生影響因素的單因素分析

本文317例開腹手術病人中發(fā)生MACE 17例，MACE發(fā)生率為5.67%，其中室性心律失常1例，心力衰竭9例，心絞痛7例;結直腸癌手術3例，全胃手術2例，肝臟手術4例，全子宮切除手術1例，急癥胃穿孔手術4例，急癥腸破裂手術3例。

單因素分析結果顯示，與非MACE組相比較，MACE組年齡顯著增加（t=-3.176，P<0.01），術前ALB、HB、BMI、HDL-C、Lymph#、HDL-C/TC等降低，差異均有統(tǒng)計學意義（t=1.979～4.964，P<0.05）。見表1。

2.2 非心臟病病人開腹手術后MACE影響因素的多因素Logistic分析

根據(jù)單因素分析結果進行自變量共線性診斷，結果顯示自變量多重共線性統(tǒng)計量均<5，自變量間不存在共線性;繪制ROC曲線，采用約登指數(shù)法確定臨界值（cut-off），并以其作為自變量進行賦值。以是否發(fā)生MACE為應變量，將賦值后的7個自變量引入二元多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡≥68歲是非心臟病病人開腹手術后MACE發(fā)生的獨立危險因素（OR=3.880，P<0.05），即年齡≥68歲病人術后發(fā)生MACE的風險是年齡<68歲的3.88倍;HDL-C/TC≥0.781 3（OR=0.159，P<0.05）、HB≥77.5 g/L（OR=0.188，P<0.05）則是非心臟病病人開腹手術后MACE發(fā)生的保護因素，即術前HDL-C/TC≥0.781 3病人術后發(fā)生MACE的風險是術前HDL-C/TC<0.781 3的15.9%，術前HB≥77.5 g/L病人術后發(fā)生MACE的風險是術前HB<77.5 g/L的18.8%。見圖1，表2～4。

3 討 ?論

術前風險評估對于病人術后并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展至關重要，中度危險的腹腔內手術圍手術期MACE發(fā)生率為3.99%[1]。準確地評估和降低開腹手術圍手術期心血管風險，在臨床工作中尤為重要。

既往研究發(fā)現(xiàn)，高齡病人在接受非心臟手術時，由于手術應激會導致心臟負荷加重，容易引發(fā)心肌供氧紊亂，增加心血管事件發(fā)生的風險[2-4]。本研究結果與其一致。高齡病人身體功能下降，耐受力不足，恢復能力和免疫系統(tǒng)功能較弱，當面臨手術刺激時容易發(fā)生術后并發(fā)癥;同時，由于失血等原因導致水電解質紊亂，都會增加心血管不良事件的發(fā)生。本研究結果表明，年齡≥68歲開腹手術病人更容易發(fā)生MACE。在臨床工作中對年齡超過68歲開腹手術病人需要高度重視，在術前進行充分評估，以降低術后MACE風險。

既往研究結果表明，HB濃度與老年病人急性ST段抬高型心肌梗死有關，貧血是急性ST段抬高型心肌梗死的獨立危險因素[5]。貧血病人開腹手術后更容易發(fā)生并發(fā)癥。貧血病人單位血液的攜氧能力減弱，可引起組織器官供血供氧不足，加重機體低氧程度，影響組織器官功能[6-7]。貧血病人應對不良事件的能力也會下降，更容易導致心血管事件的發(fā)生[8-11]。貧血導致心血管不良事件的可能機制有：①交感神經激活導致心率過快，心肌耗氧量增加，加重心臟負擔，造成心肌缺血或心律失常等[12-13];②貧血病人血液黏滯性下降，使回心血量增加，從而增加心臟負荷，容易引起心力衰竭[14-15];③貧血病人骨髓功能可能存在障礙，影響心肌細胞和內皮細胞的補充，容易引發(fā)心律失常、缺血性心血管事件及死亡率的增加[16]。本文結果表明，當病人術前血紅蛋白≥77.5 g/L時不容易發(fā)生術后MACE，是開腹手術后發(fā)生MACE的保護因素。因此，對于合并貧血的病人，應警惕不良心血管事件的發(fā)生，及時糾正貧血、控制血紅蛋白水平可改善病人的預后，降低不良心血管事件的發(fā)生。

有研究表明，糖脂代謝異常的病人LDL-C水平往往較高，此類病人接受腹部手術后心腦血管事件發(fā)生率也會增高，風險隨之增大[17-18]。而HDL-C是心腦血管事件發(fā)生的保護性因素，HDL-C水平較高的心臟病病人術后MACE的發(fā)生率較低[19]。LDL-C/HDL-C值增高病人術前進行強化降脂治療可能有助于改善病人的臨床預后[20]。HDL-C水平與心血管事件風險呈負相關，是冠心病風險較好的預測指標之一，術前積極進行對癥處理，或許對降低病人圍手術期MACE的發(fā)生有一定的益處[21]。本研究結果顯示，術前病人HDL-C/TC≥0.781 3時不容易發(fā)生術后MACE。臨床中對于術前病人應行常規(guī)生化檢測，控制HDL-C/TC水平，以預防開腹手術后MACE的發(fā)生。

綜上所述，非心臟病病人開腹手術后MACE的發(fā)生受多種因素影響，年齡≥68歲是開腹手術病人術后MACE的獨立危險因素;術前HB≥77.5 g/L、HDL-C/TC≥0.781 3則是術后MACE的保護因素。重視高齡病人，控制病人血脂和HB水平，可減少術后MACE的發(fā)生。本文研究有一定局限性：本文是一個單中心回顧性研究，未對病人既往病史進行分層，其結論有待于進一步的多中心前瞻性研究及擴大樣本量進行研究驗證。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）