馮 俊 高 玉 羅春苗 江永進(jìn) 周高亮 李 超 侯琳琳 周江榮

非瓣膜性心房顫動(dòng)(nonvalvular atrial fibrillation,NVAF)是臨床上常見的心律失常之一，與瓣膜性房顫相比，其發(fā)病率隨年齡增加而上升，75歲以上人群發(fā)病率為10%[1]。NVAF易致血栓形成，常引發(fā)致命或致殘卒中發(fā)作[2]。研究[3-4]顯示，約15%的缺血性卒中由NVAF引起，其發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)是非房顫患者的5倍。長期以來，我國NVAF抗凝治療一直處于較低水平，導(dǎo)致心源性卒中發(fā)生率居高不下[5]。雖然新型抗凝藥物發(fā)展較快，但綜合考慮性價(jià)比等因素，華法林仍是臨床一線抗凝藥物[6]。但華法林治療窗窄，個(gè)體服用劑量差異顯著，需反復(fù)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)，嚴(yán)重影響患者依從性，使臨床凈獲益受限。因此,如何有效且個(gè)體化應(yīng)用華法林劑量一直被臨床所關(guān)注。研究[7]認(rèn)為，與華法林個(gè)體劑量代謝差異相關(guān)的編碼藥物代謝酶細(xì)胞色素氧化酶P4502C9(CYP2C9)和編碼藥物作用位點(diǎn)的維生素K環(huán)氧化酶復(fù)合物亞單位1(VKORC1)基因是藥代動(dòng)力學(xué)及藥效動(dòng)力學(xué)的影響因素，可解釋10%～45%華法林劑量的個(gè)體差異。本研究在基因檢測指導(dǎo)下,探討NVAF患者 CYP2C9、VKORC1 基因多態(tài)性對(duì)應(yīng)用華法林時(shí)初始劑量、達(dá)標(biāo)時(shí)間、穩(wěn)定劑量等方面的影響，為合理有效應(yīng)用華法林提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年11月至2019年10月合肥市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的具有抗凝治療指征的NVAF患者214例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為基因指導(dǎo)組(69例)與對(duì)照組(145例)。所有患者簽署知情同意書，并由醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)是指持續(xù)時(shí)間≥30 s且與可逆性病因無關(guān)的房顫發(fā)作[1]。房顫患者心電圖表現(xiàn)為P波消失，代之以振幅、形態(tài)、間距絕對(duì)不規(guī)則的F波(頻率在每分鐘350～600次) 及絕對(duì)不規(guī)律的心室激動(dòng)。NVAF是指符合房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床和超聲心動(dòng)圖排除風(fēng)濕性心臟瓣膜病者[1]。入組前行CHADS2-VASc及HAS-LED評(píng)分，需滿足CHADS2 -VASc評(píng)分≥2分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡<18歲及>80歲者；②既往有華法林使用史者；③血液系統(tǒng)疾病或凝血功能異常者；④感染者；⑤肝腎功能不全者；⑥甲狀腺功能亢進(jìn)(促甲狀腺激素< 0.1 mIU/L)者；⑦心功能衰竭(NYHA分級(jí)IV級(jí))者；⑧合并腫瘤者；⑨服用影響華法林藥動(dòng)學(xué)或藥效學(xué)及類似抗凝的其他藥物者；⑩依從性差或伴有精神異常及不能正確交流者。

