宋秋香，孫慧卿，康海芬，高潔瓊，呂宏彥

（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西030001）

奧馬哈系統(tǒng)是20 世紀(jì)70 年代由美國(guó)奧馬哈家訪護(hù)士協(xié)會(huì)研發(fā)出的一種標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理語(yǔ)言分類系統(tǒng)，包括問(wèn)題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)和成效評(píng)價(jià)系統(tǒng)[1]，已廣泛應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域，特別是延續(xù)性護(hù)理方面，并取得較好的成效。腸造口是指在某些特殊情況下為挽救生命暫時(shí)或永久性地將腸管提至腹壁作為排泄的出口。我國(guó)每年大約新增永久性造口病人10 萬(wàn)例，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道指出造口并發(fā)癥是影響病人生存質(zhì)量的重要因素[2]，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，所以應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理問(wèn)題的關(guān)注，對(duì)病人實(shí)施延續(xù)性護(hù)理。本研究以?shī)W馬哈系統(tǒng)為框架，針對(duì)腸造口病人出院后1 年之內(nèi)實(shí)施個(gè)體化、針對(duì)性、延續(xù)性護(hù)理，有利于病人適應(yīng)居家自我管理，對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防有著十分重要的意義。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月—2019 年1 月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院實(shí)施Miles 手術(shù)的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清楚、可正常溝通的病人；簽署自愿參與研究知情同意書(shū)。排除有精神疾病和嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病的病人。共納入68 例造口病人，年齡36～81（58.5±7.5）歲，具體一般資料見(jiàn)表1。

表1 病人一般資料（n=68）

1.2 方法

1.2.1 現(xiàn)狀調(diào)查 通過(guò)出院后微信平臺(tái)、門(mén)診復(fù)診等活動(dòng)，對(duì)腸造口病人在出院后日常生活中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行收集，并進(jìn)行有效的梳理、分類，包括環(huán)境、社會(huì)心理、生理和健康相關(guān)行為領(lǐng)域4 個(gè)方面[3]。經(jīng)調(diào)查造口病人存在的護(hù)理問(wèn)題共213 個(gè)，人均3.13 個(gè)，具體見(jiàn)表2。

