陳媚，張軍明，李娟，張衛(wèi)軍

翁源縣人民醫(yī)院 麻醉科(韶關(guān)，512600)

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯為上肢手術(shù)常用的一種麻醉方法，其麻醉效果理想，操作簡(jiǎn)便，局部麻醉風(fēng)險(xiǎn)較小，在臨床應(yīng)用較為廣泛。既往臨床行臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，常用盲探法或體表標(biāo)志定位法，但成功率較低，尤其是肥胖患者頸部短粗，具有較厚的皮下脂肪，使得解剖部位不清，應(yīng)用傳統(tǒng)方法穿刺定位較難[1]。本研究對(duì)行上肢手術(shù)的肥胖患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，旨在觀察其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料收集于2019年1月-12月，選取行上肢手術(shù)的肥胖患者60例，隨機(jī)分成觀察組(n=30)與對(duì)照組(n=30)。觀察組男性17例，女性13例，年齡21～59歲，平均(39.32±4.25)歲，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)12例，BMI 30.4～31.5 kg/m2，平均(30.51±0.51)kg/m2。對(duì)照組男性16例，女性14例，年齡22～58歲，平均(39.36±4.27)歲，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)11例，BMI 30～31.5 kg/m2，平均(30.01±0.49)kg/m2。兩組資料相比，差異不明顯(P>0.05)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 年齡均>18歲； 擇期行上肢手術(shù)，患者BMI均≥30 kg/m2； 患者均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)： 精神疾病者； 合并嚴(yán)重心肺功能不全者； 穿刺部位存在感染、破損者； 合并凝血功能障礙者； 存在出血傾向者； 有麻醉禁忌癥或局麻藥過敏者； 臨床資料不完整者； 手術(shù)耐受性較差者； 配合依從性較差者； 妊娠期、哺乳期女性。

1.3 方法

兩組均需行擇期上肢手術(shù)，入室后快速建立靜脈通道，連接心電圖對(duì)其生命體征進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)。協(xié)助患者取仰臥位，使其兩臂自然放置體側(cè)頭部偏向一側(cè)，做好消毒鋪巾工作。

對(duì)照組行體表異感定位法，穿刺針在穿刺點(diǎn)垂直刺入，略向腳側(cè)推進(jìn)，直至出現(xiàn)異感，對(duì)于反復(fù)進(jìn)針3次找不到異感的病人采用觸及橫突，推注0.35%的羅哌卡因25～30 mL。

觀察組行超聲引導(dǎo)定位，使用儀器為GE便攜式彩色超聲LOGIQ V2，頻率調(diào)節(jié)為7～12 MHz，涂抹滅菌耦合劑于患者皮膚上，應(yīng)用無菌手套將超聲探頭進(jìn)行包裹后垂直肌間定位。于B超引導(dǎo)下在探頭外側(cè)2 cm處進(jìn)針，根據(jù)超聲下前斜角肌、周邊血管橫向斷面成像對(duì)肌間溝臂叢進(jìn)行定位?；爻闊o液體、無血后注入0.35%羅哌卡因10～15 mL，稍調(diào)整方向后再注射0.35%羅哌卡因10～15 mL，確保所有神經(jīng)被浸潤(rùn)。留置導(dǎo)管以便術(shù)中追加藥物及術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組的麻醉操作時(shí)間、穿刺成功率、阻滯起效時(shí)間、阻滯持續(xù)時(shí)間、局麻藥的用量進(jìn)行比較。麻醉效果判斷標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)： 達(dá)到完全阻滯狀態(tài)，手術(shù)操作期間患者無疼痛感覺，可保持安靜配合手術(shù)，無需應(yīng)用其他藥物行麻醉輔助處理； 良： 可達(dá)到大部分阻滯狀態(tài)，手術(shù)操作期間患者有輕微疼痛，在可忍受范圍內(nèi)，可保持相對(duì)安靜，無需或需少量其他藥物行麻醉輔助處理； 中： 僅達(dá)到小部分阻滯狀態(tài)，術(shù)中患者可出現(xiàn)躁動(dòng)不安現(xiàn)象，有明顯痛感且難以忍受，需使用其他鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行麻醉輔助處理； 差： 未達(dá)到阻滯狀態(tài)，術(shù)中患者躁動(dòng)不安現(xiàn)象十分明顯，疼痛強(qiáng)烈難以忍受，需應(yīng)用大量鎮(zhèn)痛藥物性麻醉輔助處理。麻醉優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100.0%。對(duì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率和發(fā)生類型、術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)價(jià)進(jìn)行比較，應(yīng)用VAS評(píng)分量表對(duì)兩組進(jìn)行測(cè)評(píng)，分?jǐn)?shù)越低提示鎮(zhèn)痛效果越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉操作、阻滯起效等時(shí)間分析

