陳 有 劉 敏 楊廣杰 王永勝 周炳康 馬 航 郭慶功

作為頸椎退變性疾病，多節(jié)段脊髓型頸椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM)患病率占所有頸椎病的10%～15%，此病進程較為緩慢，以節(jié)段頸脊髓受壓較為常見[1]。MCSM發(fā)病與遺傳、環(huán)境、職業(yè)等亦有一定關(guān)系[2]。對于早期局部癥狀較輕的MCSM患者通?？赏ㄟ^保守治療控制病情；而當脊髓受壓、脊髓血供障礙進展到一定程度時，通常建議手術(shù)治療[3]。由于可直接解除壓迫、保留頸椎后方結(jié)構(gòu)的完整性，前路手術(shù)在MCSM外科治療中的應(yīng)用越來越廣泛；同時，術(shù)中椎間融合器取代自體髂骨逐漸成為椎間植骨融合的首選方式，但前入路手術(shù)廣泛采用的鎖定鋼板等固定方式存在諸多缺點，如手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后吞咽困難風險高、植骨融合率低等[4-5]。為此，法國LDR公司基于零切跡設(shè)計理念研發(fā)了一種新型前路頸椎橋型鎖定融合器(new anterior cervical bridge locking fusion cage，ROI-C)，在脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)治療中已被證實可取得良好療效[6-7]，但其國內(nèi)應(yīng)用仍有限。為進一步明確ROI-C置入聯(lián)合前路鈦板術(shù)治療MCSM的臨床療效，現(xiàn)收集本院近5年MCSM患者的臨床診治資料進行回顧性分析，旨在為ROI-C的推廣應(yīng)用及治療MCSM的術(shù)式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年7月至2019年1月河南大學第一附屬醫(yī)院骨科住院治療的76例MCSM患者的臨床資料，所有患者均行頸椎前路椎間盤切除減壓、植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)中固定方式不同分為ROI-C組(35例，ROI-C置入固定)和對照組(41例，椎間融合器聯(lián)合前路鈦板固定)，兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、病程、手術(shù)節(jié)段等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡≥18歲；②存在CSM的典型癥狀及體征，如頸肩部疼痛不適、四肢麻木無力、行走不穩(wěn)、腱反射活躍、Hoffmann征陽性等癥狀；③X線片、MRI或CT顯示≥2個節(jié)段頸脊髓受壓，可見頸椎后縱韌帶骨化癥；④經(jīng)保守治療無效，脊髓神經(jīng)受損癥狀或體征仍呈進行性發(fā)展；⑤臨床病歷資料，術(shù)前、術(shù)后診治、隨訪資料詳實；⑥簽署手術(shù)知情同意書。排除標準：①疾病診斷不明確；②單節(jié)段CSM；③伴發(fā)嚴重的頸椎管狹窄；④合并頸椎感染性疾病(如結(jié)核、化膿性感染)、脊髓占位、頸椎骨折、頸椎脫位、脊髓空洞癥及骨質(zhì)疏松癥；⑤頸椎先天畸形、頸椎不穩(wěn)；⑥腫瘤或先天性頸椎畸形引起的頸髓損傷；⑦心肺肝腎等嚴重臟器功能不全及局部、全身感染；⑧有頸椎手術(shù)史；⑨妊娠期、哺乳期婦女。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均行全麻，取頸部后伸仰臥位，保持肩部墊高。于頸部右側(cè)作一橫切口，按順序切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，鈍性分離頸闊肌，于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)血管鞘與內(nèi)臟鞘間剝離椎前筋膜并予以止血，充分顯露椎間隙。于C型臂X線透視機下明確病變節(jié)段后撐開椎間隙(距離病變節(jié)段終板上、下各安裝一Caspar撐開器)，以尖刀、髓核鉗、刮匙分別切開纖維環(huán)、去除退變髓核組織及終板軟骨和骨面的滲血，然后以咬骨鉗咬除椎體后緣增生骨贅并切開后縱韌帶明確硬膜囊是否受壓。ROI-C組：減壓徹底后進行試模以選擇規(guī)格合適的ROI-C，將去掉的骨贅及骨誘導(dǎo)填充至融合器后壓緊，隨之置入ROI-C，并使整個椎間隙至椎體前緣保持在2 mm，透視位置滿意后緩慢松開椎間撐開器，加壓處理后進行固定操作(以沖擊器將固定嵌片沿臥槽打入上下位椎體)；同樣步驟依次完成下一病變節(jié)段的處理，所有病變節(jié)段處理完畢后進行椎管內(nèi)止血及創(chuàng)面止血，生理鹽水沖洗創(chuàng)口，確認無活動性出血后逐層關(guān)閉創(chuàng)口。對照組：減壓完畢后同ROI-C組方法植骨后將融合器置入椎間隙，所有病變節(jié)段處理后，透視下確認固定位置滿意后加壓，并挑選規(guī)格合適的動力加壓鈦板固定于相鄰的上下椎體內(nèi)，再次透視確認置入位置良好后級即可進行止血、生理鹽水沖洗創(chuàng)口，確認無活動性出血后逐層關(guān)閉創(chuàng)口。以上手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。術(shù)后均常規(guī)予以甘露醇、地塞米松脫水消腫及抗生素預(yù)防感染，術(shù)后盡早下床活動(佩帶頸托)及配合功能鍛煉，出院后定期門診復(fù)查。