1.4 方法

1.4.1 基因檢測方法 取患者外周靜脈抗凝血2 mL，由醫(yī)院檢驗(yàn)中心初步處理后，標(biāo)本送上海聯(lián)吉醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所有限公司進(jìn)行檢測。利用全血基因組提取試劑盒(天根血液基因組提取試劑盒)及Taqman探針(檢測試劑盒購自美國Life Tech)提取患者基因組DNA。CYP2C9、VKORC1基因的SNPs位點(diǎn)基因型檢測使用taqman探針檢測試劑盒進(jìn)行分型檢測。檢測流程參照試劑盒使用說明進(jìn)行。聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction，PCR)條件：95℃10 min，(92℃15 s, 60℃1 min)× 60個(gè)循環(huán)，72℃10 min；PCR完成后，使用7900HT型熒光定量PCR儀進(jìn)行數(shù)據(jù)掃描，檢測結(jié)果使用SDS 2.3自動(dòng)分析軟件基因型判讀。本研究中檢測的CYP2C9 SNPs分為*1/*1(*2CC/*3AA)型、*1/*3(*2CC/*3AC)型和*3/*3(*2CC/*3CC)型，其中*1/*1(*2CC/*3AA)型為野生型，*1/*3(*2CC/*3AC)型和*3/*3(*2CC/*3CC)型為突變型；VKORC1 SNPs分為AA 型、GA 型和GG 型，其中AA 型為野生型，GA 型和GG 型為突變型

1.4.2 華法林劑量選擇 基因指導(dǎo)組患者依據(jù)CYP2C9和VKORCI 基因型，根據(jù)原國家衛(wèi)計(jì)委2015版《藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測技術(shù)指南(試行)》中國人群華法林用藥劑量計(jì)算公式，計(jì)算華法林預(yù)測劑量(華法林規(guī)格：每片2.5 mg，國藥準(zhǔn)字H31022123，上海信誼九福藥業(yè)有限公司)。于第1～3 天以該預(yù)測劑量(mg/d)為初始劑量，對(duì)照組按第1～3 天以2.5 mg/d 為初始劑量，從第4 天開始，兩組患者均根據(jù)INR結(jié)果調(diào)整劑量。

1.5 觀察指標(biāo) 收集并記錄兩組患者身高、性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料以及心電圖、心臟功能、生化及血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。第1 天服用華法林前檢測兩組患者基線INR值，同時(shí)隨訪12周。分別在第1、4、8、14、21、35、56 和84天測INR 值，如果臨床病情需要，可有額外的INR 測量，并記錄日期、時(shí)間及INR指標(biāo)?？鼓委熯_(dá)標(biāo)INR 值定為2～3。穩(wěn)定劑量定義為同一華法林劑量連續(xù)3次(≥7 d)INR 在目標(biāo)范圍內(nèi)的劑量[1]；記錄兩組患者INR 首次達(dá)標(biāo)時(shí)間、穩(wěn)定劑量時(shí)間及第14、21天達(dá)穩(wěn)定劑量患者比例(%)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡等一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 基因檢測結(jié)果 CYP2C9基因，*1/*1(*2CC/*3AA)型64例(*1/*1組)，*1/*3(*2CC/*3AC)型5例(*1/*3組)，無*3/*3(*2CC/*3CC)型患者。VKORC1 基因，AA型60例(AA組)，GA型9例(GA組)，無GG 型患者。

2.3 兩組患者華法林初始劑量、穩(wěn)定劑量及起效時(shí)間比較 基因指導(dǎo)組患者華法林應(yīng)用初始劑量、穩(wěn)定劑量均低于對(duì)照組，起效時(shí)間短于對(duì)照組，第14、21天達(dá)穩(wěn)定劑量患者比例高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

2.3.1 CYP2C9組與對(duì)照組華法林初始劑量、穩(wěn)定劑量、起效時(shí)間比較 CYP2C9組患者的華法林應(yīng)用初始劑量、穩(wěn)定劑量均低于對(duì)照組，起效時(shí)間也短于對(duì)照組，第21天達(dá)穩(wěn)定劑量患者比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。*1/*1組、*1/*3組患者的初始華法林劑量、穩(wěn)定劑量均低于對(duì)照組，起效時(shí)間短于對(duì)照組，第14、21天達(dá)穩(wěn)定劑量患者比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者起效時(shí)間、第14天達(dá)穩(wěn)定劑量患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，第21天達(dá)穩(wěn)定劑量患者比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 CYP2C9 組與對(duì)照組華法林初始計(jì)量、穩(wěn)定劑量及起效時(shí)間比較

