陳美紅，張曉玲

江西省婦幼保健院婦科，江西南昌 330006

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是孕囊種植于剖宮產(chǎn)瘢痕處的妊娠，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，CSP也逐年增加[1]。隨著二孩政策的開放，CSP患者對保留生育要求越來越高，本研究探討陰式或腹腔鏡手術(shù)治療CSP，并對子宮下段進(jìn)行成形術(shù)，盡量恢復(fù)正常的子宮解剖結(jié)構(gòu)，為患者的再次妊娠提供一定的幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年1-12月入住本院婦科病房的CSP患者150例，年齡17～40歲，平均(28.30±5.30)歲；孕次1～5次，平均孕次(2.70±0.83)次，剖宮產(chǎn)史1～4次，平均(1.83±0.52)次；停經(jīng)時間為42～70 d，平均(49.23±6.1)d；血人絨毛膜促性腺激素(HCG)14 100～118 000 IU/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)陰道彩超、血HCG、婦科檢查、磁共振檢查(MRI)診斷為CSP；(2)MRI提示并測量妊娠病灶組織大小，包塊直徑在>3～<6 cm,局部瘢痕距漿膜層的厚度<3 mm；(3)患者及家屬了解病情，并了解手術(shù)風(fēng)險性，術(shù)前自愿簽署手術(shù)知情同意書者；(4)均由同一手術(shù)組人員完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；(2)合并心腦血管疾病或其他臟器疾病等手術(shù)禁忌證者；(3)精神障礙者；(4)不能配合研究者。按手術(shù)方式分為兩組：陰式組75例，腹腔鏡組75例。兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)患者知情同意及本院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料情況

1.2方法

1.2.1陰式剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除術(shù)加子宮下段成形術(shù) 術(shù)前婦科檢查時注意評估陰道條件，硬膜外麻醉，取截石位，留置導(dǎo)尿管，注射垂體后葉素3 U加縮宮素20 U于宮頸處，分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱至膀胱腹膜反折處，在子宮原切口處可見紫藍(lán)色妊娠病灶組織膨出，肌層菲薄，剪開肌層，清除病灶組織，并清理宮腔，修剪原菲薄的瘢痕組織行子宮下段成形術(shù)，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后6 h拔除導(dǎo)尿管，可以下床活動及進(jìn)流質(zhì)飲食，監(jiān)測血HCG情況。

1.2.2腹腔鏡剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除術(shù)加子宮下段成形術(shù) 患者取膀胱截石位，留置導(dǎo)尿，氣管插管+全身麻醉成功后，取臍孔上緣為第一穿刺孔，切開置入套管，置入腹腔鏡，再分別在左、右下腹部置入第二、第三套管，充入二氧化碳?xì)怏w，注射垂體后葉素3 U加縮宮素20 U于宮體，打開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱，可見子宮下段紫藍(lán)色妊娠病灶膨出，切開子宮瘢痕處，清除病灶組織，并清理宮腔，修剪菲薄的瘢痕組織行子宮下段成形術(shù)，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后6 h可進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管及下床活動，監(jiān)測血HCG情況。

1.2.3術(shù)后隨訪 每周復(fù)查血HCG情況，直至降為正常。

1.3評價指標(biāo) 比較兩種手術(shù)方式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、總住院時間、術(shù)后住院時間、住院總費用、血HCG降為正常時間、術(shù)后陰道流血時間、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常時間。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍術(shù)期情況 兩種手術(shù)方式均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。陰式組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間及住院總費用均小于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組總住院時間及術(shù)后住院時間相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)中、術(shù)后均無大出血及子宮切除等。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較

2.2術(shù)后隨訪情況 兩組患者血HCG降為正常時間、術(shù)后陰道流血時間、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；且術(shù)后兩組患者的月經(jīng)量均恢復(fù)正常，未出現(xiàn)異常情況。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后隨訪比較

