李勇樂

山市市中區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 (樂山，614000)

0 引言

2型糖尿病也稱為成人發(fā)病型糖尿病，多在35～40歲之后發(fā)病，占糖尿病患者90%以上。與1型糖尿病患者不同，2型糖尿病患者起病較緩，起初患者血清胰島素水平并未明顯降低，部分患者甚至有所升高[1-2]。但絕大多數(shù)2型糖尿病患者都存在胰島素抵抗，雖然胰島素水平升高，但升高的胰島素?zé)o法發(fā)揮作用，失去了正常的生理功能，造成胰島素的相對缺乏。血糖若不及時得到控制，血糖水平紊亂，將繼發(fā)一系列嚴重的代謝紊亂[3-4]。糖尿病患者早期可以通過口服促胰島素分泌藥物或者影響糖類吸收的藥物控制血糖，隨著疾病的進展，患者最終需要使用胰島素治療。近年來，有研究[5]發(fā)現(xiàn)，盡早使用胰島素治療能有效改善患者血糖水平并延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，降低糖尿病患者致殘率。目前，糖尿病尚不能完全治愈，只能通過控制血糖水平提高患者生活質(zhì)量。因此，血糖的控制在糖尿病治療中具有非常重要的作用。雖然胰島素對糖尿病的血糖控制具有良好的療效，但使用胰島素易導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，需引起重視，胰島素治療過程中應(yīng)注意密切監(jiān)測血糖情況，根據(jù)血糖變化及時調(diào)節(jié)胰島素用量。臨床常用的胰島素泵可以通過控制胰島素的注射速度以及劑量從而達到模擬生理胰島素分泌的效果，同時，精確地控制胰島素劑量也可以大大降低胰島素過量或不足造成的血糖波動。胰島素泵控制血糖的效果確切，逐漸被患者所接受，廣泛應(yīng)用于臨床，包括日常血糖的控制以及糖尿病急癥(酮癥酸中毒以及高糖高滲狀態(tài))。然而，目前關(guān)于胰島素泵基礎(chǔ)量時段設(shè)置的研究較少，為此，本院對150例糖尿病患者進行研究，現(xiàn)將報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院自2017年1月-2019年10月收治的2型糖尿病患者150例，按照隨機數(shù)字表法平均分為A、B、C三組，每組50例。其中A組患者男性24例，女26例，年齡在47～78歲之間，平均年齡為(58±16)歲，病程在3～8年之間，平均病程為(5.2±3.5)年； B組患者男性25例，女25例，年齡在46～79歲之間，平均年齡為(59±15)歲，病程在2～8年之間，平均病程為(5.4±3.6)年。C組患者男性23例，女27例，年齡在48～77歲之間，平均年齡為(57±16)歲，病程在3～7年之間，平均病程為(5.3±3.4)年。排除標準： 本身有嚴重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病無法保證本研究順利進行者； 對本研究所用藥物過敏者； 嚴重感染或者患有HIV、乙肝等傳染病患者； 糖尿病晚期出現(xiàn)嚴重糖尿病并發(fā)癥者； 依從性差，不能配合醫(yī)護人員實施操作者。以上患者均于我院進行兩次空腹血糖和餐后2 h靜脈血漿葡糖糖測定，確診為2型糖尿病患者，并且各組患者性別、年齡、病程等均無明顯差異(P>0.05)，具有可比性?；颊呒凹覍僦椴⑼獗敬窝芯?。

1.2 方法

觀察并記錄患者入院后基本情況，包括BMI、FPG、2hPG以及HB A1C。所有患者的飲食均由我院營養(yǎng)師根據(jù)患者具體身體狀況進行配備，以盡量避免飲食對研究結(jié)果的影響。胰島素泵基礎(chǔ)率A組分為3段，B組分為5段，C組分為24段。監(jiān)測三組患者治療前后血糖變化以及三組患者治療情況(包括達標時間、胰島素用量以及低血糖發(fā)生率)。

具體方法： 采用La Fenice火鳳凰胰島素泵(購自上海微創(chuàng)生命科技有限公司)，于患者腹壁臍周2 cm處皮下埋置針頭，具體操作參照胰島素泵說明書。藥物選用胰島素類似物諾和銳(諾和諾德制藥有限公司J20050097)，開始治療時給予0.5～0.6 U/(kg·d)，根據(jù)患者血糖變化逐漸調(diào)整用量。每日用量分為基礎(chǔ)量以及追加量，其中基礎(chǔ)量占50%～60%，三餐前追加50%左右，每日劑量(早餐40%，中餐30%，晚餐30%)。A組分別于0～03∶00，03∶00～17∶00，17∶00～24∶00等3個時段給予基礎(chǔ)量，以22.7 U/d基礎(chǔ)量為例，依次為0．8 U/h，1．0 U/h，0．9 U/h)。B組分別在： 0～03∶00，03∶00～09∶00，09∶00～17∶00，17∶00～20∶00，20∶00～24∶00等5個時段，給予基礎(chǔ)量，以基礎(chǔ)量25．0 U/d為例依次為： 0．6 U/h，1．4 U/h，1．0 U/h，1．2 U/h，0．8 U/h。C組患者每個小時給予基礎(chǔ)量，具體劑量結(jié)合患者的血糖情況設(shè)置。治療過程中嚴密監(jiān)測患者血糖，若有嚴重低血糖發(fā)生，立即給予葡萄糖注射液，并及時調(diào)整胰島素用量。各組患者第一周每天測空腹、餐后2 h及凌晨3 h毛細血管血糖。第8天開始隔日測毛細血管血糖5次/d。

