雷云龍，馬真真

1.山東省立第三醫(yī)院麻醉科，山東濟(jì)南 250031;2.山東省立醫(yī)院西院泌尿微創(chuàng)科，山東濟(jì)南 250022

老年人由于老年性骨質(zhì)疏松及體質(zhì)弱的原因，易在外力作用下發(fā)生骨折，其中常見的是老年髖部骨折。據(jù)國外學(xué)者預(yù)測，到21世紀(jì)中葉，全球新發(fā)的髖部骨折將會增加至630萬例，而股骨頸骨折所占比重將>50%[1]。老年人股骨頸骨折后在沒有手術(shù)禁忌證的前提下應(yīng)盡早手術(shù)治療，以防止長期臥床帶來的多種并發(fā)癥。

由于麻醉方式的選擇對患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響一直以來都存在爭議，之前就有研究表明全身麻醉(以下簡稱全麻)會大大增加患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙(POCD)的風(fēng)險，并對患者的預(yù)后造成影響[2]。同時，有研究表明腰-硬聯(lián)合麻醉能夠有效減少、阻斷對中樞神經(jīng)的影響，并且能夠避免使用全麻藥物，有利于減少老年患者術(shù)后POCD的發(fā)生率[3]。術(shù)后早期并未有標(biāo)準(zhǔn)定義，通過查詢相關(guān)報道[3-5]，結(jié)合臨床實(shí)際中對術(shù)后早期的認(rèn)知，筆者將本研究中提及的術(shù)后早期定義為術(shù)后7 d內(nèi)。本研究就全麻與腰-硬聯(lián)合麻醉對老年股骨頸骨折患者術(shù)后早期認(rèn)知功能及疼痛的影響進(jìn)行觀察與分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年8月至2019年11月因股骨頸骨折于山東省立第三醫(yī)院手術(shù)治療的老年患者共60例，納入患者皆自愿接受簡易精神狀況檢查(MMSE)與認(rèn)知功能測試。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組30例。對照組男14例，女16例；平均年齡(73.30±4.85)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(22.03±1.03)kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級12例，Ⅱ級18例。觀察組男12例，女18例；平均年齡(72.27±4.75)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(21.67±1.45)kg/m2；ASA分級Ⅰ級10例，Ⅱ級20例。兩組患者術(shù)前一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行對比。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在60～80歲的患者；(2)ASA分級Ⅰ/Ⅱ級；(3)體質(zhì)量指數(shù)在19～24 kg/m2的患者；(4)簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有過顱腦外傷、手術(shù)不適宜采用椎管內(nèi)麻醉者；(2)患有神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾病無法配合手術(shù)及隨訪者；(3)正在服用或長期服用對神經(jīng)系統(tǒng)功能有影響的藥物，如抗焦慮、抑郁藥，麻醉性鎮(zhèn)痛藥及安眠藥等；(4)圍術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或其他使患者無法完成隨訪的事件者。

1.3麻醉方法 兩組患者在術(shù)前建立靜脈通道，對心電、呼吸、血壓及血氧飽和度等進(jìn)行監(jiān)測。

觀察組：采用腰-硬聯(lián)合麻醉。根據(jù)手術(shù)醫(yī)師及患者具體情況選擇合適的體位后，麻藥使用10%的葡萄糖液1 mL+0.75%布比卡因2 mL。將麻醉平面控制在第6胸椎平面以下，若麻醉平面不夠或腰麻作用減弱時，由硬膜外導(dǎo)管注入0.5%羅哌卡因+1%利多卡因混合液維持麻醉，術(shù)畢靜脈給予鹽酸昂丹司瓊注射液8 mg。

對照組：采用全麻。依次給予芬太尼注射液4～6 μg/kg，順阿曲庫銨0.15 mg/kg，丙泊酚1.0～1.5 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量(Vt)8～10 mL/kg，呼吸頻率(RR)10～12次/分，吸呼比為1∶2，氣道峰壓<30 mm Hg，血氧飽和度(SpO2)95%～100%，呼吸末二氧化碳(PETCO2)35～45 mm Hg。麻醉維持：靜脈泵注瑞芬太尼0.15～0.5 μg/(kg·min)，丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，順阿曲庫銨0.15 mg/(kg·h)，根據(jù)血壓和心率狀況調(diào)整瑞芬太尼的泵入速度，必要時使用血管活性藥物使血壓和心率保持平穩(wěn)，變化幅度在基礎(chǔ)值±20%以內(nèi)。

1.4觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d MMSE評分。MMSE表格簡單易操作[6]，包括以下7個方面：時間定向力，地點(diǎn)定向力，即刻記憶，注意力及計算力，延遲記憶，語言，視空間。共30項題目，每項回答正確得1分，回答錯誤或答不知道評0分，量表總分范圍為0～30分。測驗(yàn)成績與文化水平密切相關(guān)，正常界值劃分標(biāo)準(zhǔn)：文盲>17分，小學(xué)>20分，初中及以上>24分。由專人在術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d對患者進(jìn)行MMSE表格評分，并記錄兩組患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S100B、β-淀粉樣蛋白(Aβ)水平，以及兩組患者術(shù)后POCD發(fā)生率。本次研究中將MMSE評分較術(shù)前降低≥2分者認(rèn)定為術(shù)后發(fā)生POCD[7]。(2)分別在術(shù)后4、8、12、24 h記錄兩組患者的疼痛視覺模擬(VAS)評分，0分代表完全無痛，10分代表疼痛難忍。(3)記錄兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1MMSE評分的比較 兩組患者的MMSE評分組間比較，術(shù)前及術(shù)后1、7 d差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而術(shù)后3 d，兩組患者的MMSE評分組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后MMSE評分組內(nèi)比較，與術(shù)前相比，術(shù)后1、3、7 d均有降低，并呈現(xiàn)先降低后升高的趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者M(jìn)MSE評分比較分)

