李祥來 周傳利 馬學(xué)曉

[摘要] 目的 通過測量椎間孔內(nèi)椎下切跡的寬度和高度為經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)制定穿刺方案。方法 選取行經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡手術(shù)（TESSYS）病人60例，其中25～35歲（A組）、45～55歲（B組）、65～75歲（C組）各20例，男女比例1∶1，每例病人均選取雙側(cè)L4/5椎間孔，共120只椎間孔。各組病人均于術(shù)前行腰椎MRI檢查，測量椎下切跡高度、寬度。結(jié)果 A組、B組、C組L4/5椎間孔椎下切跡寬度分別為（15.14±0.13）、（14.93±0.18）和（14.87±0.19）mm，3組椎下切跡高度分別為（10.16±0.28）、（8.83±0.14）和（9.93±0.15）mm，不同年齡組椎下切跡寬度及高度比較差異有顯著性（F=25.30、671.78，P<0.05）。結(jié)論 術(shù)前對椎間孔內(nèi)神經(jīng)根走行進行觀察可為TESSYS提供影像學(xué)參考，并且不同年齡組椎下切跡的高度、寬度與椎體退變有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 椎間盤移位;內(nèi)窺鏡檢查;腰椎;椎下切跡

[中圖分類號] R681.53 ?[文獻標志碼] A ?[文章編號] 2096-5532（2020）05-0523-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.144 [開放科學(xué)（資源服務(wù)）標識碼（OSID）]

[ABSTRACT] Objective To develop a puncture protocol for the transforaminal endoscopic spine system （TESSYS） by measuring the width and height of the inferior vertebral notch in the intervertebral foramen. ?Methods A total of 60 patients who were treated with the TESSYS in our hospital were enrolled in this study， including 20 patients aged 25-35 years （group A）， 20 patients aged 45-55 years （group B）， and 20 patients aged 65-75 years （group C）. The male-to-female ratio was 1∶1， and the bilateral L4/5 intervertebral foramens of each patient （a total of 120 intervertebral foramens） were selected in this study. All the patients in each group underwent magnetic resonance imaging （MRI） examination of the lumbar vertebra before surgery to measure the height and width of the inferior vertebral notch. ?Results The widths of the inferior vertebral notch in the L4/5 intervertebral foramen in groups A， B， and C were （15.14±0.13） mm， （14.93±0.18） mm， and （14.87±0.19） mm， respectively， and the heights of the inferior vertebral notch in the three groups were （10.16±0.28） mm， （8.83±0.14） mm， and （9.93±0.15） mm， respectively; there were significant differences in the width and height of the inferior vertebral notch between different age groups （F=25.30，671.78; both P<0.05）. ?Conclusion Preoperative observation of the path of exiting nerve roots in the intervertebral foramen can provide an imaging reference for TESSYS， and the differences in height and width of the inferior vertebral notch between different age groups are related to vertebral degeneration.

[KEY WORDS] intervertebral disc displacement; endoscopy; lumbar vertebrae; inferior vertebral incisure

