王艷海，張俊義，豐乃奇，周小英，趙 啟，王淑君，張曉榮，符鳳娟

內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市東勝區(qū)人民醫(yī)院檢驗科，內(nèi)蒙古鄂爾多斯 017000

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)的診療方案中診斷疑似病例前，均需要做血常規(guī)、肝功能、心肌酶、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原和D-二聚體等指標(biāo)的實驗室檢查?；鶎俞t(yī)院病原微生物實驗室如何進行實驗室生物安全防護，仍然宣傳、貫徹不到位，缺乏對法律法規(guī)、規(guī)范、專家共識的學(xué)習(xí)，實驗室未做好充分、有效的防護。另外在標(biāo)本轉(zhuǎn)運和檢驗過程中如何做到安全、可靠的個人防護，尤為重要。因此醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實際情況制訂相應(yīng)的防護措施。參考《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》等文件[1-3]，本文探索基層醫(yī)院在篩查COVID-19患者時，臨床實驗室如何在實施常規(guī)檢驗過程中開展行之有效的生物安全防護，以供二級及以下基層醫(yī)院臨床實驗室參考使用。

1 新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)介紹

冠狀病毒是一種具有包膜的RNA病毒，廣泛存在于人類、哺乳動物和鳥類宿主，可以導(dǎo)致呼吸道、腸道、肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。SARS-CoV-2屬于網(wǎng)巢病毒目冠狀病毒科，屬于β屬，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑50～200 nm，為單鏈正股RNA病毒。S蛋白是病毒的主要蛋白之一，其編碼基因用于病毒分型。N蛋白包裹病毒基因組，可作為診斷抗原。對有機溶劑敏感，對熱、紫外線和常用化學(xué)消毒因子都比較敏感[4]。

2 醫(yī)護采集標(biāo)本

2.1醫(yī)生醫(yī)囑申請，護士采集 從事SARS-CoV-2檢測標(biāo)本采集的技術(shù)人員應(yīng)經(jīng)過生物安全培訓(xùn)和具備相應(yīng)的實驗技能。采樣人員穿戴個人生物安全防護裝備可參照如下順序進行：戴帽子，戴N95口罩，戴內(nèi)層手套，穿防護服，穿防水鞋套，戴外層手套，戴護目鏡或面屏，采集臨檢、免疫、生化、微生物和分子生物學(xué)等標(biāo)本。

2.2標(biāo)識 所有標(biāo)本采完后用75%乙醇擦拭標(biāo)本容器表面。所有標(biāo)本容器外注明標(biāo)本編號、種類、姓名及采樣日期。如果醫(yī)院有LIS系統(tǒng)，在標(biāo)本容器外壁上直接粘貼唯一標(biāo)識的條碼。

2.3封箱 采樣者將標(biāo)本裝在兩層一次性密封袋內(nèi)密封(保持試管直立不倒)，密封袋要求透明、有生物安全標(biāo)識。每袋裝一份標(biāo)本，標(biāo)本要單獨轉(zhuǎn)運，不要和其他物品混雜，置于清潔密閉容器內(nèi)，封盒前用75%乙醇噴霧消毒，之后放入正規(guī)、密封良好、方便、堅固、耐用、有生物安全標(biāo)識專用的標(biāo)本轉(zhuǎn)運箱。標(biāo)本轉(zhuǎn)運箱封閉前，須75%乙醇噴霧消毒，并做好 “新冠”特殊標(biāo)識。

3 標(biāo)本轉(zhuǎn)運及接收

3.1院內(nèi)運輸轉(zhuǎn)運者防護 應(yīng)佩戴醫(yī)用帽、一次性外科口罩、乳膠手套、工作服，由專人將標(biāo)本轉(zhuǎn)運箱安全運抵實驗室標(biāo)本接收處。期間保持轉(zhuǎn)運箱平穩(wěn)，避免劇烈震蕩、顛簸、反復(fù)凍融，不要自行打開轉(zhuǎn)運箱?；鶎訉嶒炇医ㄗh僅檢測臨檢、免疫、生化、微生物等標(biāo)本，檢測分子生物學(xué)等的標(biāo)本建議直接送疾病預(yù)防控制中心或上級醫(yī)院檢測。

