肖春蘭，彭進展，王秋平，周湘萍，劉雙全*

1.南華大學附屬第一醫(yī)院檢驗醫(yī)學中心(湖南 衡陽 421001) 2.南華大學附屬第二醫(yī)院藥劑科(湖南 衡陽 421000)

碳青霉烯類藥物被臨床認為是耐藥革蘭陰性桿菌引起感染的最后屏障，是治療多重耐藥菌株感染、高毒力細菌感染、醫(yī)院獲得性細菌感染的重要藥物，近年來越來越多的研究[1-2]顯示革蘭陰性菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥性不斷增加。2013年的一項多中心調查發(fā)現(xiàn)[3]，我國耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae，CRE)檢出率為6.5%，其中東部地區(qū)高達10.4%，CRE的出現(xiàn)，引起了全世界的關注[4]，且隨著新技術新藥物的廣泛應用，非發(fā)酵菌感染的發(fā)生率和耐藥性也有明顯的增加趨勢，尤其耐碳青霉烯類抗生素的鮑氏不動桿菌與銅綠假單胞菌逐年激增[5]。

碳青霉烯類抗生素耐藥日趨嚴重，給臨床抗感染治療帶來了新的挑戰(zhàn)。新的抗生素的研發(fā)速度遠遠落后于抗生素的耐藥速度，因此，當務之急是及時掌握碳青霉烯類藥物耐藥新態(tài)勢并通過合理用藥延緩耐藥進展。為了解碳青霉烯類抗生素耐藥動態(tài)，本研究回顧性分析了2017年1月-2019年12月期間南華大學附屬第一醫(yī)院耐碳青霉烯類菌的檢出率，標本來源分布及耐藥情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2017年1月-2019年12月南華大學附屬第一醫(yī)院住院部及門急診的患者送檢的痰、血液、尿液等臨床標本，剔除同一患者同一部位重復分離的菌株，非發(fā)酵菌剔除洋蔥伯克霍爾德菌和嗜麥芽假單胞菌。

1.2質控菌株大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853為鑒定、藥敏試驗質控菌株，由國家衛(wèi)健委提供。

1.3培養(yǎng)、鑒定和藥敏方法臨床標本按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行分離培養(yǎng)，應用VITEK-2 Compact全自動微生物鑒定及藥敏儀進行細菌鑒定及抗菌藥物敏感試驗，其中腸桿菌科細菌和非發(fā)酵菌均采用GN、GN13鑒定、藥敏測試卡。結果判斷標準按照美國臨床和實驗室標準協(xié)會最新標準執(zhí)行(CLSI M100抗菌藥物敏感性試驗2019執(zhí)行標準)。

1.4統(tǒng)計學處理采用Whonet 5.6和SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料用率(%)表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1耐碳青霉烯菌檢出情況共分離腸桿菌科細菌和非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌11 493株，其中耐碳青霉烯菌2 387株，總檢出率20.77%(2 387/11 493)；2017、2018、2019年耐碳青霉烯菌檢出率分別為19.76%(774/3 917)，20.70%(776/3 749)和21.87%(837/3 827),2019年檢出耐碳青霉烯菌較2018年無明顯上升趨勢(χ2=1.552，P>0.05)，但2019年較2017年呈明顯上升趨勢(χ2=5.235，P<0.05)。其中腸桿菌科細菌占25.68%(613/2 387)，檢出株數(shù)最多的菌種是肺炎克雷伯菌，占16.25%(388/2 387)；非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌占74.32%(1 774/2 387)，檢出株數(shù)較多的菌種是鮑曼不動桿菌1 314株，檢出率55.05%(1 314/2 387)以及銅綠假單胞菌391株，占16.38%(391/2 387)，見表1。

表1 2017-2019年不同類型細菌中耐碳青霉烯菌檢出率

2.2耐碳青霉烯菌來源標本分布耐碳青霉烯菌主要來自痰[構成比77.50%(1 850/2 387)]、尿液[構成比6.87%(164/2 387)]、分泌物[構成比6.83%(163/2 387]和靜脈血[構成比2.43%(58/2 387)]。其中，痰標本耐碳青霉烯菌的分離率最高(30.08%)，其次是導管(18.95%)和胸水(11.43%)，見表2。