3 討 論

3.1CSP的臨床表現(xiàn)及診斷 CSP是一種特殊的異位妊娠，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。早期易誤診為先兆流產(chǎn)、宮頸妊娠、不完全流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等。CSP隨著妊娠的進(jìn)展，可能會導(dǎo)致子宮破裂、大出血及危及生命等并發(fā)癥[2]，建議CSP患者早期終止妊娠。因此，早期診斷CSP至關(guān)重要。早期常以陰道不規(guī)則流血為主，占54.4%，伴有無痛性或輕微腹痛，而部分患者也無臨床癥狀，占 36.8%[3]。婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮變大變軟，血HCG也會不同程度地升高。血HCG水平在CSP治療前后具有非常重要的參考價值[4]。陰道或腹部彩超檢查是診斷CSP最簡單及實用的方法，準(zhǔn)確率達(dá)84.6%[5]。MRI可以通過多層面圖像清晰地區(qū)分子宮內(nèi)膜、剖宮產(chǎn)瘢痕和妊娠組織之間的關(guān)系，也評估局部瘢痕距漿膜層(子宮前壁肌層)的厚度，將>3 mm歸類為內(nèi)源性(Ⅰ型)CSP，厚度≤3 mm歸類為外源性(Ⅱ型)CSP[6-7]。手術(shù)后將病灶組織送病理檢查，如果妊娠病灶組織中有絨毛組織，則診斷為CSP。

3.2兩種手術(shù)方式的比較 本研究顯示陰式組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量少于腹腔鏡組，可能因為腹腔鏡所需的手術(shù)技巧比陰式組高，故手術(shù)時間長，且部分患者子宮下段與膀胱區(qū)致密粘連，導(dǎo)致術(shù)中出血量稍多。而陰式組需要術(shù)前充分評估患者的情況，如需滿足陰道松弛，盆腔松弛，子宮及妊娠病灶組織不宜過大等條件，婦科檢查見子宮活動度好，下壓宮底，觸及宮頸外口平坐骨棘[8]，大部分患者能達(dá)到此條件。CSP患者的妊娠病灶組織位置相對較低，通過陰道手術(shù)操作，病灶部位更容易暴露，并且醫(yī)生可以在直視下清除病灶，并迅速止血。陰式組的肛門排氣時間、住院總費用均小于腹腔鏡組，這是因為行陰式手術(shù)時不需要打開子宮腹膜反折，對腸道的影響較小[9]。并且陰式組術(shù)后6 h下床活動及拔除導(dǎo)尿管，促進(jìn)了腸道早期蠕動。住院費用方面陰式組只需要簡單的操作器械，而腹腔鏡組需要腹腔鏡器械使手術(shù)費用增加，導(dǎo)致總住院費用高。但對于總住院時間、術(shù)后住院時間，兩組之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，因均為微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)快。兩組術(shù)后隨訪在血HCG恢復(fù)至正常時間、月經(jīng)恢復(fù)正常時間及術(shù)后陰道流血時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，因為兩組手術(shù)均能完全清除妊娠組織，血HCG下降明顯，陰道流血時間短，術(shù)中同時行子宮下段成形術(shù)，重建子宮的正常解剖結(jié)構(gòu)，兩組患者的月經(jīng)量恢復(fù)正常。

綜上所述，陰式及腹腔鏡子宮切口妊娠病灶清除加子宮下段成形術(shù)均能治愈CSP，均具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、出血量少、并發(fā)癥少等優(yōu)點，為CSP患者保留了生育功能。陰式組在滿足陰道條件的前提下，優(yōu)于腹腔鏡組。但這兩種術(shù)式不能完全互相替代，對于子宮活動度差或子宮瘢痕位置稍高的患者，腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于陰式手術(shù)。這兩種術(shù)式如果術(shù)中出現(xiàn)大出血或生命體征不平穩(wěn)，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹，挽救患者的生命。