2.2POCD發(fā)生率的比較 兩組患者術(shù)后1、3、7 d POCD發(fā)生率組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與組內(nèi)術(shù)后1 d相比，兩組患者術(shù)后3、7 d POCD發(fā)生率均減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者POCD發(fā)生率比較[n=30,n(%)]

2.3VAS評分的比較 兩組患者術(shù)后8、12 h的VAS評分組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在術(shù)后4、24 h的VAS評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分比較分)

2.4血清NSE、S100B、Aβ水平的比較 兩組患者術(shù)前血清NSE、S100B、Aβ組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后 1、3、7 d觀察組NSE、S100B、Aβ水平均低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、4、7d血清NSE、S100B、Aβ水平的比較

2.5術(shù)中不良反應(yīng)的比較 兩組患者術(shù)中各不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

3 討 論

老年患者在遭受創(chuàng)傷、手術(shù)等一系列應(yīng)激反應(yīng)后會出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為精神失常、人格障礙等，嚴(yán)重者可發(fā)展為永久性認(rèn)知障礙。前期已有大量的研究表明，年齡、麻醉藥物的使用與患者術(shù)后POCD的發(fā)生關(guān)系密切[8]。盡管有研究已經(jīng)確認(rèn)不同麻醉方式與術(shù)后POCD之間存在相關(guān)性，但關(guān)于不同麻醉方式對患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響程度還有較大爭議[9]。

本研究兩組患者采取不同麻醉方式后，術(shù)前與術(shù)后各時間點(diǎn)的MMSE評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且術(shù)后各時間點(diǎn)內(nèi)MMSE評分要顯著低于術(shù)前，結(jié)果表明無論是腰-硬聯(lián)合麻醉還是全麻均會對患者術(shù)后早期認(rèn)知功能產(chǎn)生負(fù)面影響[10]。本研究中兩組患者M(jìn)MSE評分術(shù)后1、7 d比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)后3 d的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析其原因有：(1)由于腰-硬聯(lián)合麻醉的恢復(fù)時間要短于全麻。在術(shù)后3 d這個時間點(diǎn)，盡管兩種麻醉方式腦血流量暫時減少，但在腰-硬聯(lián)合麻醉結(jié)束后患者能快速恢復(fù)到麻醉前的狀態(tài)。(2)這也可能與兩種方式藥物品種、劑量的區(qū)別有明顯關(guān)系，導(dǎo)致兩組患者M(jìn)MSE評分差異。基于此，本研究可得出結(jié)論：由腰-硬聯(lián)合麻醉引起的低氧以及低灌注在術(shù)后的恢復(fù)速度較全麻快。

兩組患者術(shù)后3、7 d與術(shù)后1 d的POCD發(fā)生率相比明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者在術(shù)后各時間點(diǎn)的POCD發(fā)生率組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。原因是本研究的樣本量不足以及評分過程中產(chǎn)生的人為偏倚導(dǎo)致的，周紅梅等[11]也有類似研究，這也是本研究的不足之處。在今后的研究中，應(yīng)當(dāng)增加樣本量以及盡可能避免數(shù)據(jù)偏倚的產(chǎn)生。

血清NSE、S100B及Aβ指標(biāo)可在一定程度上反映神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞毒性，能作為一項神經(jīng)功能障礙的有效監(jiān)測指標(biāo)[12]。本研究結(jié)果觀察組術(shù)后1、3、7 d血清NSE、S100B、Aβ水平均低于對照組，這更從側(cè)面證實(shí)了腰-硬聯(lián)合麻醉要比全麻術(shù)后恢復(fù)時間的周期短。此外，術(shù)后疼痛會使患者產(chǎn)生焦慮感，影響睡眠，也會使POCD發(fā)生率升高。本研究通過觀察兩組患者術(shù)后4、8、12 h和24 h的疼痛VAS評分，得出術(shù)后8、12 h兩組患者的VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明盡管腰-硬聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于全麻，可能是由于全麻短時間內(nèi)機(jī)體難以完全發(fā)揮代償作用，表現(xiàn)為交感神經(jīng)介導(dǎo)性的疼痛。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，腰-硬聯(lián)合麻醉和全麻這兩種麻醉方式對老年股骨頸骨折患者術(shù)后早期認(rèn)知功能均有不良影響，但腰-硬聯(lián)合麻醉更具有安全性。在具有相同適應(yīng)證的條件下優(yōu)先選擇腰-硬聯(lián)合麻醉會對患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響小，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更具優(yōu)勢。