傅桂芬，張艷萍，黃彥飛，胡瓊燕，白超群，黃丹燕

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西530021）

糖尿病已成為21 世紀(jì)人類面臨的最嚴(yán)重的公眾健康問題之一[1]，提高病人自我管理能力是近年來被國內(nèi)外專家和學(xué)者一致推薦的糖尿病防治行為和治療途徑[2‐4]。人口老齡化作為社會經(jīng)濟高速發(fā)展的必然產(chǎn)物，老年糖尿病病人逐漸增多。我國社區(qū)醫(yī)療資源的不足使其獲得專業(yè)知識信息的途徑相對匱乏，對糖尿病的自我管理能力不夠理想，探索一種適用于社區(qū)老年糖尿病病人的健康管理模式勢在必行。研究表明，合適的糖尿病教育能夠有效改善病人的結(jié)局[5‐6]。本研究在前期橫斷面調(diào)查基礎(chǔ)上，以糖尿病學(xué)校為依托，組建健康管理專業(yè)團隊，對病人進行具有針對性、全面性、系統(tǒng)性的小組強化教學(xué)，比較干預(yù)前和干預(yù)6個月后病人自我管理能力的變化及血糖控制情況，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以社區(qū)為單位，隨機抽取2 個社區(qū)作為研究對象，并采用拋硬幣法進行隨機分組，為避免個體之間互相干擾，以社區(qū)為單位分為試驗組和對照組，分別入組病人118 例和121 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照世界衛(wèi)生組織2014 年推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為糖尿??；②年齡≥60 歲；③糖尿病病史≥3 個月并進行規(guī)范治療；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的系統(tǒng)性疾??；②有精神疾病病史；③存在溝通障礙。

1.2 研究方法

1.2.1 成立糖尿病學(xué)校，組建專業(yè)團隊 我院于2017年7 月正式成立糖尿病學(xué)校。以此為依托，組建專業(yè)的健康管理團隊，包括糖尿病?？漆t(yī)生（1 名主任醫(yī)師、2 名主治醫(yī)師）、糖尿病?？谱o士（1 名副主任護師、4 名主管護師、2 名護師）、社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者（社區(qū)醫(yī)生1名、護士2 名）、我院社工部志愿者、社區(qū)志愿者。①第一階段：邀請內(nèi)分泌、心腦血管、老年病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、藥理學(xué)等糖尿病相關(guān)專業(yè)的臨床醫(yī)療、護理專家對小組成員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，內(nèi)容包括糖尿病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及診斷、臨床診治、用藥特征、常見并發(fā)癥及主要護理措施。②第二階段：由具有豐富社區(qū)工作經(jīng)驗的專家進行經(jīng)驗分享，內(nèi)容包括健康管理模式的意義、手法及特征；實施健康管理過程中可能出現(xiàn)的相關(guān)問題及應(yīng)對方式；問卷的收發(fā)技巧；與老年人群的溝通及隨訪技巧。③第三階段：邀請統(tǒng)計學(xué)專家對研究過程的質(zhì)控手法進行強化培訓(xùn)，內(nèi)容包括研究過程中的盲法原則、問卷填寫標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)收集技巧、數(shù)據(jù)錄入原則、統(tǒng)計分析方法及結(jié)果解釋等。各階段培訓(xùn)完畢進行統(tǒng)一考核，整個過程在兩周內(nèi)完成。

1.2.2 建立健康管理檔案 為入組的病人建立健康管理檔案，內(nèi)容包括病人的一般人口學(xué)信息、臨床信息和血糖測試結(jié)果等信息，并由專人集中管理。建立微信群，將研究對象集中統(tǒng)一管理，兩組微信群均配備1名醫(yī)生和1 名護士負(fù)責(zé)后期遠(yuǎn)程宣教、在線咨詢等功能；采用統(tǒng)一的語言答復(fù)病人的咨詢；群內(nèi)推送健康宣教信息遵循統(tǒng)一時間、統(tǒng)一內(nèi)容、統(tǒng)一頻次的基本原則。

