關(guān)艷杰，王淑新，崔會霞

1.天津和平新世紀(jì)婦兒醫(yī)院 (天津 300040 ) 2.天津市武清區(qū)人民醫(yī)院(天津 301700)

人體內(nèi)定植大量微生物，尤其是腸道微生物數(shù)目龐大，通過交互作用，參與機(jī)體營養(yǎng)代謝、免疫調(diào)節(jié)、炎癥反應(yīng)以及內(nèi)分泌調(diào)控等生理過程。穩(wěn)態(tài)的腸道菌群在病理生理過程中發(fā)揮重要調(diào)控作用，主要參與宿主營養(yǎng)代謝，從而影響能量平衡，包括脂質(zhì)、碳水化合物等代謝過程。妊娠期母體處于特殊生理狀態(tài)時期，其腸道菌群可能發(fā)生一系列重構(gòu)，尤其是妊娠期糖尿病孕婦，其腸道菌群失調(diào)已被認(rèn)為是導(dǎo)致其發(fā)生的重要因素之一[1]。腸道菌群組成主要有厚壁菌門、擬桿菌門、變性菌門、放線菌門等。微生物學(xué)中腸道紊亂參考值為厚壁菌門及擬桿菌門所占比例和相對比值(T/A)，同時還參考腸道菌群豐度、多樣性以及均勻度等?；诖?，考慮可在診斷妊娠期糖尿病的孕婦飲食指導(dǎo)中添加益生菌，使血糖變化趨于穩(wěn)定，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，改善孕婦的預(yù)后。本研究通過觀察腸道菌群、臨床檢驗(yàn)數(shù)值及妊娠結(jié)局等指標(biāo)變化，從而探討飲食中添加益生菌是否對妊娠期糖尿病孕婦有益，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2018年7月-2019年12月天津和平新世紀(jì)婦兒醫(yī)院及天津市武清區(qū)人民醫(yī)院診斷為妊娠期糖尿病的孕婦120例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》，排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期糖尿病合并其他疾??；②妊娠期糖尿病血糖控制欠佳需要胰島素治療；③宮頸機(jī)能不全；④腹瀉；⑤具備《剖宮產(chǎn)手術(shù)專家共識(2014)》中手術(shù)指征。采取隨機(jī)編號原則分組，分為觀察A組及觀察B組，每組各60例，觀察A組年齡26～37歲，平均(31.5±1.2)歲；體質(zhì)量(BMI)指數(shù)19.7～26.8 kg/m2，平均(22.6±1.1)kg/m2；孕次1～3次，平均1.6次。觀察B組年齡27～37歲，平均(32.1±1.4)歲；BMI指數(shù)19.8～27.3 kg/m2，平均(22.9±1.3)kg/m2；孕次1～3次，平均1.7次。根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險評估與管理工作規(guī)范》進(jìn)行篩查，風(fēng)險標(biāo)識為綠色的孕產(chǎn)婦(無并發(fā)癥或合并癥)60例作為對照組，年齡27～37歲，平均(32.0±1.3)歲；BMI指數(shù)19.5～27.6 kg/m2，平均(23.1±0.9)kg/m2；孕次1～3次，平均1.7次。3組研究對象在年齡、孕產(chǎn)次、BMI指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2研究方法對入組診斷為妊娠期糖尿病的孕婦進(jìn)行健康宣教、一般飲食指導(dǎo)及運(yùn)動指導(dǎo)，學(xué)會自我血糖監(jiān)測。觀察A組只進(jìn)行妊娠期糖尿病治療及監(jiān)測，觀察B組在上述常規(guī)治療及監(jiān)測基礎(chǔ)上，將飲食中的一餐加餐飲食替換成添加益生菌乳品(低糖型養(yǎng)樂多，養(yǎng)樂多(中國)投資有限公司)，100 mL/瓶，含有至少100億干酪乳酸桿菌代田株，每100 mL提供熱量172 kcal。

1.3資料采集檢測入組孕婦在妊娠12周空腹血糖、妊娠24～28周空腹血糖及餐后2 h血糖；檢測妊娠32周、分娩前(臨產(chǎn)前24 h內(nèi))、分娩后(產(chǎn)后2 d)餐后2 h血糖。檢測各組孕婦妊娠32周糖化血紅蛋白水平。采集各組孕婦妊娠24～28周、妊娠32周、分娩前(24 h內(nèi))排泄物樣本。記錄并統(tǒng)計(jì)孕期及分娩期出現(xiàn)的各種合并癥、并發(fā)癥，如羊水過多、胎膜早破、早產(chǎn)、孕婦體質(zhì)量增長過多(>15 kg)、妊娠期高血壓及產(chǎn)后出血等；分娩結(jié)局，如剖宮產(chǎn)例數(shù)，新生兒窒息率及巨大兒發(fā)生率等指標(biāo)。