2.3.2 VKORC1組與對(duì)照組華法林初始劑量、穩(wěn)定劑量及起效時(shí)間比較 VKORC1組華法林應(yīng)用初始劑量、穩(wěn)定劑量均低于對(duì)照組，起效時(shí)間短于對(duì)照組，第14、21天達(dá)到穩(wěn)定劑量患者比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。AA型、GA組患者初始華法林劑量、穩(wěn)定劑量均低于對(duì)照組，起效時(shí)間短于對(duì)照組，第14、21天達(dá)到穩(wěn)定劑量患者比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。GA組華法林達(dá)穩(wěn)定劑量小于AA組，第14天內(nèi)達(dá)穩(wěn)定劑量患者的比例高于AA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 VKORC1 組與對(duì)照組華法林初始劑量、穩(wěn)定劑量及起效時(shí)間比較

3 討論

不同種族及地區(qū)人群對(duì)華法林劑量反應(yīng)存在差異，主要是基于 CYP2C9 和 VKORC1 基因SNPs多態(tài)性不同。85%以上的 S-華法林由CYP2C9 酶代謝[8-9]。VKORC1基因編碼的維生素K環(huán)氧化酶還原酶在凝血因子激活過程中起著重要作用，是華法林作用的靶點(diǎn)。

CYP2C9基因目前已經(jīng)命名58種SNPs，分別以CYP2C9*1-CYP2C9*58 命名，以*1/*1(*2CC/*3AA)所占比例較高[10]。位于VKORC1基因啟動(dòng)子區(qū)(-1639G>A)的單核苷酸突變可以影響其表達(dá)，是導(dǎo)致華法林藥物劑量個(gè)體差異的主要原因之一，通常該基因AA型相對(duì)較多[11]。本研究中，CYP2C9*1/*1所占比例最高，*1/*3所占比例較少，VKORC1 基因型中AA型所占比例最高，AG型所占比例較少，與Kumar等[7]研究結(jié)果一致。

研究[10]表明，VKORC1攜帶雜合子突變基因型比野生基因型的患者需要華法林劑量相對(duì)較低。本研究結(jié)果顯示，GA型與AA型患者相比，達(dá)到穩(wěn)定劑量時(shí)所需華法林的劑量更低，同時(shí)14天內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定劑量患者的比例更高。在CYP2C9基因型中也有類似發(fā)現(xiàn)，*1/*1及*1/*3基因型患者華法林初始劑量，達(dá)到穩(wěn)定劑量時(shí)華法林劑量均較低，約占常規(guī)劑量的70%；VKORC1基因型分布多為AA基因型，與對(duì)照組相比，華法林初始劑量，達(dá)到穩(wěn)定劑量時(shí)所需華法林劑量也較低，約占常規(guī)劑量的50%左右。通過基因分型指導(dǎo)應(yīng)用華法林，其初始劑量及達(dá)到穩(wěn)定劑量所需的華法林劑量均較低，符合由于CYP2C9和VKORC1 基因SNPs多態(tài)性導(dǎo)致華法林劑量反應(yīng)差異的藥理學(xué)特征，與既往研究[7]結(jié)果類似，減少起始華法林用量以及由于藥物劑量波動(dòng)導(dǎo)致的不良事件的發(fā)生。本研究利用CYP2C9與VKORC1基因多態(tài)性結(jié)合相關(guān)指南及患者的臨床特點(diǎn)，指導(dǎo)華法林應(yīng)用，初始劑量、達(dá)標(biāo)劑量、達(dá)標(biāo)天數(shù)等指標(biāo)低于對(duì)照組，第14及21天內(nèi)達(dá)穩(wěn)定劑量患者比例高于對(duì)照組，對(duì)華法林劑量的個(gè)體化應(yīng)用具有一定指導(dǎo)價(jià)值。

結(jié)合NVAF患者臨床情況，利用華法林相關(guān)基因多態(tài)性的檢測，可為華法林劑量的合理應(yīng)用提供客觀的依據(jù)，達(dá)到提高療效、減少不良反應(yīng)的目的，對(duì)華法林抗凝防治的管理有一定的實(shí)用性及指導(dǎo)意義。但本研究入選的NVAF患者局限于本地區(qū)人群，樣本量較小，尚具有一定局限性。