王 巖，劉志翔，劉元奎，白亞楠

1.濰坊醫(yī)學(xué)院(山東 濰坊 261000) 2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科(山東 濰坊 261031)

腎盂積水是泌尿外科疾病中的常見病，多由尿路阻塞引起，常伴有腎盂、腎盞的擴(kuò)大及腎組織萎縮[1]。隨著積水持續(xù)時(shí)間的延長，對腎實(shí)質(zhì)的壓迫導(dǎo)致血供不足，進(jìn)一步損傷腎實(shí)質(zhì)，最終會導(dǎo)致腎功能不可逆性損害[2]。早期評估腎盂積水程度及腎功能狀態(tài)對臨床制定進(jìn)一步治療方案尤為關(guān)鍵。目前臨床上診斷腎盂積水的方法較多，其中利尿劑介入試驗(yàn)以其低風(fēng)險(xiǎn)、操作簡便、準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)成為首選[3]。利尿劑介入試驗(yàn)?zāi)軌蛎鞔_診斷約85%的可疑性尿路梗阻，但由于患者在不同腎功能狀態(tài)下，對利尿劑的反應(yīng)不同，會對結(jié)果造成不同程度的影響[4]。本研究旨在探討正常人應(yīng)用利尿劑介入試驗(yàn)后排泄指數(shù)(DEI)參考值范圍以及利尿劑介入腎動(dòng)態(tài)顯像在腎功能不同損傷程度的腎盂積水中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年1月-2019年12月濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院確診的腎盂積水患者74例，其中男性49例，女性25例，年齡9～83歲，平均(50.77±15.16)歲，積水腎共96個(gè)，其中腎小球?yàn)V過率(GFR)正常組[GFR≥34 mL/(min·1.73 m2)]39個(gè)，GFR受損組[10≤GFR<34 mL/(min·1.73 m2)]35個(gè)及GFR重度受損組[GFR<10 mL/(min·1.73 m2)]22個(gè)；健康志愿者19例，其中男性9例，女性10例，年齡18～75歲，平均(49.79±12.79)歲，健康腎38個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①積水腎：患者多伴有不同程度的腰腹隱痛、排尿困難、血尿等臨床癥狀；經(jīng)腎動(dòng)態(tài)顯像、CT、超聲檢查確診為輸尿管結(jié)石、腫瘤等機(jī)械性梗阻伴腎盂積水。②健康腎：患者均無上尿路梗阻癥狀；血檢腎功能指標(biāo)均處于正常范圍；經(jīng)腎動(dòng)態(tài)顯像、超聲檢查證實(shí)腎攝取及排泌功能均正常。檢查前健康志愿者均簽署醫(yī)學(xué)倫理知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腎動(dòng)態(tài)顯像、CT、超聲檢查診斷為完全上尿路梗阻患者。②嚴(yán)重腎功能不全，同時(shí)合并高血壓、糖尿病等慢性腎臟病患者。

1.2顯像設(shè)備及顯像劑99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像儀器為GE公司Infinia Hawkeye IV雙探頭SPECT/CT儀，配備低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器，能峰140 KeV，窗寬20%，放大倍數(shù)1.0。99Mo-99mTc發(fā)生器由北京原子高科股份有限公司提供，標(biāo)記后放化純度達(dá)95%。亞錫噴替酸鹽(DTPA)藥盒由北京欣科思達(dá)醫(yī)藥科技有限公司提供。

1.3試驗(yàn)方法

1.3.199mTc-DTPA 腎動(dòng)態(tài)顯像受檢者檢查前30 min飲水500 mL，顯像前排空膀胱，取仰臥位，探頭視野包括雙腎和膀胱。經(jīng)肘靜脈“彈丸”注射99mTc-DTPA185MBq，體積為0.5～1.0 mL，同時(shí)啟動(dòng)采集程序，血流相2 s/幀，共60 s；功能相60 s/幀，連續(xù)采集24 min。由兩名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師雙盲閱片，通過勾畫感興趣區(qū)(ROI)獲得雙腎血流灌注曲線、功能相曲線，計(jì)算出總腎及分腎GFR值。

