劉江鋒

河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，河北邢臺 054000

隨著人們參加高強度運動的增多，尤其是中老年患者參與率的增加，跟腱斷裂的發(fā)生率逐漸增高，盡管跟腱在人體內(nèi)是最強壯的肌腱，但是，跟腱斷裂發(fā)生率最高。20%～25%的急性跟腱斷裂最初會被漏診，超過4周的陳舊性跟腱斷裂由于肌腱的攣縮和瘢痕形成，在進行手術(shù)修復(fù)時變得非常困難。因此，移植肌腱常被用來修復(fù)跟腱，解決斷端缺損的問題。本研究采用異體肌腱修復(fù)陳舊性跟腱斷裂，在修復(fù)方式上將異體肌腱橋接在肌腱斷端，將損傷肌腱無張力編織縫合在異體肌腱周圍，預(yù)計可以提高修復(fù)的強度，減少斷端的張力，利于跟腱的愈合，并可以使患者早期進行踝關(guān)節(jié)跖屈功能鍛煉，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年3月至2019年3月本院收治的41例陳舊性跟腱斷裂患者，其中男30例、女11例，年齡29～50歲、平均(42.5±7.5)歲，均為球類運動損傷所致，閉合性損傷。納入標準：(1)陳舊性跟腱斷裂，病程超過4周；(2)閉合性跟腱斷裂；(3)跟腱斷裂部位均屬于肌腱中部斷裂。排除標準：(1)新鮮跟腱斷裂，病程小于2周；(2)有開放性傷口；(3)跟腱止點的撕脫斷裂或者腱腹交界處的斷裂；(4)有慢性跟腱炎的病史。入院檢查可見跟腱處淤青部分吸收，腫脹，壓痛，可觸及質(zhì)硬的斷端和斷裂間隙，踝跖屈力弱，提踵試驗(+)，Thompson試驗(+)。跟腱B超及MR檢查，明確存在跟腱連續(xù)性中斷。按照隨機數(shù)字表法將41例患者分為甲組(21例)和乙組(20例)，所有患者均采用跟腱旁內(nèi)側(cè)入路進行手術(shù)，甲組使用異體肌腱橋接結(jié)合編織縫合的方法進行修復(fù)，乙組使用傳統(tǒng)的腓腸肌腱膜翻轉(zhuǎn)術(shù)修復(fù)跟腱。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 兩組患者在硬膜外麻醉下進行手術(shù)，患者取俯臥位，使用氣囊止血帶，壓力7.3 kpa，采用跟腱旁內(nèi)側(cè)入路，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，縱行切開腱周膜，暴露跟腱，可見跟腱中部斷裂，清理斷端肉芽組織及淤血，使斷端新鮮化，跖屈位對合斷端，可見跟腱存在不同程度缺損。甲組患者使用異體半腱肌腱2根分別穿過跟腱末段和起始部，將2根肌腱呈橋接狀緊密縫合，此時跟腱連續(xù)性恢復(fù)，使用5-0 prolene線(強生)將可以吻合在一起的斷端采用Kessler縫合法縫合，然后再與異體肌腱編織縫合在一起(圖1～3)。乙組患者采用傳統(tǒng)的腓腸肌腱膜翻轉(zhuǎn)術(shù)重建跟腱，術(shù)中于小腿中部腓腸肌腱膜-肌移行處切取一條長7～10 cm、寬2～3 cm帶蒂腓腸肌筋膜瓣，其基底留在離斷端上方約2 cm處，于蒂上方跟腱中心作一縱切口，把腱膜瓣從此切口中穿過，再反折向下，然后用Bunnell法使用5-0 prolene線(強生)將重建跟腱拉緊，由跟腱兩側(cè)向淺面包繞跟腱遠近端及其缺損，編織縫合。踝關(guān)節(jié)可以背伸25°，跟腱張力良好，抗張力強，無跟腱撕裂跡象，干凈鹽水沖洗后，縫合跟腱膜，皮下組織及皮膚，防止負壓引流，松止血帶，踝關(guān)節(jié)輕度跖屈位短腿石膏外固定。

圖1 跟腱斷裂

圖2 異體肌腱橋接

圖3 編織縫合

1.2.2術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，麻醉恢復(fù)后即開始足趾活動，股四頭肌、小腿三頭肌等長收縮活動，常規(guī)使用低分子肝素鈣5 000 IU皮下注射預(yù)防血栓，術(shù)后第2天拔除引流管，2周后穿行走靴并逐漸負重活動，3周后背伸踝關(guān)節(jié)練習(xí)關(guān)節(jié)活動度，逐漸減低行走靴楔形鞋墊的高度，6周后踝關(guān)節(jié)中立位，8周后穿運動鞋行走，12周恢復(fù)日常活動。

1.3觀察指標 觀察術(shù)后6周、3個月、6個月、12個月的踝關(guān)節(jié)活動度，行MR檢查，明確跟腱愈合情況，行靜脈血管B超檢查，排除靜脈血栓。同時注意觀察術(shù)后并發(fā)癥，如皮膚感染、壞死、感覺異常及再斷裂，末次隨訪時評估踝關(guān)節(jié)活動度，并采用美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)踝-后足評分標準進行功能評估。