1.3.1 血糖及糖化血紅蛋白檢測 空腹血糖和餐后2 h血糖采用貝克曼DXC600生化分析儀檢測；糖化血紅白蛋白采用挪威生產(chǎn)的NycoCard Reader II全自動糖化血紅蛋白POCT檢測儀檢測。均使用原廠試劑，嚴(yán)格按照說明書操作。

1.3.2 排泄物檢測

1.3.2.1 樣本采集及運(yùn)送 妊娠24～28周、妊娠32周、分娩前(臨產(chǎn)前24 h內(nèi))取質(zhì)量≥5 g排泄物樣本置于無菌EP管中，做好標(biāo)記后置于-80℃冰箱中凍存，嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程進(jìn)行。

1.3.2.2 腸道細(xì)菌DNA提取 排泄樣本經(jīng)磷酸鹽緩沖液處理，使用DP4601試劑盒(北京百泰克生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))對破碎細(xì)菌提取DNA，實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行。

1.3.2.3 腸道細(xì)菌鑒定 細(xì)菌總DNA提取后PCR擴(kuò)增通用16S rRNA基因V3可變區(qū)序列，進(jìn)行變性梯度凝膠電泳(DGGE)。經(jīng)處理得到目標(biāo)DNA序列后，采用Canoco 4.5進(jìn)行主成分分析，與NCBI數(shù)據(jù)庫中基因數(shù)據(jù)比對，鑒定出所屬種屬。

2 結(jié)果

2.1孕32周腸道菌群物種組成比例分析鑒定出各組別孕婦腸道菌群物種門屬按比例多少排列順序分別為厚壁菌門、擬桿菌門、變形菌門、放線菌門及其他菌門。含量占優(yōu)勢的為厚壁菌門及擬桿菌門，其他3門屬均不足10%，各組孕婦腸道細(xì)菌門屬比例排列順序上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察A組孕婦腸道菌群中厚壁菌門及擬桿菌門高于對照組和觀察B組(P<0.05)；而觀察B組和對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。變形菌門、放線菌門及其他菌門的所占全部菌群比例偏少，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2血糖及血紅蛋白水平比較三組妊娠12周空腹血糖比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察A組及觀察B組妊娠24～28周空腹血糖、餐后2 h血糖高于對照組(P<0.05)，觀察A組及觀察B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察A組妊娠32周餐后2 h血糖、分娩前餐后2 h血糖、分娩后餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白高于對照組和觀察B組(P<0.05)；并觀察B組與對照組血糖比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

2.3妊娠結(jié)局相關(guān)指標(biāo)比較觀察A組在剖宮產(chǎn)率、胎膜早破、孕婦體質(zhì)量增長過多、妊娠期高血壓、產(chǎn)后出血及新生兒窒息發(fā)生方面高于觀察B組(P<0.05)；觀察A組與觀察B組在羊水過多、早產(chǎn)及巨大兒發(fā)生方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表1 各組孕32周腸道菌群物種比例比較

表2 妊娠各時點(diǎn)血糖及糖化血紅蛋白水平比較

表3 各組孕婦妊娠結(jié)局相關(guān)指標(biāo)比較[n=60，n(%)]

3 討論

腸道微生物菌群與人類健康及疾病關(guān)系十分密切，涉及代謝系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)。在能量代謝過程中，腸道菌群通過免疫細(xì)胞、免疫因子分泌和調(diào)節(jié)維持血糖穩(wěn)態(tài)并參與胰島素敏感性的調(diào)控。目前研究表明[2]很多異常代謝性疾病的使動因素或者促進(jìn)因素可能是腸道微生物異常所導(dǎo)致的炎癥性改變。妊娠期女性激素水平發(fā)生劇烈改變，營養(yǎng)代謝需求旺盛，腸道菌群組成可能發(fā)生重構(gòu)，與很多代謝性及炎癥性疾病過程有高度的相似性。

本研究發(fā)現(xiàn)：妊娠期糖尿病孕婦添加益生菌飲食，腸道菌群組成與正常孕婦更為相似，并降低妊娠期糖尿病孕婦的血糖水平。Wickens等[3]結(jié)果顯示：鼠李糖乳桿菌對妊娠期糖尿病的發(fā)生有積極預(yù)防作用。尤其對既往妊娠糖尿病史的孕婦、有家族史的高齡孕婦，其效果更為顯著。這與本研究結(jié)果基本一致。