1.3.2 利尿劑介入試驗(yàn)受檢者行常規(guī)99mTc-DTPA

腎動(dòng)態(tài)顯像24 min，腎盂有明顯放射性滯留提示存在腎盂積水時(shí)，囑受檢者保持原有體位，靜脈緩慢注射呋塞米(河南潤弘制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號1903304)20 mg，并繼續(xù)以1 min/幀，動(dòng)態(tài)采集影像15 min。由兩名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師雙盲閱片，應(yīng)用ROI技術(shù)勾畫雙腎包括腎盂，得到顯像劑通過腎的時(shí)間-放射活性曲線(TAC)，并計(jì)算出利尿排泄指數(shù)(DEI)，DEI=(初始放射性計(jì)數(shù)-最低點(diǎn)放射性計(jì)數(shù))/初始放射性計(jì)數(shù)。

1.4分組標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)受檢者腎動(dòng)態(tài)顯像測定的GFR及超聲檢查結(jié)果，將健康志愿者的健康腎作為正常對照組。綜合大量研究資料[5-8]及臨床實(shí)際工作，將患者的積水腎分為GFR正常組：GFR≥34 mL/(min·1.73 m2)；GFR受損組：10≤GFR<34 mL/(min·1.73 m2)；GFR重度受損組：GFR<10 mL/(min·1.73 m2)。根據(jù)正常對照組95%CI下限，將GFR重度受損組分為A組(DEI<12.52%)和B組(DEI≥12.52%)，見圖1-4。

圖1 A組(GFR重度受損組)腎動(dòng)態(tài)顯像圖像及TAC曲線

圖2 A組(GFR重度受損組)利尿劑介入試驗(yàn)的腎動(dòng)態(tài)顯像圖像及TAC曲線

圖3 B組(GFR重度受損組)腎動(dòng)態(tài)顯像圖像及TAC曲線

2 結(jié)果

2.1DEI測定值參考范圍的確立正常對照組健康腎38個(gè)，DEI測定值為(16.37±11.72)%，行正態(tài)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示均值16.37%，中位數(shù)16.00%，偏度0.76，P>0.05，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布。正常對照組DEI測定值95%CI:(12.52～20.22)%，下限為12.52%。

2.2各組DEI測定值比較GFR正常組DEI測定值高于正常對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.204，P<0.05)；GFR正常組DEI測定值高于GFR重度受損組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；GFR受損組DEI測定值高于GFR重度受損組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；GFR正常組DEI測定值，GFR受損組DEI測定值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組DEI測定值比較

2.3GFR重度受損組中A、B兩組DEI測定值比較A組DEI測定值小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.213，P<0.05)，見表2。

表2 A組與B組DEI測定值比較

3 討論

引起腎盂積水主要原因是上尿路梗阻，包括機(jī)械性梗阻和動(dòng)力性梗阻。機(jī)械性梗阻中結(jié)石和腫瘤是后天病變中最常見的病因，其發(fā)病率呈上升趨勢[9]。多種原因?qū)е履I盂積水后，隨著時(shí)間延長，腎盂內(nèi)壓力增高，GFR持續(xù)減低，尿液逆流進(jìn)入腎小管從而導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化，若積水持續(xù)加重，腎組織長期得不到血氧供應(yīng)，逐漸萎縮，最終導(dǎo)致腎衰竭[10]。因此，早期對可疑腎盂積水進(jìn)行診斷和評估，為臨床治療保住患腎提供幫助。

目前，診斷上尿路梗阻方法較多，包括超聲、靜脈腎盂造影(IVU)、CT、磁共振尿路造影(MRU)、腎動(dòng)態(tài)顯像等。超聲因其操作簡便、費(fèi)用低列為首選，尤其對于腎盂積水有著較高的敏感性，但是相關(guān)研究表明[11]超聲檢查假陽性率較高，且對腎功能損傷程度的判斷較差，一定程度上影響檢查結(jié)果。IVU與CT尿路成像(CTU)均是利用對比劑經(jīng)腎臟排泄從而觀察泌尿系統(tǒng)情況[12]，二者對腎盂積水均有診斷價(jià)值，但無法精細(xì)區(qū)分腎功能受損程度[13]。MRU作為一種無創(chuàng)、無輻射的影像學(xué)檢查，是兒童及孕婦的首選[14]，但檢查耗時(shí)長、價(jià)格高，禁忌癥較多使其應(yīng)用范圍受到限制[10]。99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像不僅可以評估腎臟的形態(tài)和功能，還可以對腎損傷程度作出定量診斷[15-16]。