表2 2017-2019年耐碳青霉烯菌的標本分離率和來源構成比

2.3耐碳青霉烯菌的抗生素耐藥、敏感情況耐碳青霉烯菌腸桿菌對阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素具有較高敏感性，分別為35.0%、14.2%、13.7%；耐碳青霉烯非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素和慶大霉素具有較高敏感性，分別為67.4%、25.5%、20.1%、15.5%。除此之外，耐碳青霉烯菌對其它抗生素均表現(xiàn)出高度耐藥性?？傮w分析可看出阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素對耐碳青霉烯菌腸桿菌和耐碳青霉烯非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌都有較高的敏感性，分別為49.5%、24.3%、18.6%，見表3。

表3 耐碳青霉烯菌對抗菌藥物的敏感率(%)

3 討論

本研究共檢出耐碳青霉烯菌2 387株，總檢出率20.77%。2019年檢出耐碳青霉烯菌較2018年無明顯上升趨勢(P>0.05)，但2019年檢出耐碳青霉烯菌較2017年明顯增加(P<0.05)。

在2 387株耐碳青霉烯菌中，以非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌為主，共檢出1 774株(74.32%)，和羅裕等[6]報道的80.4%大體一致，其中以鮑曼不動桿菌(1 314株)和銅綠假單胞菌(391株)檢出數(shù)量最多。腸桿菌科細菌檢出613株(25.68%)，其中以肺炎克雷伯菌(388株)和大腸埃希菌(67株)檢出數(shù)量最多。檢出率居前5位的菌株依次為產(chǎn)腦膜膿毒性菌(100%)、產(chǎn)吲哚金黃桿菌(76.92%)、鮑曼不動桿菌(73.12%)、肺炎克雷伯臭鼻亞種(47.69%)、惡臭假單胞菌(46.67%)，其中4種為非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌。可能是因為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌具有產(chǎn)酶、改變藥物靶位、減少膜通透性氨基糖苷類的修飾、滲透性缺陷等多種復雜耐藥機制[7-8]，從而造成非發(fā)酵革蘭陰性桿菌更容易對碳青霉烯類抗生素耐藥并容易傳播。耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌的檢出株數(shù)均呈現(xiàn)逐年增長趨勢、2019年耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌和黏質沙雷菌檢出株數(shù)較2017和2018年明顯增加，而2019年耐碳青霉烯銅綠假單胞菌檢出株數(shù)較2017和2018年呈現(xiàn)下降趨勢，這可能與醫(yī)院加強控制感染所致銅綠假單胞菌檢出總數(shù)下降有關。

從耐碳青霉烯菌標本來源來看，耐碳青霉烯菌主要來自痰(77.50%)、尿液(6.87%)和分泌物(6.83%)，提示耐碳青霉烯菌多出現(xiàn)于呼吸道感染患者中，其次出現(xiàn)于泌尿系統(tǒng)感染和感染性分泌物中(膽道分泌物、耳鼻喉科分泌物，燒傷科分泌物)。

藥物敏感性試驗結果顯示，耐碳青霉烯菌顯示出了廣譜的抗生素耐藥性。耐碳青霉烯菌腸桿菌僅對氨基糖苷類(阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素)具有較高敏感性，對阿米卡星的敏感率最高(35.0%)；耐碳青霉烯非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌對氨基糖苷類(阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素)和哌拉西林/他唑巴坦具有較高敏感性，敏感性最高是阿米卡星(67.4%)、其次是哌拉西林/他唑巴坦(25.5%)。這與之前報道略有出入，例如佘亞輝等[9]報道203株CRE菌對大多數(shù)抗菌藥物耐藥率較高，對阿米卡星的敏感率最高，為77.34%，對環(huán)丙沙星和慶大霉素的敏感性較好，敏感率均在60.00%以上，這可能是該類藥物具有較強耳毒性和腎毒性，臨床上使用較少所致，因此臨床上針對CRE菌感染可以個體化使用氨基糖苷類藥物；周秀嵐等[10]報道耐碳青酶烯類鮑曼不動桿菌對左氧氟沙星和復方新諾明的耐藥率較為敏感，對其它抗菌藥物高度耐藥。

臨床合理用藥與細菌耐藥監(jiān)測工作聯(lián)系越發(fā)緊密，加強細菌耐藥監(jiān)測分析，尤其是耐碳青霉烯菌的耐藥分析，為臨床醫(yī)生合理使用抗生素提供參考經(jīng)驗數(shù)據(jù)，從而減少抗菌藥物的盲目及過度使用。