觀察組麻醉操作時(shí)間、阻滯起效時(shí)間、阻滯持續(xù)時(shí)間與對(duì)照組相比，均相對(duì)更短(P<0.05)，觀察組局麻藥用量與對(duì)照組相比，相對(duì)更少(P<0.05)，詳見表1。

表1 比較兩組麻醉操作、阻滯起效時(shí)間差異Tab.1 Comparison of the onset time of anesthesia operation and block between the two groups

2.2 兩組穿刺成功率、麻醉優(yōu)良率分析

觀察組穿刺成功29例，穿刺成功率為96.67%，對(duì)照組穿刺成功20例，穿刺成功率為66.67%，觀察組穿刺成功率與對(duì)照組相比，相對(duì)更高(χ2=9.017，P=0.003)。 觀察組優(yōu)15例，良13例，中1例，差1例，麻醉優(yōu)良率為93.33%； 對(duì)照組優(yōu)9例，良10例，中5例，差6例，麻醉優(yōu)良率為63.33%。觀察組麻醉優(yōu)良率相比對(duì)照組更高(χ2=7.954，P=0.005)。

2.3 兩組并發(fā)癥分析

觀察組出現(xiàn)誤入血管1例，呼吸困難1例，并發(fā)癥率為6.67%，對(duì)照組出現(xiàn)誤入血管3例，呼吸困難4例，神經(jīng)損傷1例，并發(fā)癥率為26.67%，觀察組并發(fā)癥率與對(duì)照組相比，相對(duì)更低(χ2=4.320，P=0.038)。

2.4 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果分析

觀察組術(shù)后VAS評(píng)分為(3.56±0.58)分，與對(duì)照組(5.24±0.71)分相比，相對(duì)更低(t=10.037，P=0.000)。

3 討論

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在上肢及肩部手術(shù)中應(yīng)用具有局部鎮(zhèn)痛效果理想、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，與全身麻醉相比患者處于清醒狀態(tài)，可避免誤吸風(fēng)險(xiǎn)，減少全麻所引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥，安全性較高[2]。對(duì)某些部位而言區(qū)域阻滯為最佳麻醉方式，但部分肥胖患者骨標(biāo)志不明顯，且存在大量脂肪堆積現(xiàn)象，可為區(qū)域阻滯增加一定難度。選擇合理的定位方式對(duì)提升區(qū)域阻滯效果及安全性有重要意義。

過往臨床常應(yīng)用體表標(biāo)志定位法進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，但穿刺定位不精準(zhǔn)，導(dǎo)致穿刺成功率較低，可增加神經(jīng)損傷、誤入血管等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，影響麻醉效果[3]。近年來我國超聲檢測(cè)技術(shù)不斷發(fā)展與進(jìn)步，超聲引導(dǎo)定位技術(shù)逐漸用于手術(shù)實(shí)施過程中，通過超聲定位可提升穿刺精準(zhǔn)度與成功率。在超聲引導(dǎo)下，操作者可通過超聲圖像對(duì)神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行辨別及定位，明確神經(jīng)部位、深度、粗細(xì)及周邊組織關(guān)系等，便于麻醉師于直視下進(jìn)行麻醉操作，通過對(duì)穿針方向進(jìn)行調(diào)節(jié)可促進(jìn)麻醉藥物生效，達(dá)到理想阻滯效果[4]。于超聲引導(dǎo)下實(shí)施肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，利于操作者清晰識(shí)別解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)靶神經(jīng)進(jìn)行精準(zhǔn)定位，精準(zhǔn)引導(dǎo)穿刺針避開鄰近血管、肺尖等重要組織，可避免對(duì)神經(jīng)造成損傷，提升麻醉安全性[5]。此外超聲引導(dǎo)定位還可對(duì)麻醉藥物擴(kuò)散情況、進(jìn)針方向、進(jìn)針路徑等進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，促使麻醉藥最大程度圍繞目標(biāo)神經(jīng)對(duì)其進(jìn)行阻滯，可預(yù)防麻醉藥擴(kuò)散到非目標(biāo)神經(jīng)部位，進(jìn)而提升神經(jīng)阻滯成功率[6-7]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉操作時(shí)間、阻滯起效時(shí)間、阻滯維持時(shí)間相比對(duì)照組均更短，提示超聲引導(dǎo)下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯操作更加簡(jiǎn)便，麻醉起效較快，可延長(zhǎng)阻滯時(shí)間。觀察組穿刺成功率、麻醉優(yōu)良率相比對(duì)照組更高，并發(fā)癥率相比對(duì)照組更低。提示超聲引導(dǎo)下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯可提升穿刺成功率及麻醉效果，減少并發(fā)癥，具有一定安全性。

綜上所述，對(duì)行上肢手術(shù)的肥胖患者而言，實(shí)施超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯效果理想，可縮短麻醉操作時(shí)間，延長(zhǎng)阻滯維持時(shí)間，提升穿刺成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生，為一種安全有效的麻醉手段，值得應(yīng)用及推廣。