腰椎間盤突出癥（LDH）是引起腰腿疼最常見的疾病，主要是由于椎間盤各部分退變和外在誘因的作用下，椎間盤纖維環(huán)出現(xiàn)破裂，髓核突出壓迫和刺激了位于其后方椎管或神經(jīng)根管內(nèi)的神經(jīng)根，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)根性痛及功能障礙[1]。LDH治療包括保守治療和手術(shù)治療。近幾年，隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的出現(xiàn)及迅速發(fā)展，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)（PELD）因具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、花費少等諸多優(yōu)點，在國內(nèi)發(fā)展迅速。目前，PELD主要分為楊氏（YESS）技術(shù)以及經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡手術(shù)（TESSYS）技術(shù)，其中TESSYS技術(shù)通過不同直徑的環(huán)鋸逐級擴大椎間孔，使術(shù)者能夠直接取出椎管內(nèi)突出的椎間盤組織。然而，TESSYS時可能會對出口神經(jīng)根造成損傷。本研究觀察出口神經(jīng)根與椎間孔空間關(guān)系，并測量椎下切跡寬度、高度，為術(shù)中穿刺提供影像學(xué)參考，避免損傷神經(jīng)根。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年12月—2018年12月，選取在我院骨科行TESSYS的LDH病人60例為研究對象。納入標準：①術(shù)前影像學(xué)檢查證實存在L4/5單節(jié)段腰椎間盤突出;②存在神經(jīng)根受壓導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀;③病程短但癥狀嚴重;④保守治療3個月無效或者效果差。排除標準：①合并馬尾綜合征;②合并椎管狹窄;③合并腰椎不穩(wěn)、滑脫癥;④L4/5既往手術(shù)史。其中25～35歲（A組）、45～55歲（B組）、65～75歲（C組）病人各20例，男女比例1∶1，每例病人均觀察雙側(cè)L4/5椎間孔，共120只椎間孔。所有病人均于術(shù)前行腰椎MRI檢查。

1.2 檢測指標及方法

1.2.1 椎下切跡寬度和高度測量 參考甄瑞鑫等[2]方法，在術(shù)前腰椎MRI上測量椎下切跡寬度（橫突根部與椎板峽部外緣結(jié)合部與椎體后緣的最大距離）和椎下切跡高度（椎弓根下緣與椎體下緣的最大距離）。見圖1A、B。

1.2.2 出口神經(jīng)根走行觀察 腰椎MRI上選取L4/5節(jié)段，在腰椎矢狀面上觀察出口神經(jīng)根與椎間孔的空間關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s表示，數(shù)據(jù)間比較采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) ?果

2.1 不同年齡組椎下切跡寬度及高度比較

不同年齡組椎下切跡寬度以及高度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=25.30、671.78，P<0.05）。見表1。其中椎下切跡寬度極小值出現(xiàn)于B組，為11.70 mm;極大值出現(xiàn)于C組，為17.40 mm。椎下切跡高度極小值出現(xiàn)在B組，為6.80 mm;極大值出現(xiàn)在A組，為12.59 mm。

2.2 L4/5椎間孔出口神經(jīng)根走向

對3組病人L4/5出口神經(jīng)根在椎間孔內(nèi)走行觀察顯示，神經(jīng)根緊貼椎弓根的內(nèi)下緣進入椎間孔，并且在椎間孔內(nèi)由內(nèi)上向外下斜形走行，在椎體下緣層面（椎間孔外緣）神經(jīng)根位于椎體后緣、椎弓根下緣及椎體下緣層面組成的空間內(nèi)（即為椎下切跡區(qū)域），其中A組椎間孔結(jié)構(gòu)清楚、圓潤，形狀規(guī)整;B組椎間孔上關(guān)節(jié)突及椎體后方有增生骨贅;C組椎間孔內(nèi)骨贅進一步增多，椎間孔形狀不規(guī)整。椎間孔內(nèi)椎體后緣存在一個凹陷，容納出口神經(jīng)根走行，并且隨年齡增加，凹陷逐漸明顯。見圖1C～F。

