胡婷婷 劉莉華 馬勝銀 高 軍 宮 峰

血液透析是慢性腎功能不全尿毒癥期患者行腎臟替代治療的主要方法[1]。血液透析的血管通路是尿毒癥患者維系生命的源泉，動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)是目前首選的血管通路形式[2]，但隨著透析次數(shù)增加，血管通路的狹窄使患者的透析通路逐漸變差，究其機(jī)理，既往多認(rèn)為血管內(nèi)膜異常增生是血管狹窄的基礎(chǔ)病理改變，也是狹窄發(fā)生的最主要原因[3-5]。以往治療內(nèi)瘺狹窄多為外科手術(shù)，近年來經(jīng)皮血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)臨床工作中取得了不錯的進(jìn)展，PTA早期的開展主要是在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)基礎(chǔ)下完成，現(xiàn)有學(xué)者提出可以應(yīng)用彩超行PTA手術(shù)治療，且手術(shù)成功率可達(dá)90%以上[6]。本研究旨在比較DSA和彩超引導(dǎo)下的PTA治療血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年9月蚌埠醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院腎內(nèi)科收治的78例動靜脈內(nèi)瘺狹窄的透析患者，男性44例，女性34例，年齡22～88歲，平均(53.78±14.29)歲；原發(fā)性腎病32例，糖尿病腎病24例，高血壓腎病22例。根據(jù)患者手術(shù)方式不同分為DSA組(43例)和彩超組(35例)。兩組一般資料均衡可比。見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：血管狹窄程度≥ 50%；吻合口直徑<2.0 mm；內(nèi)瘺靜脈直徑<2.5 mm[7]的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤患者；合并感染患者；精神障礙性疾病患者；血管畸形患者；凝血功能異?；颊摺?/p>

1.3 方法

1.3.1 DSA組 術(shù)前記錄患者透析時(shí)血流量及肱動脈血流量，在DSA引導(dǎo)下，確定狹窄部位，彩超測量狹窄處內(nèi)徑。術(shù)中：患者取仰臥位，充分暴露患側(cè)肢體，常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾，取1%的利多卡因局部浸潤麻醉，選擇合適的穿刺點(diǎn)，穿刺針逐層進(jìn)入血管，進(jìn)入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，進(jìn)入5F穿刺鞘，DSA引導(dǎo)下沿穿刺鞘進(jìn)入0.035超滑導(dǎo)絲，通過狹窄部位，沿導(dǎo)絲進(jìn)入適宜的球囊(根據(jù)狹窄部位多少及長度選擇球囊數(shù)量)，通過狹窄部位，逐漸增大壓力至球囊逐漸膨起，1分鐘后逐漸減壓，2分鐘后重復(fù)上訴操作，退出球囊，反復(fù)擴(kuò)張2～3次，結(jié)束后造影顯示狹窄段改善，血流良好，患者內(nèi)瘺震顫明顯好轉(zhuǎn)，拔出穿刺鞘，5-0血管縫合線荷包縫合，見無出血，敷料包扎，安返病房。術(shù)后：詢問患者有無不適癥狀，觀察患者穿刺部位有無出血。

1.3.2 彩超組 術(shù)前記錄患者透析時(shí)血流量及肱動脈血流量，在彩超引導(dǎo)下，確定狹窄部位，并測量狹窄處內(nèi)徑。術(shù)中：全程在彩超直視引導(dǎo)下行上述PTA，結(jié)束后彩超測量狹窄處內(nèi)徑顯示狹窄段改善，患者內(nèi)瘺震顫明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)束手術(shù)，安返病房。術(shù)后：同DSA組。

1.4 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn) ①PTA手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：DSA或者彩超顯示狹窄<30%，表明技術(shù)成功;能夠順利完成1次血液透析,表明臨床成功。②比較兩組術(shù)后并發(fā)癥(包括靜脈破裂、血栓形成、血腫、動脈瘤等)發(fā)生情況，測量并記錄兩組術(shù)前及術(shù)后1天狹窄部位血管內(nèi)徑、透析血流量、肱動脈血流量，測量3次取平均值。③對所有患者術(shù)后1、3、6、9個(gè)月時(shí)內(nèi)瘺初級通暢率(初級通暢是指首次干預(yù)后持續(xù)通暢直至再次干預(yù))進(jìn)行隨訪(隨訪內(nèi)容主要是觸診內(nèi)瘺震顫情況，測量內(nèi)徑、透析血流量及肱動脈血流量，以此來判斷內(nèi)瘺是否通暢)。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 43例DSA引導(dǎo)下的PTA有1例PTA后殘余狹窄明顯植入支架，35例彩超引導(dǎo)下的PTA有1例失敗，2例行內(nèi)瘺重建術(shù)+PTA，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.321)。