3.2實驗室接收者防護 應(yīng)佩戴醫(yī)用帽、一次性外科口罩或N95口罩、乳膠手套、工作服。接收時，確認(rèn)轉(zhuǎn)運箱特殊標(biāo)識明確，確認(rèn)裝箱前有消毒環(huán)節(jié)。如果確定沒有消毒、不確定是否消毒、懷疑消毒不到位時，可于開箱瞬間用75%乙醇噴霧消毒。從標(biāo)本轉(zhuǎn)運箱取出清潔密閉容器后，須用75%乙醇噴霧消毒。同時標(biāo)本轉(zhuǎn)運箱用75%乙醇擦拭消毒。轉(zhuǎn)運者和實驗室接收者對標(biāo)本進行雙簽收，如果有LIS系統(tǒng)，直接在LIS中掃描記錄信息，完成交接。

3.3各檢測室交接 實驗室接收者將清潔密閉容器(保持試管直立不倒)運送至各檢測室，需要做好標(biāo)記(感染科病區(qū)或發(fā)熱門診留院觀察、血或呼吸道標(biāo)本)及交接或在各檢測室LIS系統(tǒng)執(zhí)行簽收交接。有條件的實驗室，工作人員應(yīng)在生物安全柜內(nèi)打開清潔密閉容器；無條件的實驗室，工作人員打開密閉容器時用75%乙醇噴灑消毒后，取出雙層密封袋完成交接。手衛(wèi)生后對密閉容器用75%乙醇擦拭消毒，摘防護用品，執(zhí)行手衛(wèi)生。

3.4院外運輸 按照《可感染人類的高致病性病原微生物菌(毒)種或樣本運輸管理規(guī)定》[5]要求執(zhí)行。均由經(jīng)過培訓(xùn)合格的專業(yè)人員或疾病預(yù)防控制中心的人員完成。

4 檢驗人員防護

4.1防護類型 接收、分揀、離心篩查患者標(biāo)本以及三大常規(guī)、病毒抗原抗體檢測、生化分析等操作，應(yīng)當(dāng)在生物安全二級實驗室進行，同時有條件的醫(yī)院采用生物安全三級實驗室的個人防護，無條件的醫(yī)院也可采用二級生物安全防護。

4.2防護用品標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)用外科口罩(YY0469-2011)、醫(yī)用防護口罩(GB19083-2010)、N95(美國NIOSH42CF R84-1995)(包括KN95[GB2626-2019])、全面型呼吸防護器、防護服、隔離衣、工作服、乳膠手套、醫(yī)用防護帽、護目鏡、面屏[6]。

4.3二級生物安全防護 醫(yī)用防護口罩或N95口罩、乳膠手套、工作服外一次性隔離衣、醫(yī)用防護帽，加手衛(wèi)生。酌情可加護目鏡。

4.4三級生物安全防護 醫(yī)用防護口罩或N95、雙層乳膠手套、面屏、護目鏡、工作服外防護服、雙層醫(yī)用防護帽，加手衛(wèi)生。必要時雙層口罩。

5 標(biāo)本檢驗

5.1前處理 不打開試管塞的操作，風(fēng)險較低，二級生物安全防護。標(biāo)本的離心需在通風(fēng)櫥內(nèi)進行，離心機要用具有密封蓋的轉(zhuǎn)頭，離心后靜置15 min方可打開離心機蓋。如果需要拔帽，拔試管帽時，動作應(yīng)輕柔小心，防止標(biāo)本飛濺，用75%乙醇噴霧消毒后進行處理，盡可能在生物安全柜里完成，再上機處理。