1.2.3 健康管理

1.2.3.1 對照組 ①加強病人健康宣教，主要包括居家飲食、用藥指導(dǎo)、休息與運動指導(dǎo)、自我情緒調(diào)節(jié)和定期復(fù)查等內(nèi)容；②制定病人隨訪計劃，包括隨訪時間、隨訪頻率（每月1 次）、隨訪內(nèi)容等，隨訪形式根據(jù)病人的具體情況而定；③采取有效的干預(yù)手段及時疏導(dǎo)病人的負(fù)面情緒；鼓勵病人及家屬參與到疾病診治及康復(fù)工作中來，提高病人社會支持力度；④逢節(jié)假日向病人發(fā)送節(jié)日祝福。

1.2.3.2 試驗組 在對照組健康管理基礎(chǔ)上實施以下措施。①自行設(shè)計手機APP——糖醫(yī)工作站，為病人安裝并教會其使用，讓病人實時上傳血糖監(jiān)測信息；由1 名碩士研究生負(fù)責(zé)后臺數(shù)據(jù)管理，每周進行數(shù)據(jù)分析，制作曲線圖，直觀呈現(xiàn)個體血糖控制趨勢，必要時及時調(diào)整治療方案。②施行基于糖尿病學(xué)校的健康管理模式：對入組病人施行考勤、抽查、定期考核等學(xué)員制管理，制定糖尿病病人健康宣教課程表，內(nèi)容詳見表1；抽取醫(yī)務(wù)工作者和非醫(yī)務(wù)工作者各5 名進行試講，詢問聽課感受，根據(jù)授課效果尋找不足之處，并進行及時調(diào)整；研究團隊進社區(qū)，按照課程表進行小組授課，每組8～10 例病人，1～2 周上課1 次，講解糖尿病基礎(chǔ)知識、飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、高低血糖處理、血糖記錄分析方法、影響血糖水平的因素、相關(guān)并發(fā)癥的護理相關(guān)知識等。③后續(xù)工作：記錄并反饋隨訪相關(guān)信息；分析病人現(xiàn)存健康相關(guān)問題；對所有學(xué)員進行考核，收集資料進行再指導(dǎo)；制定下次健康干預(yù)計劃。

表1 糖尿病學(xué)校第1 期課程安排

1.3 測量指標(biāo)及工具

1.3.1 病人一般資料 包括病人年齡、性別、病史、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）等信息。

1.3.2 病人血糖控制情況 空腹血糖值(fasting plasma glucose,FPG)、餐后2 h 血糖值（2 hour plasma glucose,2 h PG）、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1C)。1.3.3 病人自我管理情況 采用由美國學(xué)者Deborah等于2000 年在綜合多個研究結(jié)果基礎(chǔ)上修訂的糖尿病自我管理行為量表(Summary of Diabetes Self Care Activities，SDSCA)[7]，量表共11 個條目，包 括普通飲食、特殊飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理、藥物6 個方面的內(nèi)容，其中1 個條目為反向評分，每個條目均按0～7 分8 級計分，得分越高提示自我管理行為越好。該量表在國內(nèi)中老年糖尿病病人中的整體Cronbach's α系數(shù)為0.62，2周后量表的重測信度為0.83（P<0.01）[8]。1.4 數(shù)據(jù)收集及質(zhì)量控制 病人入組后1 周內(nèi)，收集病人基線FPG、餐后2 h PG、HbA1C，以距離入組時間最近的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。同時，由培訓(xùn)合格的調(diào)查員（志愿者）向病人發(fā)放問卷，并用統(tǒng)一的語言進行解說，協(xié)助病人填寫完畢，并當(dāng)場收回、檢查問卷的完整性，確認(rèn)無誤并封存問卷；2 名數(shù)據(jù)錄入員（志愿者）獨立將數(shù)據(jù)錄入Excel 電子表格中，經(jīng)雙人核對確認(rèn)無誤；最后由2 名研究生（護理人員）獨立完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，并核對統(tǒng)計結(jié)果的一致性。研究過程中研究對象隨機分組、實施干預(yù)、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)錄入、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分別為不同人員，其中對數(shù)據(jù)收集、錄入、統(tǒng)計3 組人員實施盲法，且各組人員之間互不干擾。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用的統(tǒng)計學(xué)方法包括統(tǒng)計描述、獨立樣本t檢驗和配對樣本t檢驗。檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較 對照組中，男73 例，女48 例；試驗組中，男55 例，女63 例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。其他資料見表2。

