鐘建平

復旦大學附屬華東醫(yī)院(上海，200040)

【關(guān)鍵字】 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù); 醫(yī)用耗材; 合理使用

0 引言

近年來，隨著社會醫(yī)療保險制度的逐步完善，醫(yī)療費用增長過快，國家也出臺一系列政策強調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心[1-2]，其主要目的是控制醫(yī)療費用不合理增長，逐步解決群眾有病難醫(yī)、大病治療費用高等問題?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見(國辦發(fā)〔2019〕4號)》中指出，啟用全國統(tǒng)一的疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼、醫(yī)學名詞術(shù)語，通過考核門診和住院患者次均費用，衡量醫(yī)院主動控制費用不合理增長情況，強調(diào)醫(yī)用耗材的管理科學性，體現(xiàn)醫(yī)院的精細化管理水平。

1 現(xiàn)狀

醫(yī)用耗材作為醫(yī)療活動所必須的物質(zhì)基礎(chǔ)，對醫(yī)用耗材的管理直接影響醫(yī)院的運營效益、經(jīng)營成本與患者利益，對降低成本、防范運營風險具有十分重要的作用[3]。醫(yī)用耗材的合理使用，可以提高醫(yī)院的效益，降低患者的經(jīng)濟負擔，降低醫(yī)療成本[4]。如果對耗材的管理不當，就會造成醫(yī)院管理混亂，阻礙醫(yī)療服務(wù)的有效實施。醫(yī)用耗材的品種繁多，且管理過程繁瑣，若成本控制不當，流程不完善，將造成浪費嚴重、效率低下等弊端[5]。

疾病診斷相關(guān)分組(DiagnosisRelatedGroups，DRGs)，最初作為用于醫(yī)保支付工具，后逐漸被應用于醫(yī)院內(nèi)部成本與質(zhì)量控制，資源規(guī)劃配置等領(lǐng)域[6-7]。DRGs目的指導醫(yī)護人員合理利用醫(yī)療資源，杜絕醫(yī)療服務(wù)中不合理的浪費。DRGs分組遵循的是“臨床過程一致性”和“資源消耗相似性”原則，圍繞醫(yī)療服務(wù)的核心： 醫(yī)療服務(wù)能力、住院服務(wù)效率、醫(yī)療安全，評價短期住院醫(yī)療服務(wù)，反映病例的臨床實際情況，診療需求和醫(yī)療服務(wù)的利用，是迄今為止被公認為比較可行、科學、合理的方法[8-9]。因此，基于DRGs的單病種績效考核，引導醫(yī)生重視對醫(yī)用耗材的合理性使用，建立病種(DRGs)的診療規(guī)范或臨床路徑，是規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)院精細化管理效率，降低醫(yī)療費用的有效手段[10]。

隨社會老齡化的不斷加劇，需要進行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者逐年增加，對人工髖關(guān)節(jié)的需求也將不斷上升。髖關(guān)節(jié)疾病是老年常見病，據(jù)相關(guān)的部門統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的病人的平均年齡為72歲[11]，而目前我國60歲以上的人口已高達2.5億，未來老齡化的趨勢將更加嚴峻，對醫(yī)用髖關(guān)節(jié)等高值耗材的需求將更加強烈。呂雪菁等[12]研究證實，人工髖關(guān)節(jié)術(shù)中一次性耗材費用占到總費用的69.07%，藥品占到11.07%，而手術(shù)費、護理費、麻醉費等體現(xiàn)醫(yī)護人員價值的費用僅為6.54%，因此合理控制耗材的費用是降低住院費用的關(guān)鍵因子。通過實行DRGs支付模式，可有效地調(diào)整醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)，優(yōu)化臨床路徑，降低耗材使用成本，控制費用不合理的增長，進而精細化、科學化的管理醫(yī)用耗材，是每一個醫(yī)院的管理者所必須要面對的重要課題。

2 方法與技術(shù)

2.1 研究方法

2.1.1 數(shù)據(jù)分析與挖掘，循證研究與探索

回顧性分析患者的臨床資料，探索利用診療大數(shù)據(jù)，挖掘與洞察圍手術(shù)期診療耗材選擇的影響因素。選取某三甲綜合醫(yī)院(2016—2018年)及上海市市級醫(yī)院重點監(jiān)測病種中人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的診療數(shù)據(jù)。

2.1.2 驗證確立與耗材合理使用相關(guān)的臨床指標

參考歐美建立的質(zhì)量考核指標，根據(jù)以上診療數(shù)據(jù)，探索可度量質(zhì)量指標，摸索綜合質(zhì)量評分方法、標準及成本可控因子。