表2 造口病人相關(guān)護(hù)理問(wèn)題的分布情況（n=213）

1.2.2 干預(yù)方法 制定以?shī)W馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)方案。①成立小組：1 名醫(yī)生、1 名造口治療師和1 名3 年以上的臨床護(hù)士學(xué)習(xí)延續(xù)性護(hù)理與奧馬哈系統(tǒng)的理論知識(shí)，培訓(xùn)結(jié)束后考核，合格者方可上崗；②建立病人延續(xù)性護(hù)理檔案；③根據(jù)病人存在的相關(guān)護(hù)理問(wèn)題與醫(yī)護(hù)人員、病人及家屬共同制定護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，根據(jù)出院后不同階段出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題，通過(guò)微信平臺(tái)、門(mén)診復(fù)診的方式溝通（包括健康教育知識(shí)的講解、如何更換造口視頻講解以及造口病人經(jīng)驗(yàn)交流等模塊）；④小組制定了《造口護(hù)理操作步驟與考核標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)造口病人或家屬進(jìn)行考核，規(guī)范其更換造口袋的操作。有針對(duì)性地調(diào)整護(hù)理干預(yù)計(jì)劃、干預(yù)措施和干預(yù)重點(diǎn)，實(shí)施方法如下：①教育指導(dǎo)和咨詢。講解造口知識(shí)，包括造口操作和理論知識(shí)兩部分，相關(guān)知識(shí)包括造口類型，日常生活護(hù)理，造口袋的更換流程，具體的分離及粘貼方法，造口護(hù)理的相關(guān)注意事項(xiàng)，造口局部的觀察、清潔和護(hù)理，造口產(chǎn)品的選擇，造口輔助用品的使用和保存，造口并發(fā)癥的預(yù)防和處理等。②治療和程序。從生理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、健康相關(guān)行為、社會(huì)心理領(lǐng)域評(píng)估、分析造口病人出院后主要護(hù)理問(wèn)題和需求，制定相應(yīng)的護(hù)理措施和對(duì)策，通過(guò)微信平臺(tái)、門(mén)診復(fù)診等方式，及時(shí)解決病人的居家護(hù)理問(wèn)題，為造口病人出院后的護(hù)理評(píng)估重點(diǎn)及護(hù)理支持的選擇提供有效參考依據(jù)。③個(gè)案管理。制定個(gè)體化的居家護(hù)理措施解決造口病人出院后存在的護(hù)理問(wèn)題，并對(duì)病人存在的護(hù)理問(wèn)題持續(xù)追蹤，高度重視健康教育，進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)。既要全面又要突出重點(diǎn)，要充分了解病人對(duì)護(hù)理造口的方法和相關(guān)知識(shí)的掌握程度，評(píng)估病人自理程度，幫助和解決病人遇到的具體造口護(hù)理問(wèn)題，及時(shí)給予病人和照顧者居家照護(hù)造口細(xì)節(jié)方面的方法和技巧指導(dǎo)，并對(duì)不同狀態(tài)下的日常生活方式進(jìn)行鞏固性指導(dǎo)。④監(jiān)測(cè)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)造口病人出院后的相關(guān)護(hù)理知識(shí)掌握情況，如定時(shí)規(guī)律排便、造口灌洗、堅(jiān)持每日擴(kuò)肛、飲食活動(dòng)、并發(fā)癥的預(yù)防等，建立早期、長(zhǎng)效的隨訪機(jī)制，了解病人的自我護(hù)理情況，對(duì)其居家自我管理效果及時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，給病人提供更好的居家護(hù)理。于病人出院當(dāng)天進(jìn)行評(píng)估，出院后每周1 次微信平臺(tái)的隨訪，根據(jù)病人具體問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，必要時(shí)門(mén)診復(fù)診進(jìn)行處理[4]。在出院3 個(gè)月后進(jìn)行自我護(hù)理能力的評(píng)價(jià)。

1.2.3 效果評(píng)價(jià) ①比較兩組病人更換造口袋正確率。更換造口袋正確率是指更換造口袋不同步驟的正確例數(shù)/總例數(shù)。通過(guò)量性評(píng)價(jià)及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，規(guī)范造口病人或家屬更換造口袋的操作，由小組成員對(duì)其進(jìn)行造口護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)步驟考核。②采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表[5]進(jìn)行評(píng)估，系統(tǒng)采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法從病人自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平4 個(gè)方面評(píng)價(jià)病人問(wèn)題的改善程度。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分率描述，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述。干預(yù)前后的更換造口袋正確率比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，干預(yù)前后自我護(hù)理能力水平比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 造口病人或家屬干預(yù)前后更換造口袋正確率比較（見(jiàn)表3）

表3 造口病人或家屬干預(yù)前后更換造口袋正確率比較（n=68） 單位：%

2.2 造口病人干預(yù)前后自我護(hù)理能力水平比較 68例造口病人干預(yù)前及干預(yù)后3 個(gè)月進(jìn)行自我護(hù)理能力評(píng)估，干預(yù)后病人的自我護(hù)理能力明顯提高，包括病人自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平的知曉程度提高（P<0.001），見(jiàn)表4。

表4 造口病人干預(yù)前后的自我護(hù)理能力水平比較（±s） 單位：分

表4 造口病人干預(yù)前后的自我護(hù)理能力水平比較（±s） 單位：分

時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后t 值P自我護(hù)理能力總分104.31±6.48 132.50±8.13-20.749<0.001自我護(hù)理技能22.12±1.87 25.06±2.22-8.013<0.001自我責(zé)任感16.82±1.76 23.22±2.78-15.806<0.001自我概念40.41±5.43 54.15±5.48-13.579<0.001健康知識(shí)水平24.96±2.69 30.07±4.59-7.714<0.001

3 討論

本研究以?shī)W馬哈為問(wèn)題，以干預(yù)和成效評(píng)價(jià)為框架，護(hù)士利用專業(yè)知識(shí)評(píng)估病人現(xiàn)存的、影響病人造口護(hù)理的因素和造口護(hù)理不當(dāng)引起并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，通過(guò)醫(yī)護(hù)協(xié)作，依據(jù)干預(yù)系統(tǒng)和病人的能力，制定有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，以實(shí)現(xiàn)病人對(duì)腸造口有效的自我管理。

