汪 姍 章 蔚 柴小青 謝言虎 王家武 吳運香

胸腔鏡手術因創(chuàng)傷小、術后恢復快，近年來廣泛應用于臨床。然而，由于引流管刺激、術中牽拉、肋間神經(jīng)損傷等因素影響，患者術后仍存在中重度急性疼痛，嚴重影響其功能鍛煉及早期康復治療[1]。大量研究[2-4]表明，超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral blockade, TPVB)可提供等效于硬膜外阻滯的鎮(zhèn)痛效果，且對血流動力學影響更小，并發(fā)癥更少。但椎旁間隙靠近胸膜，要求麻醉醫(yī)師熟練使用超聲，且存在形成血腫、氣胸、脊神經(jīng)損傷、低血壓等風險，操作難度及相關并發(fā)癥限制其推廣。胸腔鏡直視下經(jīng)胸TPVB因可直接觀察相關解剖結構和局麻藥擴散情況，尤其對于肥胖或合并胸腔積液的患者，操作更加簡單方便。但究竟直視還是超聲引導效果更佳尚無定論，本研究旨在比較兩者對單孔胸腔鏡肺葉切除患者術中麻醉管理及術后鎮(zhèn)痛效果的影響，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2018年12月在中國科技大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)擇期行單孔胸腔鏡肺葉切除術的患者60例，采用隨機數(shù)字法將其分為超聲引導下經(jīng)皮入路胸椎旁神經(jīng)阻滯組(P組)和胸腔鏡直視下經(jīng)胸入路胸椎旁神經(jīng)阻滯組(I組)，每組30例。排除標準: ①一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEVl)≤60%；②合并有凝血功能障礙、穿刺部位皮膚感染、局麻藥中毒等神經(jīng)阻滯禁忌；③合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全的患者；④既往同側胸部手術史；⑤長期慢性疼痛或合并精神疾??；⑥不能理解和配合神經(jīng)阻滯操作或術后視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)評分。剔除標準為手術方式改變或術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如呼吸衰竭、二次手術等。所有患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準同意。P組中男性14例，女性16例，年齡43～71歲，平均(55.1±11.6)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)為(22.3±3.5) kg/m2，根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)和(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級劃分，I級6例，Ⅱ級19例，Ⅲ級5例。Ⅰ組中男性、女性各15例，年齡37～76歲，平均(54.4±12.3) 歲，平均BMI (22.4±3.9) kg/m2，ASA I/Ⅱ/Ⅲ級分別為6例、18例、6例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)開放靜脈通道，監(jiān)測心電、血壓(blood pressure, BP)、氧飽和度及Nacrotrend麻醉深度，局麻下行橈動脈穿刺置管。P組采用全麻聯(lián)合TPVB[2]，術前由同一具有B超引導下神經(jīng)阻滯豐富經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師超聲定位T4、T6椎旁間隙，回抽無血后分別予以0.5%羅哌卡因10 mL，總量20 mL；測試麻醉阻滯范圍，確認阻滯成功后行全麻誘導。I組直接予以全麻誘導插管，在關胸前，由經(jīng)過培訓的外科醫(yī)師在胸腔鏡直視下定位T4、T6椎旁間隙，分別予以0.5%羅哌卡因10 mL，總量20 mL。兩組患者均予以支氣管內(nèi)全麻，術后使用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)。全麻誘導采用咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg?？梢暫礴R下置入雙腔氣管導管，纖支鏡確認對位良好后行機械通氣。麻醉維持采用丙泊酚Cp 2～4 μg/mL、瑞芬太尼Cp 1～4 ng/mL靶控輸注，并根據(jù)BP、心率(heart rate, HR)調(diào)節(jié)丙泊酚、瑞芬太尼靶濃度，維持術中患者BP、HR 波動在基礎值的±20%以內(nèi)。術畢自主呼吸恢復，清醒后拔管送恢復室，Staward評分6分送回病房。術畢即刻接PCIA泵行術后鎮(zhèn)痛，舒芬太尼100 μg、昂丹司瓊8 mg加生理鹽水稀釋至100 mL，無背景劑量，自控劑量1 mL，鎖定時間10 min。術后48 h內(nèi)隨訪患者，如PCIA泵藥物接近輸注完畢，則更替PCIA藥盒。如VAS評分≥4分，靜注曲馬多100 mg補救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標 ①以針刺法沿T1～T10皮區(qū)測定感覺平面的阻滯范圍，并記錄下痛覺較對側減退的節(jié)段數(shù)，記錄兩組TPVB的操作時間及皮區(qū)痛覺阻滯范圍(P組為阻滯后30 min及蘇醒后30 min，I組為蘇醒后30 min)；②記錄入室后、插管后、手術5 min、手術30 min、術畢、拔管后的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)及HR變化；③術中丙泊酚、瑞芬太尼的用量，患者拔管時間、恢復室(postanesthesia care unit, PACU)的停留時間；④采用VAS評分，分別記錄術后1、2、4、6、8、12、24、48小時患者靜止和咳嗽時的疼痛程度；⑤記錄PCIA有效按壓次數(shù)并計算術后舒芬太尼的使用量; ⑥觀察椎旁血腫(胸腔鏡直視下判斷)、術后煩躁、氣胸等不良反應的發(fā)生情況及患者的滿意度(滿意/一般/不滿意)。

2 結果

2.1 兩組患者阻滯效果及術中用藥量比較 操作時間上，I組短于P組，蘇醒后痛覺阻滯節(jié)段I組則廣于P組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0．05)；與I組相比，P組術中丙泊酚、瑞芬太尼的用量減少，術后拔管時間及PACU停留時間均縮短，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。見表1。