腎動(dòng)態(tài)顯像結(jié)合利尿劑介入試驗(yàn)在常規(guī)腎動(dòng)態(tài)顯像基礎(chǔ)上，不僅可以有效地鑒別上尿路梗阻的性質(zhì)，還可以對于腎臟功能作出定量分析[17-18]。通過腎動(dòng)態(tài)顯像結(jié)合利尿劑介入試驗(yàn)可以有效鑒別機(jī)械性梗阻與非梗阻性尿路擴(kuò)張[4]，但對應(yīng)用利尿劑介入試驗(yàn)后DEI的正常參考值范圍既往未見報(bào)道。本研究通過對本地區(qū)健康志愿者的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用利尿劑介入試驗(yàn)后，其TAC曲線呈緩慢下降型，并通過分析總結(jié)了正常對照組DEI測定值95%CI(12.52～20.22)%。其下限為12.52%，為臨床利尿劑介入試驗(yàn)后正常人排泄指數(shù)的變化提供了參考。

部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[3]各種原因?qū)е碌哪I功能受損均可影響利尿劑介入試驗(yàn)的結(jié)果，而在腎功能不同損傷程度下，腎盂積水在應(yīng)用利尿劑介入試驗(yàn)后DEI的變化規(guī)律尚未見報(bào)道。本研究對腎盂積水患者的DEI與不同程度腎功能損傷的關(guān)系進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)腎盂積水患者中GFR正常組DEI測定值結(jié)果明顯高于正常對照組(P<0.05)，表明在不受GFR影響下，腎盂積水會導(dǎo)致腎臟的DEI升高。對上尿路不全梗阻患者進(jìn)一步研究顯示，在腎盂積水患者中，隨著腎損傷程度加重，患腎的DEI隨之降低。

對于GFR重度受損的患者，根據(jù)以往研究，大多將患腎GFR<10 mL/(min·1.73 m2)作為臨床腎手術(shù)切除指征[7-8]。本研究對腎積水伴GFR重度受損的患者研究發(fā)現(xiàn)，部分患者應(yīng)用利尿劑介入后DEI測定值明顯偏高，表明該腎可能有部分分泌功能，且梗阻解除后可能使腎功能部分恢復(fù)，有保留腎的價(jià)值。故本研究結(jié)合正常對照組DEI測定值95%CI下限，將GFR重度受損組分為A組(DEI<12.52%)和B組(DEI≥12.52%)，發(fā)現(xiàn)B組DEI測定值為(22.62±4.81)%，表明該類患者腎臟仍具有部分排泄功能，進(jìn)一步說明其分泌功能尚未完全受損，提示臨床，對于GFR<10 mL/(min·1.73 m2)，但應(yīng)用利尿劑后DEI≥12.52%的腎臟具有一定的保留價(jià)值，對臨床是否保留腎臟的術(shù)式選擇具有較大的指導(dǎo)意義。

綜上所述，本研究應(yīng)用利尿劑介入后，創(chuàng)新性地總結(jié)了DEI的正常參考值范圍。在此基礎(chǔ)上對不同腎功能損傷程度的腎盂積水患者應(yīng)用利尿劑介入后研究發(fā)現(xiàn)，隨著腎損傷程度加重，患腎的DEI隨之降低。尤其對于腎功能重度受損患者，本研究顯示，應(yīng)用利尿劑介入試驗(yàn)后DEI≥12.52%的患腎排泄功能尚好，其分泌功能損傷往往相對較輕，對該腎采取保守治療有一定指導(dǎo)意義，為外科治療提供了更多參考價(jià)值。