2.2 兩組血管狹窄處內(nèi)徑、透析血量及肱動脈血流量比較 兩組患者術(shù)前狹窄處內(nèi)徑、血液透析血流量、肱動脈血流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后1天與術(shù)前狹窄處內(nèi)徑、透析血流量及肱動脈血流量差值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組狹窄處內(nèi)徑、透析血量及肱動脈血流量比較

2.3 兩組術(shù)后初級通暢率比較 兩組術(shù)后第1、3、6、9個(gè)月的初級通暢率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同隨訪時(shí)間初級通暢率比較[例(%)]

3 討論

終末期腎功能衰竭患者血液透析的維持需要良好的血管通路，自體動靜脈瘺被公認(rèn)為是最佳的血管通路[8]。動靜脈瘺狹窄是最常見的并發(fā)癥，傳統(tǒng)的治療方法多為外科手術(shù)治療，但近年來有學(xué)者推薦PTA作為首選的治療方式。PTA手術(shù)的治療既往多在DSA引導(dǎo)下進(jìn)行，DSA是血液透析通路功能障礙評估的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，但近些年來隨著超聲的普及，彩超在PTA治療中占據(jù)了一席之地，彩超引導(dǎo)下的PTA手術(shù)過程中不需使用造影劑，減少了造影劑加重殘余腎單位損傷的可能性。此技術(shù)對設(shè)備和場地要求低，患者及醫(yī)務(wù)人員無需暴露于電離輻射中，可重復(fù)性高，費(fèi)用相對較低。本研究觀察比較DSA和彩超引導(dǎo)下的PTA治療透析患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄的療效是否一致，對于手術(shù)方式的選擇有指導(dǎo)意義。

本研究結(jié)果顯示，DSA組和彩超組術(shù)后1天與術(shù)前狹窄處內(nèi)徑、透析血流量及肱動脈血流量差值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明兩組手術(shù)效果相當(dāng)。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。說明DSA和彩超對于PTA手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生無顯著差異。這與倪志玲等[11]研究結(jié)果類似：其通過比較超聲引導(dǎo)和DSA引導(dǎo)下PTA的穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后內(nèi)瘺口血流量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，得出兩組療效無顯著差異，但超聲引導(dǎo)PTA穿刺時(shí)間及手術(shù)操作時(shí)間較短，也與Cho等[10]研究相似。本研究結(jié)果顯示，兩組隨訪1、3、6、9個(gè)月的初級通暢率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明DSA和彩超對于PTA手術(shù)的通暢率無明顯影響，綜合以上研究結(jié)果均提示兩組PTA手術(shù)治療效果相當(dāng)。在國內(nèi)的研究中，DSA和彩超引導(dǎo)下 PTA術(shù)治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄療效的比較較少，但國內(nèi)外的一些研究中均認(rèn)可了彩超引導(dǎo)下PTA的療效[12-16]。分析彩超引導(dǎo)下的PTA與DSA引導(dǎo)下PTA療效相當(dāng)?shù)脑?，可能是彩超在PTA手術(shù)中可以清晰的顯示血管狹窄的位置、殘留的血管內(nèi)徑、擴(kuò)張所需的球囊大小以及手術(shù)過程中導(dǎo)絲與球囊的行進(jìn)情況，同時(shí)可以觀察內(nèi)瘺的血流狀況，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的血栓、血腫形成，術(shù)后能立刻評估有無再狹窄情況。

本次研究結(jié)果顯示，DSA組和彩超組隨訪9個(gè)月初級通暢率無顯著差異，但隨著時(shí)間的增加，兩組初級通暢率均逐漸降低。既往的一些研究中可以看到相似的結(jié)果：李偉龍等[17]研究統(tǒng)計(jì)了54例PTA術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的初級通暢率分別為92.6%、75.9%、56.6%；Heye等[18]統(tǒng)計(jì)92例患者PTA術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月的初級通暢率分別為87．5%、72．4%、61%，均呈下降趨勢，探討其原因，可能與研究對象的年齡、基礎(chǔ)疾病及動靜脈內(nèi)瘺本身的狹窄長度有關(guān)[19]。

綜上所述，DSA和彩超引導(dǎo)下的PTA對動靜脈內(nèi)瘺狹窄的治療效果相當(dāng)。但彩超引導(dǎo)下的PTA具有操作簡便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，而且能改善尿毒癥患者的透析質(zhì)量及最大可能的保留患者寶貴的血管資源，更具有臨床推廣價(jià)值。本研究隨訪時(shí)間最長僅為9個(gè)月，且樣本量有限，后期考慮延長隨訪時(shí)間及擴(kuò)大研究例數(shù)，以降低研究誤差。