表1 兩組TPVB特征及術中藥物消耗比較

2.2 兩組患者不同時間點MAP、HR比較 手術5 min、手術30 min兩組患者的 MAP、HR均有降低，且I組相較于P組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，患者術前、插管后、術畢及拔管后的MAP、HR，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較 術后VAS評分比較兩組術后各時間點靜止、咳嗽時VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 兩組患者不同時間點阿片類藥物消耗量比較 術后各時間點兩組術后PCIA舒芬太尼的消耗量差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。見表4。

表2 兩組患者不同時間點MAP、HR比較

表3 兩組患者靜息、咳嗽時VAS評分比較[n=30，M(P25，P75)]

續(xù)表3

表4 兩組患者術后PCIA舒芬太尼消耗量比較

2.5 兩組患者不良反應及患者滿意度比較 P組有5例患者在胸腔鏡直視下發(fā)現(xiàn)，T4、T6胸壁椎旁間隙周圍有2～3個直徑>5 mm的出血斑塊，I組無直徑>5 mm的出血斑塊發(fā)生。兩組患者均未發(fā)生氣胸。兩組患者滿意度，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者滿意度比較[例(%)]

3 討論

研究[5]表明，約78%的VATS患者術后存在中重度疼痛，然而，僅有不足50%的患者能得到充分鎮(zhèn)痛，不僅給患者帶來極大痛苦，還可導致肺不張、低氧血癥、肺部感染等并發(fā)癥，嚴重影響患者術后康復及生存質(zhì)量。隨著ERAS理念的推進，如何更有效的加強胸腔鏡手術患者的圍術期鎮(zhèn)痛成為近年來關注的熱點。PVB因可有效阻滯疼痛的傳入途徑，減少中樞敏感化的形成，與阿片類鎮(zhèn)痛藥靜脈自控鎮(zhèn)痛及硬膜外鎮(zhèn)痛相比，可減輕應激反應，減少圍術期阿片類藥物用量，改善因肋間切口疼痛所致的肺功能降低，且對血流動力學影響小[4-6]，近來已被推薦用于胸科鎮(zhèn)痛，但操作方面的難度及相關并發(fā)癥限制了其廣泛開展。

單孔胸腔鏡肺葉切除術多選擇第5肋間為操作孔，并于第7類置入胸腔引流管，本團隊早期的研究[2]發(fā)現(xiàn)，于T5椎旁間隙單次PTVB可產(chǎn)生至少T3-T8節(jié)段的感覺阻滯，同時借鑒洪甲庚等[7]研究經(jīng)驗，即胸腔鏡直視下于T6水平行TPVB，其阻滯范圍中位數(shù)僅3個節(jié)段，推測可能與注射壓力高，藥物經(jīng)穿刺針外漏有關。本研究改良阻滯方案，嚴格把握注射藥物的壓力及速度，采用0.5%羅哌卡因注射液20 mL于術側，且同時在間隔一個截斷的T4、T6椎旁間隙行TPVB。結果顯示，P、I組患者均成功進行了TPVB，P組阻滯后感覺阻滯范圍約為T3-T8節(jié)段，I組蘇醒后痛覺阻滯范圍約為T3-T9節(jié)段，阻滯范圍更廣泛，其痛覺阻滯范圍可以滿足手術切口范圍。術后P組感覺阻滯范圍較阻滯后30 min有所消退，但有效的TPVB可降低術中丙泊酚、瑞芬太尼的用量，縮短拔管及PACU停留時間。本研究同時發(fā)現(xiàn)，雖然術后阻滯范圍I組廣于P組，但兩組術后各時間點靜止及咳嗽時的VAS評分、PCIA舒芬太尼的消耗量并無統(tǒng)計學差異，提示雖術后患者阻滯平面稍有差異，但鎮(zhèn)痛效果差異并無臨床意義，兩者均能在術后8 h內(nèi)提供良好鎮(zhèn)痛。

椎旁間隙前面和側面即為壁層胸膜，脊神經(jīng)經(jīng)椎間孔穿出在此處形成椎旁神經(jīng)，同時有豐富的血管伴行。經(jīng)典的PVB技術僅通過體表解剖標志完成定位，使其失敗率高達10%，超聲技術的引入將失敗率下降至2.9%，但仍無法避免誤入血管(3.8%)、刺破胸膜(0.8%)、氣胸(0.5%)等并發(fā)癥[7-8]。尤其對于肥胖或合并胸腔積液的患者，由于解剖定位困難、針尖顯影不清，往往存在阻滯不全，影響患者預后。胸腔鏡直視下TPVB，因可直接觀察到相關解剖結構，操作簡單，對該類患者具有一定優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)，操作時間上，I組顯著低于P組，且P組有5例患者在胸腔鏡直視下發(fā)現(xiàn)T4、T6胸壁椎旁間隙周圍存在2～3個直徑>5 mm的出血斑塊，而I組無直徑>5 mm的出血斑塊發(fā)生，進一步證實直視下經(jīng)胸入路可增加TPVB的準確性，降低該類患者穿刺相關并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，對于脆弱心肺腦功能的患者，選擇術前超聲引導下PVB可減少其圍術期阿片類藥物使用，加快術后康復，而對于肥胖、合并胸腔積液等穿刺難度大的患者而言，胸腔鏡直視下PVB不失為其圍術期鎮(zhèn)痛的新選擇。

綜上所述，術前超聲引導下TPVB，患者麻醉藥用量減少，有利于患者術中麻醉管理，且蘇醒較快，但可能出現(xiàn)成胸壁出血、血腫；術中TPVB，胸腔鏡直視下TPVB，可避免反復穿刺及誤注血管的風險，有利于患者術后鎮(zhèn)痛；二者都有利于患者的預后，可根據(jù)情況適時選擇實施。