1.3 觀察指標及評價標準

監(jiān)測三組患者治療前后血糖變化以及兩組患者治療情況(包括達標時間、胰島素用量以及低血糖發(fā)生率)。血糖控制標準： 三餐前血糖<7．0 mmol/L，三餐后血糖<10．0 mmol/L，毛細血管血糖≤3．9 mmol/L為低血糖。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組患者治療前情況比較

治療前各組患者BMI FPG、2hPG、HB A1C無明顯差異，不具有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。

2.2 各組患者治療前后血糖監(jiān)測情況比較

治療前各組患者空腹、早餐后、午餐后、晚餐后、凌晨3點血糖均無明顯差異(P>0.05)，治療后各組患者血糖均較治療前有明顯改善(P<0.05)，具有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表2。

表1 各組患者治療前情況比較Tab. 1 The comparison of the treatment of the patients in each

表2 各組患者治療前后血糖監(jiān)測情況比較Table.2 Comparison of blood glucose before and after treatment in each group

2.3 各組患者治療前后治療情況比較

A、B、C組患者血糖控制達標時間B、血糖發(fā)生率 差異明顯(P<0.05)，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 各組患者治療前后治療情況比較 Tab.3 Comparison of the treatment before and after treatment in each

3 討論

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，由于患者胰島素絕對缺乏或者胰島素抵抗所致胰島素分泌相對不足，患者血糖代謝紊亂。2型糖尿病是糖尿病中的一種，主要以胰島素抵抗為特征。隨著糖尿病病情的進展，2型糖尿病可伴有胰島素分泌不足[6-8]。起初人們普遍認為所有糖尿病患者均為胰島素缺乏所致，隨著人們對糖尿病認識的深入，越來越多的證據(jù)[9]表明，2型糖尿病患者起初胰島素分泌并不降低，反而有所升高。由于患者胰島素抵抗，機體會產(chǎn)生更多的胰島素進行代償，但當患者胰島素分泌量無法代償時便表現(xiàn)為糖尿病。隨著病情進展，糖尿病的危害并不僅限于血糖升高，由于胰島素分泌缺陷或者作用缺陷以及血糖代謝紊亂會導(dǎo)致各種組織慢性損傷，包括眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的功能障礙[10-12]。尤其是糖尿病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜病變以及腎臟病變，常發(fā)生于糖尿病后十年左右，也是糖尿病危及患者生命的主要原因。雖然糖尿病不可治愈，但將血糖控制于正常范圍內(nèi)不僅可以提高患者生活質(zhì)量，延緩病情進展，更可以降低遠期致殘率。胰島素是機體內(nèi)唯一降血糖的激素，同時促進糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成[13-14]。目前，外源性胰島素已經(jīng)廣泛應(yīng)用于糖尿病的治療。外源性胰島素不僅能有效補充體內(nèi)胰島素分泌的不足，有效降低血糖，而且能有效緩解胰島細胞過度分泌導(dǎo)致的功能減退，起到保護胰島細胞的作用。需要注意的是胰島素治療可能會導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。低血糖對全身重要器官如心、腦、腎、視網(wǎng)膜等均有損傷，甚至造成腦細胞缺氧水腫以及腦血管意外。另外，低血糖還會給患者帶來不良的治療體驗，影響患者依從性。部分患者可能懼怕低血糖而過度飲食影響血糖控制，增加血糖波動，影響治療效果。此外，長期焦慮狀態(tài)也會嚴重影響患者健康。因此，一次嚴重的醫(yī)源性低血糖對患者所造成的損害可能大大超過血糖波動帶來的損害[15]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，胰島素泵在臨床逐漸普及，并取得了良好的效果。胰島素泵可以定時并且定量給藥，而且皮下包埋的注射針頭也避免了多次皮下注射帶來的痛苦。因此，嚴密的血糖監(jiān)測配合胰島素泵治療，必定會使糖尿病的治療有所突破。但目前關(guān)于胰島素泵基礎(chǔ)量分段設(shè)置尚未有統(tǒng)一意見，且相關(guān)報道較少，可能與以下幾點有關(guān)： 胰島素泵發(fā)展時間雖長，但基層醫(yī)院使用較少； 不同人群對胰島素敏感度有所差異； 患者自身胰島素分泌量以及分泌時間有所不同。為此，本院對150例2型糖尿病患者進行研究，并取得了一定的成果。

文中結(jié)果顯示，治療前各組患者血糖水平并無明顯差異(P>0.05)，不具有統(tǒng)計學(xué)意義。治療后各組患者血糖水平明顯較治療前有所改善(P<0.05)，具有統(tǒng)計學(xué)意義。治療后各組患者組間比較并無明顯差異(P>0.05)，不具有統(tǒng)計學(xué)意義。提示三種胰島素泵基礎(chǔ)量分段法均能有效控制血糖，且就血糖水平控制而言，療效無明顯差異。但經(jīng)重復(fù)方差分析A、B、C組患者血糖控制達標時間、低血糖發(fā)生率、胰島素用量均存在明顯差異(P<0.05)，具有統(tǒng)計學(xué)意義。C組患者血糖控制達標時間、低血糖發(fā)生率、胰島素用量均明顯少于A、B兩組患者(P<0.05)，具有統(tǒng)計學(xué)意義。 而B組患者血糖控制達標時間、低血糖發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)，具有統(tǒng)計學(xué)意義。提示24段法較3段法以及5段法能更穩(wěn)定地控制血糖，快速控制血糖于正常水平，胰島素用量少，且能有效避免低血糖的發(fā)生。但其實際操作略顯繁瑣，可結(jié)合具體情況采取相應(yīng)的方案進行操作。