2.1.3 建立可行的評價和臨床決策手段

利用DRGs模式，采用大數(shù)定律以人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中醫(yī)用耗材使用量的市級醫(yī)院平均數(shù)為基線，對人群的特征進行識別和分析，提供客觀的風險調(diào)整，建立可操作的評價和決策輔助的體系。

2.2 技術(shù)路線

2.2.1 診療過程、成本分析

首先對研究對象進行基本畫像、診療過程與成本分析。

2.2.2 數(shù)據(jù)挖掘及洞察

(1)對上海市市級醫(yī)院重點監(jiān)測病種中人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的DRGs基準線進行深度拓展性分析，剖析診療成本的組成成分及占比。(2)對研究對象進行基準的差異分析，探尋并確定造成差異的影響因子。

2.2.3 量化指標與評價方法

為診療全過程的分析評價設(shè)計分析路徑打下基礎(chǔ)，并探索可量化指標的定義和評價方法，采用的技術(shù)路線如圖1所示。

圖1 技術(shù)路線圖Fig.1 Technology roadmap

2.3 數(shù)據(jù)

我們考查了某三甲綜合性醫(yī)院2017年1月1日到2019年12月31日所有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的出院病人。數(shù)據(jù)包括了病人特征、主診斷、手術(shù)和操作及各類費用項目52個字段。 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者特征和住院臨床情況，如表1所示。

表1 髖關(guān)節(jié)置換住院患者的基本特征和統(tǒng)計信息(n=471)Tab.1 Social economic characteristics for inpatient hip replacement

2.4 統(tǒng)計分析結(jié)果

我們針對471例患者病案進行了統(tǒng)計分析，對住院總費用影響因子的數(shù)據(jù)挖掘，這些統(tǒng)計分析是本課題研究的基礎(chǔ)，也能清晰地展現(xiàn)出臨床診療服務(wù)的成本發(fā)生節(jié)點與原因。為進一步的研究重點指明方向，也為DRGs合理劃分儲備可量化指標。我們使用了SAS/JMP統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，指標包括概率分布，對連續(xù)變量測量均值、標準差、最小值及最大值等統(tǒng)計變量，對離散變量統(tǒng)計頻率、占比等指標。

2.4.1 數(shù)據(jù)基本分布

數(shù)據(jù)共有471名病人，男性136名，女性335名。年齡平均數(shù)為77歲，絕大部分病人年齡集中在60～95歲。醫(yī)療保險覆蓋中83%為城鎮(zhèn)保險，11%為自費。住院總費用、衛(wèi)生材料費用、藥品費用、住院天數(shù)、術(shù)前等待天數(shù)，見表1。治療方案中273例是半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，198例是全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，81%的病人診斷結(jié)果為股骨頸骨折，見表2。

2.4.2 住院費用影響因子的分析

(1)主手術(shù)(病種特性)對住院總費用的影響最大，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的費用明顯高于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，如表2所示。衛(wèi)生材料費用占總費用的70%，人工關(guān)節(jié)的使用基本上決定了總費用。主診斷很大程度上決定了手術(shù)術(shù)式，見表2。

表2 主診斷和術(shù)式對費用的影響Tab.2 The impact of primary diagnosis and surgical procedures on cost

(2)年齡越大基礎(chǔ)病癥越多，一般住院治療都會占用更多醫(yī)療資源而發(fā)生更高的醫(yī)療費用。但在本研究中高齡患者普遍采用了半髖關(guān)節(jié)置換，而年齡輕些的患者大都采用了全髖關(guān)節(jié)置換。材料的費用顯著高于半髖關(guān)節(jié)置換

(3)對術(shù)前等待時間分為4組進行統(tǒng)計分析，見表3。平均術(shù)前等待時間越長，總費用越高。尤其是觀察性等待的平均等候時間達到379 h(16 d)，人工關(guān)節(jié)的費用是最低的，而用藥和檢驗檢查費用明顯高于其他病例組。

表3 術(shù)前等待時間與各類費用關(guān)系Tab.3 The relationship between preoperative waiting time and various costs

3 討論與展望

通過對471例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的回顧性研究，我們看到最大成本驅(qū)動因素依然是人工關(guān)節(jié)，手術(shù)術(shù)式直接決定了人工關(guān)節(jié)和相應衛(wèi)生耗材的選用，也就直接決定了診療成本。預后功能的期望值是患者選擇手術(shù)術(shù)式的重要因素，而年齡又很大影響這一期望值。在DRGs支付模式下，對患者的功能需求和預后期望需進一步研究，尋求建立合理術(shù)式的決策輔助模型。另外，術(shù)前等待時間越長，總費用就越高，此時成本主要是藥費和檢驗檢查費用，是患者體征指標須達到手術(shù)標準所做的醫(yī)療準備，這就提示我們在DRGs支付模式下，推動臨床路徑PDCA持續(xù)優(yōu)化也是一個成本控制的重要環(huán)節(jié)。