3.1 延續(xù)性護(hù)理問(wèn)題評(píng)估是關(guān)鍵依據(jù) 運(yùn)用奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)對(duì)病人主要存在的相關(guān)護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行分類，采用微信平臺(tái)、門(mén)診隨訪等方式進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，追蹤存在的護(hù)理問(wèn)題，對(duì)護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行分類，由表2 可見(jiàn)延續(xù)性護(hù)理中造口病人健康相關(guān)行為問(wèn)題較為突出，如造口相關(guān)知識(shí)、造口袋的選擇和更換、造口的功能訓(xùn)練、日常生活照顧、平衡膳食等問(wèn)題，在回歸家庭早期需求較高；其次是社會(huì)心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域，本結(jié)果與徐娜等[6]研究一致，與李?yuàn)檴櫟萚7]的不盡相同，其最常見(jiàn)的問(wèn)題為生理問(wèn)題，值得進(jìn)一步探討。3.2 護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要 對(duì)腸造口病人出院后不同階段出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行整理，研究小組制定相關(guān)的護(hù)理措施，從健康教育、指導(dǎo)和咨詢、治療和程序、個(gè)案管理和監(jiān)測(cè)4 種類別實(shí)施護(hù)理干預(yù)，幫助病人從認(rèn)知、行為、狀況3 個(gè)方面進(jìn)行居家自我管理能力的提升，完善和規(guī)范造口病人延續(xù)性護(hù)理模式。在整個(gè)干預(yù)過(guò)程實(shí)施全程化的監(jiān)測(cè)，健康教育、指導(dǎo)和咨詢貫徹始終，針對(duì)病人出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行治療和程序或個(gè)案護(hù)理，其中有5 例病人出現(xiàn)造口并發(fā)癥，給予及時(shí)處理，有3 例病人經(jīng)過(guò)及時(shí)、有效地預(yù)防，避免了造口并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過(guò)小組成員制定的《造口護(hù)理操作步驟與考核標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)造口病人或家屬進(jìn)行考核，經(jīng)考核后更換造口袋的正確率明顯改善，表明通過(guò)護(hù)理干預(yù)能夠明顯地規(guī)范病人或家屬造口袋的更換方法，提高其正確率。

3.3 提高病人自我護(hù)理能力 以?shī)W馬哈系統(tǒng)為框架探討延續(xù)性護(hù)理模式，旨在讓病人能夠順利過(guò)渡到家庭生活，能夠提高其居家自我管理能力。本研究通過(guò)護(hù)理干預(yù)后病人的自我護(hù)理能力明顯提高，包括造口護(hù)理技能提高、自我責(zé)任感增強(qiáng)、自我概念的增強(qiáng)以及健康指導(dǎo)知識(shí)的知曉程度提高。劉昱昕等[8]的研究表明基于奧馬哈系統(tǒng)的研究方案能夠有效提高病人自理能力和生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果一致。

4 小結(jié)

從病人出院到出院后3 個(gè)月，實(shí)施以?shī)W馬哈系統(tǒng)為框架構(gòu)建腸造口病人延續(xù)性護(hù)理模式，通過(guò)護(hù)理評(píng)估和干預(yù)，梳理出造口病人出院后的護(hù)理需求，使病人出院后主要護(hù)理問(wèn)題全面、清晰地反映出來(lái)，護(hù)理內(nèi)容和項(xiàng)目不容易被遺漏，護(hù)理干預(yù)能個(gè)性化、針對(duì)性、連續(xù)性地實(shí)施，有效改善和解決出院后病人隨時(shí)出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題，并及時(shí)評(píng)價(jià)相關(guān)護(hù)理問(wèn)題的改善成效，為居家護(hù)理干預(yù)方案的制定提供必要的參考。在住院護(hù)理和居家護(hù)理間搭起的橋梁，造口病人出院后的自我護(hù)理能力明顯提高，大大改善了生活質(zhì)量。