根據(jù)現(xiàn)有的關(guān)于益生菌研究顯示推測其可能存在以下主要作用機(jī)制：①腸道菌群成分及比例變化，引起胰島素水平下降，胃抑多肽酶減少，脂肪消化吸收因子增加，導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，表現(xiàn)為血糖升高，血脂水平升高。通過飲食中添加益生菌，穩(wěn)定并改善腸道菌群，使糖類及脂類代謝得到調(diào)節(jié)，穩(wěn)定糖代謝及脂類代謝水平。Gomez等[4]研究發(fā)現(xiàn)血清胰島素、C-肽水平及空腹腸促胰素濃度與厚壁菌門呈負(fù)相關(guān)，胰島素抵抗指數(shù)與厚壁菌門呈正相關(guān)。推測腸道菌群與妊娠期女性血糖狀態(tài)、胰島素抵抗有關(guān)。②非孕狀態(tài)時免疫系統(tǒng)在機(jī)體與腸道菌群之間處于一種相對平衡狀態(tài)。妊娠后這種平衡狀態(tài)被輕度破壞，腸道菌群中條件致病菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素(如脂多糖)進(jìn)入全身血液循環(huán)。脂多糖可促進(jìn)炎癥因子如腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)及C-反應(yīng)蛋白(CRP)的產(chǎn)生，進(jìn)而引發(fā)“代謝性內(nèi)毒素血癥”，表現(xiàn)為穩(wěn)態(tài)失衡。系統(tǒng)性低度慢性炎癥，干擾胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)。TNF-α及IL-6升高到一定水平，可能直接導(dǎo)致胰島β細(xì)胞結(jié)構(gòu)受損或凋亡，使其功能發(fā)生障礙，引起胰島素分泌不足。通過飲食中添加益生菌，能夠使腸道的屏障功能更好的發(fā)揮作用，腸壁滲透性減輕，減少有害菌群代謝產(chǎn)生的內(nèi)毒素入血，降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而使全身炎癥反應(yīng)減輕。張崇媛等[5]研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群中腸桿菌、擬桿菌豐度上升而雙歧桿菌和乳桿菌豐度降低時孕婦的空腹血糖、糖化血紅蛋白、高敏CRP、TNF-α和IL-6水平均升高，推測腸道菌群改變與血糖水平及胰島素敏感性相關(guān)。Asemi等[6]研究顯示攝入含乳酸桿菌乳制品能降低發(fā)生子癇前期風(fēng)險，原因推測為益生菌能減輕全身炎癥反應(yīng)。③腸道菌群失調(diào)后一些代謝產(chǎn)物，激活Toll樣受體和NOD樣受體，減少抗炎代謝產(chǎn)物(如短鏈脂肪酸)分泌，腸道菌群-短鏈脂肪酸-腸上皮細(xì)胞信號傳導(dǎo)出現(xiàn)異常[7]，表現(xiàn)為腸道內(nèi)保護(hù)屏障被破壞，使腔內(nèi)滲透性上升，腸道細(xì)胞旁激素分泌增強(qiáng)，血糖穩(wěn)定性發(fā)生改變。通過飲食中添加益生菌，可增加抗炎代謝物短鏈脂肪酸的分泌，穩(wěn)定血糖水平。④從脂類代謝角度講，腸道菌群尤其是乳酸桿菌(厚壁菌門)代謝產(chǎn)物，可使膽固醇合成減少，使胰島素抵抗得到抑制，使葡萄糖耐量改善，從而使血糖降低。血糖降低后，肥胖發(fā)生率減低并可能降低血壓，從整個角度看可避免血壓升高或進(jìn)一步升高。⑤腸道嗜粘蛋白-艾克曼菌細(xì)菌能夠使腸粘膜粘蛋白分解，產(chǎn)生單糖和游離脂肪酸，與細(xì)胞Grp41和Grp43受體形成復(fù)合物，從而影響體內(nèi)代謝和免疫平衡，使脂肪分解增加，血糖升高。通過飲食中添加益生菌，可減少腸道內(nèi)嗜粘蛋白-艾克曼菌細(xì)菌，使血糖降低。

血糖控制效果欠佳時念珠菌性陰道炎發(fā)生率較高，陰道微環(huán)境發(fā)生改變，胎膜早破發(fā)生率升高，同時絨毛膜羊膜炎發(fā)生率增高。血糖控制效果欠佳時孕婦體質(zhì)量增長過多，妊娠期高血壓發(fā)生率升高。剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率隨著妊娠并發(fā)癥和合并癥的發(fā)生亦會增加(P<0.05)。但在羊水過多、早產(chǎn)及巨大兒發(fā)生率上無明顯差異(P>0.05)，其原因推測妊娠期血糖與這些指標(biāo)相關(guān)性較低，亦或常規(guī)治療方法已經(jīng)能夠降低血糖至合理范圍內(nèi)。本研究結(jié)果亦存在局限性，如樣本量較小，檢測手段對豐度太低種類可能存在忽視現(xiàn)象等。