1.4 觀察指標 ①記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)和失血量、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥(感染、血腫、吞咽不適等)發(fā)生情況。②手術(shù)效果評價：術(shù)后1周、3個月、6個月采用日本整形外科及骨科學會(Japanese Orthopedic Association，JOA)評分評定患者頸椎病神經(jīng)功能[8]，采用疼痛視覺模擬(visual analogue pain，VAS)評分法評估頸肩部疼痛程度；其中JOA評分13～16分、8～12 分、7分以下分別為輕度、中度、重度頸脊髓損害；VAS評分范圍0～10分，0分代表無疼痛，10分為劇烈疼痛，分數(shù)越高疼痛越明顯。③術(shù)后3個月、6個月進行頸椎X線、CT或MRI復(fù)查，了解患者骨性融合情況及內(nèi)置物是否在位、牢固，于頸椎正側(cè)位X線片上測量頸椎生理曲度(C2椎體下緣與C7椎體下緣連線的角度)、椎間隙高度(病變節(jié)段上下椎體中點的連線距離)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期情況比較 與對照組相比，ROI-C組手術(shù)時間較短，術(shù)中透視次數(shù)和失血量較少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后住院時間及感染、血腫、神經(jīng)損傷、食管損傷發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而ROI-C組術(shù)后吞咽不適發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2、3。

2.2 兩組患者手術(shù)前后不同時間點療效比較 與治療前相比，兩組患者術(shù)后1周、3個月、6個月 JOA評分隨著時間改變依次升高，VAS評分依次降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患者不同時間點組間比較JOA評分、VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

表4 兩組患者手術(shù)前后不同時間點JOA評分、VAS評分比較分)

2.3 兩組患者手術(shù)前后不同時間點影像學檢查結(jié)果比較 兩組患者術(shù)后3個月、6個月X線片上測量的頸椎生理曲度、椎間隙高度均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組間術(shù)前、術(shù)后頸椎生理曲度、椎間隙高度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且兩組末次隨訪均獲得骨性融合，隨訪期間內(nèi)置物未見松動、下沉。見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后不同時間點影像學檢查結(jié)果比較

2.4 典型病例 患者，男性，39歲，主訴肩頸疼痛約1年半，近3個月加重。入院后頸椎側(cè)位X線片提示頸椎生理曲度減小(見圖1A)，CT提示C4-5、C5-6節(jié)段椎間隙狹窄，脊髓受壓迫(見圖1B)；實施頸椎前路椎間盤切除減壓、植骨融合內(nèi)固定(ROI-C置入)手術(shù)后3個月復(fù)查CT提示ROI-C位置良好(見圖1C)，CT矢狀重建示椎間隙高度維持良好，融合器位置滿意，與上下椎體達到骨性融合(見圖1D)。

患者，男性，60歲，雙手麻木、乏力伴行走不穩(wěn)大半年，加重2周。入院后X線檢查顯示 C3-4、C5-6椎間隙變窄，頸椎前凸角度變小(見圖2A)；MRI示對應(yīng)節(jié)段椎間盤突出、脊髓受壓明顯(見圖2B)，實施椎間融合器聯(lián)合前路鈦板固定，術(shù)后3個月復(fù)查X線顯示頸椎曲度良好(見圖2C)，冠狀面CT顯示脊髓減壓效果可，治療節(jié)段達到骨性融合(見圖2D)。

圖2 MCSM病例經(jīng)椎間融合器聯(lián)合前路鈦板固定治療前后影像學表現(xiàn)