2 結(jié) 果

41例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間13～40個月，平均25個月。甲組除有1例皮膚延遲愈合外，其余傷口均Ⅰ期愈合，乙組有2例術(shù)后傷口滲出，經(jīng)換藥后愈合，兩組患者均無皮膚壞死、感染、皮膚感覺異常及下肢深靜脈血栓形成。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。甲組患者平均到術(shù)后12周可以恢復(fù)日?；顒?，乙組患者平均到術(shù)后16周恢復(fù)日?；顒印Ｄ┐坞S訪時踝關(guān)節(jié)活動度甲組為(55.2±7.1)°，乙組為(54.6±5.8)°，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。甲組AOFAS評分平均為(91.8±8.5)分，乙組AOFAS評分平均為(90.5±8.1)分，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。甲組治療效果為優(yōu)16例、良4例、可1例，乙組治療效果為優(yōu)14例、良4例、可2例，兩組治療效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

跟腱由腓腸肌和比目魚肌的腱性部分向下延續(xù)匯合而成，在跟骨止點上2～6 cm血供相對薄弱，主要來自于腱周組織血管，是最容易發(fā)生斷裂的部位，隨著年齡的增長，肌腱逐漸發(fā)生退變，跟腱斷裂的發(fā)生率逐漸增高。新鮮跟腱斷裂被漏診或者經(jīng)保守治療失敗后轉(zhuǎn)化為陳舊性斷裂，由于斷端回縮、瘢痕化，手術(shù)修復(fù)時會出現(xiàn)跟腱缺損，斷端難以直接吻合[1]。

本臨床研究采用異體肌腱修復(fù)跟腱，可以解決跟腱斷端缺損的問題，采用橋接固定修復(fù)，牢固可靠，可以避免勉強縫合造成跟腱張力高、踝關(guān)節(jié)過度跖屈的弊端。跟腱斷裂后斷端參差不齊，存在不同程度缺損，需要行肌腱移植，可以使用局部肌腱轉(zhuǎn)移，如腓腸肌瓣翻轉(zhuǎn)修復(fù)，也可以使用異體肌腱移植。本研究采用異體肌腱移植修復(fù)，首先將斷端肌腱進行編織縫合，然后使用異體肌腱橋接縫合，再將斷端肌腱組織編織縫合固定在移植肌腱上，這樣修復(fù)后的跟腱初始強度大，利于早期進行關(guān)節(jié)活動度的鍛煉，早期活動有助于防止患肢靜脈血栓。本組患者術(shù)后3周即開始練習(xí)關(guān)節(jié)活動度，術(shù)后功能恢復(fù)良好，早期功能鍛煉可以促進Ⅰ型膠原的產(chǎn)生，有利于跟腱彈性的恢復(fù)[2-5]。有研究指出，早期功能鍛煉不會增加術(shù)后并發(fā)癥，有利于患者盡早恢復(fù)工作及運動，并可以提高患者滿意度[1]。另外，跟腱修復(fù)時要注意跟腱深層軟組織床的修復(fù)及腱周膜的修復(fù)，這有利于提供跟腱薄弱區(qū)的血供，可以有效防止術(shù)后粘連[6-8]。本研究末次隨訪時，跟腱均順利愈合，MR顯示連續(xù)性良好，患者可以恢復(fù)正常活動。

采用傳統(tǒng)的腓腸肌筋膜瓣的方法可以修復(fù)陳舊性跟腱斷裂造成的跟腱缺損，但是，切取筋膜瓣會對供區(qū)造成額外損傷，從而使局部可以承受的機械力量下降，患者術(shù)后需要較長時間恢復(fù)才能下地活動，并且會有跟腱再次斷裂的風(fēng)險。本研究甲組患者可以早期恢復(fù)活動，表明肌腱的力量恢復(fù)較快。但是末期隨訪時發(fā)現(xiàn)，最終的功能及踝關(guān)節(jié)活動度與乙組無明顯區(qū)別。兩種方法在并發(fā)癥發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

目前，異體肌腱被廣泛用于人體關(guān)節(jié)韌帶及肌腱的重建，取得了滿意的效果，經(jīng)深低溫處理保存的異體肌腱，既保留了腱組織的生物學(xué)活性，又降低了腱組織的抗原性，移植后可以填充跟腱缺損，在修復(fù)過程中，間充質(zhì)細胞侵入生長，血管化，最后通過爬行替代，使膠原纖維重塑，基本可以達到原韌帶的強度[6,9-10]。本研究使用異體肌腱重建，患者術(shù)后恢復(fù)日常活動，術(shù)后隨訪肌腱連續(xù)性良好，無再次斷裂的發(fā)生證明效果良好。

異體肌腱橋接結(jié)合編織縫合修復(fù)陳舊性跟腱斷裂，具有手術(shù)操作簡單、固定牢固、愈合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一種較為理想的重建方法。本研究不足之處在于樣本量較少，需要增加樣本量來進一步觀察治療效果，并需要進行更長時期的觀察。