5.2常規(guī)標(biāo)本防護 有產(chǎn)生氣溶膠的風(fēng)險，風(fēng)險較低，二級生物安全防護。但如果檢測儀在相對封閉且狹小的環(huán)境中此時氣溶膠的濃度及存留時間、劇烈程度不確定，無法評估，則按照三級生物安全防護。

5.3標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 必須視所有標(biāo)本及接觸到的物品為潛在感染源，實行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，檢驗后的標(biāo)本如需封帽，需要在生物安全柜中重新蓋新的帽。按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程依次脫生物安全防護裝備。

6 毒株和標(biāo)本管理

6.1標(biāo)本保存 血清標(biāo)本可在4 ℃存放3 d，-20 ℃以下可長期保存。血常規(guī)標(biāo)本4 ℃保存3 d后處理。尿、便常規(guī)及微生物標(biāo)本當(dāng)天處理。

6.2標(biāo)本處理 在高壓滅菌前，噴灑消毒液后，再保存在冰箱中。如果直接高壓滅菌，須塑料薄膜覆蓋。

6.3防護措施 專人管理，做到雙人雙鎖，準(zhǔn)確記錄毒株和標(biāo)本的來源、種類、數(shù)量、編號登記，采取有效措施確保毒株和標(biāo)本的安全，嚴(yán)防發(fā)生誤用、惡意使用、被盜、被搶、丟失、泄露等事件。

7 廢液的處理

7.1普通污水 產(chǎn)生于洗手池等設(shè)備，對此類污水應(yīng)當(dāng)單獨收集，排入實驗室污水處理系統(tǒng)，經(jīng)醫(yī)院污水處理系統(tǒng)處理達標(biāo)后方可排放。

7.2感染性廢液 在實驗操作過程中產(chǎn)生的廢水處理方法，即實驗室內(nèi)儀器連接的廢液桶按1 L水加8片消毒片(有效氯含量每片250 mg)比例(即有效氯水平為 2 000 mg/L)，消毒1.5 h，總余氯量10 mg/L后排入實驗室污水處理系統(tǒng)。

8 廢物的處理

8.1醫(yī)療廢物 收集容器應(yīng)當(dāng)具有不易破裂、防滲漏、耐濕耐熱、可密封等特性。廢物處置之前，應(yīng)當(dāng)存放在實驗室內(nèi)指定的安全地方。在離開污染區(qū)前應(yīng)對包裝袋表面采用1 000 mg/L的含氯消毒液噴灑消毒。

8.2處理方式 實驗過程如使用銳器要直接棄置于銳器盒內(nèi)，銳器盒盛裝銳器達到容器的3/4左右體積時應(yīng)進行封口。小型固體廢物如組織標(biāo)本、耗材、個人防護裝備等均需經(jīng)過壓力蒸汽滅菌處理。應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝袋盛裝醫(yī)療廢物，采用鵝頸結(jié)式封口，分層封扎[7]。

8.3記錄 建立廢棄物處理記錄，定期對處理后的污水進行監(jiān)測，采用生物指示劑監(jiān)測壓力蒸汽滅菌效果。每個包裝袋、銳器盒應(yīng)當(dāng)系有或粘貼中文標(biāo)簽，見圖1，登記資料保存3年。高壓滅菌銷毀記錄必須和標(biāo)本保存記錄一致，并專人負(fù)責(zé)，明確責(zé)任人。

圖1 醫(yī)療廢棄物標(biāo)簽

8.4交接 經(jīng)消毒滅菌處理后移出實驗室的固體廢物，集中交由固體廢物處理單位處置。

9 實驗室生物安全普通消毒、操作失誤或意外的處理

9.1常規(guī)消毒 每天試驗前后的桌面、臺面及地面消毒使用有效氯水平為1 000 mg/L的消毒液或84消毒液100倍稀釋或75%乙醇擦拭，消毒液需要現(xiàn)用現(xiàn)配，2 h內(nèi)使用。