3 討論

頸椎前路手術(shù)在頸椎手術(shù)中占重要地位，頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)被認為是治療MCSM的經(jīng)典術(shù)式，操作簡單、安全，在易暴露病變組織基礎(chǔ)上可避免損傷重要神經(jīng)、血管及內(nèi)臟結(jié)構(gòu)[9]。該手術(shù)中，既往常采用自體髂骨進行植骨融合，而近年來多以椎間融合器替代，為防止頸椎間融合器沉降、移位，維持節(jié)段的穩(wěn)定性，提高頸椎間植骨融合率，術(shù)中常予以頸椎椎體前方鈦板固定，已被證實能夠?qū)κ軌浩鹊募顾柚苯訙p壓，從而恢復(fù)頸椎生理曲度，且由于直接在椎間隙植骨，能夠促進椎間盤高度恢復(fù)，幫助病變節(jié)段重建穩(wěn)定性[10]，但其存在如創(chuàng)傷較大、失血多、植骨融合率低，可能加速鄰近椎間盤退變等局限[11]。

就置入材料而言，陸廷盛等[12]認為，鈦網(wǎng)的骨性融合并不理想，不利于假關(guān)節(jié)形成，且術(shù)后關(guān)節(jié)活動度差，術(shù)中出血多，創(chuàng)傷大，易引發(fā)脊髓損傷；Overley等[13]認為，椎間融合器聯(lián)合前路鈦板術(shù)中易損傷喉返神經(jīng)，且腦脊液漏、中晚期鄰近節(jié)段退變、椎間融合器移位、內(nèi)固定物松動斷裂或沉降發(fā)生風險高，術(shù)后尤其易發(fā)生吞咽困難。本研究結(jié)果表明，ROI-C置入術(shù)具有操作簡便、手術(shù)時間短、術(shù)中透視次數(shù)和出血量少、術(shù)后吞咽不適發(fā)生率低等優(yōu)點，與國內(nèi)外近期報道[14-15]結(jié)果一致。主要原因可能是ROI-C為新型零切跡自鎖型頸椎融合器，其材質(zhì)的彈性模量、生物相容性與人體骨骼系統(tǒng)類似，而強度高于人體骨骼，且自鎖式雙固定插片可獲得即刻穩(wěn)定性，零切跡又可避免對頸椎前方組織壓迫和刺激，減少術(shù)后吞咽不適[16]；ROI-C具備理想的生物力學性能，能夠恢復(fù)椎間隙高度與脊椎生理曲度，減少鈦板固定誘發(fā)的并發(fā)癥[17]。該裝置手術(shù)操作簡便，比傳統(tǒng)椎間融合器所暴露的面積更小(切口僅暴露椎間隙即可)，可避免對上下軟組織的過度牽拉，控制出血量。此外，雙固定嵌片可在椎間隙內(nèi)直接置入，無需額外螺釘固定，可明顯減少術(shù)中透視次數(shù)，節(jié)約手術(shù)時間。兩組患者術(shù)后1周、術(shù)后3個月、6個月JOA評分、VAS評分及術(shù)后3個月、6個月頸椎生理曲度、椎間隙高度均顯著改善，但ROI-C組、對照組之間無明顯差異，亦證實ROI-C置入術(shù)治療MCSM可取得與椎間融合器聯(lián)合前路鈦板術(shù)同樣理想的療效，有助于恢復(fù)頸椎生理弧度與椎間隙高度。與胡駿等[18]、宋燕美等[19]的研究一致；但阮立奇等[20]、王經(jīng)宇等[21]的研究顯示，ROI-C置入治療MCSM的中期融合率、遠期脊髓功能穩(wěn)定方面顯著優(yōu)于椎間融合器聯(lián)合前路鈦板固定，與本文有所出入，可能與本樣本量、患者的個體差異及隨訪時間不同有關(guān)。本研究隨訪期較短，兩組遠期手術(shù)效果仍需后期補充論證。

綜上所述，ROI-C置入術(shù)、椎間融合器聯(lián)合前路鈦板術(shù)治療MCSM均可取得滿意療效，鑒于ROI-C置入術(shù)操作簡便、手術(shù)時間短、術(shù)中透視次數(shù)和出血量少、術(shù)后吞咽不適發(fā)生率低，可作為優(yōu)先考慮的方法，但相關(guān)結(jié)論仍需擴大樣本量、多中心的研究論證。