3 討 ?論

LDH臨床主要表現(xiàn)為腰腿痛，引起腰痛的主要原因為突出的椎間盤刺激纖維環(huán)以及后縱韌帶中的竇椎神經(jīng)，腰痛范圍較廣并且可以向臀部放射。大多數(shù)LDH病人為L4/5或者L5/S1椎間盤突出[3-4]。TESSYS經(jīng)椎間孔進入到椎管內(nèi)由外向內(nèi)摘除椎間盤，直接對神經(jīng)根進行減壓，此項技術(shù)也被稱作“outside-in”技術(shù)。TESSYS通過應(yīng)用不同直徑的環(huán)鋸，對下位椎體上關(guān)節(jié)突的腹側(cè)面進行逐級削磨，擴大椎間孔，再經(jīng)擴大成形后的椎間孔置入工作套管和內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡的直視下由外向內(nèi)逐步摘除突出的椎間盤，最后封閉纖維環(huán)[5-8]。TESSYS技術(shù)的優(yōu)勢是可避免經(jīng)安全三角導(dǎo)致的神經(jīng)根的損傷，在椎管內(nèi)進行直接減壓，通過對椎間孔成形不僅使工作套管的置入更加容易，而且還擴大了手術(shù)的適應(yīng)證。TESSYS的常見并發(fā)癥有神經(jīng)根損傷[9-10]、減壓不徹底[11-13]、骨質(zhì)滲血導(dǎo)致血腫壓迫神經(jīng)根[14]、損傷硬膜囊導(dǎo)致術(shù)后頑固性根性痛[15-16]等。

正常L4/5椎間孔呈上寬下窄，類似于倒置的梨形[17]，上壁為L4椎弓根下緣，下壁為L5椎弓根上緣，前壁為椎間盤及L4/5椎體后方骨皮質(zhì)，后壁為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，L4神經(jīng)根位于椎間孔的上半部分，這部分空間較大;下半部分由于L5上關(guān)節(jié)突的阻擋空間較窄，但是下半部分并無重要神經(jīng)組織通過，所以可以作為椎間內(nèi)鏡手術(shù)的安全通道[18-20]。

由于不同個體之間存在差異，可能會導(dǎo)致隨年齡增長而個體退變速度不同的現(xiàn)象。為了使觀察結(jié)果和測量數(shù)據(jù)具有特征性，本文選取研究對象不同年齡組間隔10年。

既往研究通過測量椎間孔的橫徑及縱徑，證明通過對上關(guān)節(jié)突腹側(cè)面進行削磨可以獲得足夠大的空間放置工作套管[21-22]，但是在穿刺過程中以及對上關(guān)節(jié)突進行削磨時，有可能損傷到出口神經(jīng)根。有文獻報道，TESSYS術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根受損概率為8%～17%[23-24]，考慮與術(shù)中反復(fù)穿刺損傷了神經(jīng)根及工作套管擠壓神經(jīng)根有關(guān)[25]。既往穿刺及成形過程主要依靠手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗及術(shù)中病人疼痛感覺的反饋預(yù)防神經(jīng)根損傷。

本文研究將椎間孔分為兩個區(qū)域：上半?yún)^(qū)域為椎下切跡區(qū)域，內(nèi)有出口神經(jīng)根;下半?yún)^(qū)域無重要組織，在穿刺及椎間孔成形時要避開椎下切跡區(qū)域，降低術(shù)中損傷出口神經(jīng)根的可能。本文結(jié)果顯示，不同年齡組椎下切跡寬度及高度差異有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與椎體退行性改變有關(guān)，隨著病人年齡增大，椎體骨質(zhì)增生以及椎體結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，椎體逐漸扁平化，椎體的上下矢狀徑增加，椎間盤退變越嚴重椎體扁平化越明顯[26-28]，并且椎體的高度丟失也會加重椎間孔狹窄。通過上述分析及結(jié)合文獻報道認為，椎間孔狹窄主要與椎間隙高度丟失、上關(guān)節(jié)突上移、關(guān)節(jié)囊增生有關(guān)[29-30]，通過分析術(shù)前腰椎MRI確定椎間孔內(nèi)神經(jīng)根走行區(qū)域，術(shù)中穿刺時為避免進入該區(qū)域?qū)е律窠?jīng)根受損，需提前削磨上關(guān)節(jié)突部分腹側(cè)骨質(zhì)，及時調(diào)整角度。

綜上所述，不同年齡組椎下切跡的高度、寬度與椎體退變有關(guān)，術(shù)前對椎間孔內(nèi)神經(jīng)根走行觀察可為TESSYS提供影像學(xué)參考。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）