9.2局限污染處理 標(biāo)本污染生物安全柜的操作臺造成的局限污染，使用有效氯水平為5 500 mg/L的消毒液，消毒30 min以上。

9.3實驗室的污染處理 使用5 500 mg/L有效氯消毒液的毛巾覆蓋污染區(qū)。必要時(大量溢撒時)可用過氧乙酸加熱熏蒸實驗室，劑量2 g/m3，熏蒸過夜；或20 g/L過氧乙酸消毒液用氣溶膠噴霧器噴霧，用量8 mL/m3，作用1～2 h。熏蒸時室內(nèi)濕度為60%～80%。

9.4高壓 實驗室產(chǎn)生的其他醫(yī)療垃圾嚴(yán)格遵循生物安全操作要求，采用壓力蒸汽滅菌處理，并進行實驗室換氣等，防止次生危害。

10 其他防護措施

(1)無論防護條件是否滿足要求，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、不定期通風(fēng)和手衛(wèi)生是最重要的防護措施。

(2)實驗室工作人員必須有安全意識，不能麻痹大意，以往及當(dāng)下的經(jīng)驗教訓(xùn)表明安全意識越強，發(fā)生院內(nèi)感染的概率越小。若工作人員的積極性或者執(zhí)行力不足，必須加強監(jiān)管、監(jiān)督，制訂懲罰制度，對執(zhí)行不到位的人按制度處理。

(3)工作人員勤洗手，遵循七步洗手法：內(nèi)-外-夾-弓-大-立-腕。所有人員知曉流程，七步洗手法、穿脫防護服知曉率達到100%，依從性達到100%。

(4)注重室內(nèi)空氣消毒，用過氧化氫、二氧化氮或者二氧化氫等消毒劑，采用超低容量噴霧法進行消毒，有條件的實驗室可采用循環(huán)風(fēng)空氣消毒機消毒。

11 討 論

COVID-19患者潛伏期不完全確定，但潛伏期和攜帶者均有可能具有傳染性[4]。COVID-19患者的呼吸道標(biāo)本(鼻咽拭子、咳痰、抽吸痰、支氣管肺泡灌洗液、組織等)含有病毒，明確有傳染性[8]，亦可通過接觸傳播(如手-口途徑、糞-口途徑)。但腹瀉患者的糞便、尿液、胸腔積液之外的其他正常無菌體液(腦脊液、心包積液、腹水、后穹隆穿刺液、關(guān)節(jié)液)、腹膜透出液、精液、女性生殖道分泌物等，是否有潛在的傳染性，仍然未知，所以檢驗人員對以上標(biāo)本類型應(yīng)按有傳染性處理，盡量避免暴露環(huán)節(jié)，以及離心后靜置，避免產(chǎn)生氣溶膠。在目前的形勢下，應(yīng)做好病原微生物生物安全防護，個人防護尤其重要。通過認(rèn)真梳理各級衛(wèi)生部門頒布的COVID-19診療方案、防治措施、法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范及專家共識等內(nèi)容[8]，制訂出適合基層醫(yī)院的生物安全防護流程，并指導(dǎo)臨床檢驗室從醫(yī)護人員標(biāo)本采集，標(biāo)本轉(zhuǎn)運、接收及處理到醫(yī)療廢物處理等各環(huán)節(jié)制訂規(guī)范的操作流程和防控措施，有效降低病毒傳播風(fēng)險，保護醫(yī)護人員和患者的健康安全。本院制訂的生物安全防護流程貫穿檢驗前(采集和運送)、檢驗中(標(biāo)本前處理和檢驗)和檢驗后(廢棄物和意外處理)，至此未發(fā)生一例醫(yī)護人員感染，可以為二級及以下基層醫(yī)院臨床實驗室借鑒參考。