表2 兩組病人基線情況比較

2.2 干預(yù)前后病人主要觀察指標(biāo)變化趨勢 干預(yù)前對照組和試驗組病人自我管理行為量表總得分均偏低，得分指標(biāo)分別為26.31%和26.65%；各條目中得分最低的為血糖監(jiān)測，得分指標(biāo)分別為13.46% 和12.05%；各條目中得分最高的為普通飲食，得分指標(biāo)分別為44.10%和44.19%。

2.3 干預(yù)前后病人自我管理行為、血糖控制情況比較（見表3、表4）

表3 干預(yù)6 個月后兩組病人糖尿病自我管理行為量表得分情況（±s） 單位：分

表3 干預(yù)6 個月后兩組病人糖尿病自我管理行為量表得分情況（±s） 單位：分

組別對照組試驗組t 值P例數(shù)121 118 SDSCA 總得分30.65±8.37 38.64±10.25-6.59<0.001特殊飲食7.66±2.12 10.55±2.49-9.65<0.001普通飲食7.82±1.44 5.12±1.44 14.48<0.001運動3.93±2.43 4.28±2.06-1.19 0.237血糖監(jiān)測4.26±2.65 5.29±2.66-2.98 0.003足部護理2.50±1.74 7.31±4.79-10.27<0.001藥物4.47±1.16 6.09±l.11-11.03<0.001

表4 干預(yù)6 個月后兩組病人血糖控制情況比較（±s）

表4 干預(yù)6 個月后兩組病人血糖控制情況比較（±s）

組別對照組試驗組t 值P例數(shù)121 118 BMI（kg/m2）24.95±3.40 25.14±2.98-0.46 0.643 FPG（mmol/L）6.99±1.49 7.70±2.06-3.04 0.003 2 hPG（mmol/L）9.31±2.28 8.66±2.00 2.33 0.020 HbA1C（%）8.10±1.76 7.82±1.99 1.23 0.221

3 討論

3.1 社區(qū)老年糖尿病病人自我管理現(xiàn)狀 近年來，人們不斷更新對慢性疾病的認(rèn)識，隨著疾病精準(zhǔn)預(yù)防理念在醫(yī)療界的逐步崛起，人們逐漸意識到自我管理在疾病防治中的重要地位。美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association, ADA）率先制定了糖尿病病人自我管理教育標(biāo)準(zhǔn)[9]。本研究小組的前期研究結(jié)果顯示，自我管理能力高的病人對執(zhí)行健康促進行為所表現(xiàn)出的積極性、努力程度及持久性更好，從而生活質(zhì)量更佳。本研究中，共入組病人239 例，其糖尿病自我管理行為總分偏低，各維度條目得分情況亦不理想，自我管理行為不佳。其中以血糖監(jiān)測方面尤甚，主要表現(xiàn)為血糖監(jiān)測不定時、不定量（51.05%），甚至完全未監(jiān)測血糖（50.21%），嚴(yán)格按照醫(yī)囑進行血糖監(jiān)測的病人不到10 例。其次，病人對于足部護理相關(guān)知識的理解和執(zhí)行力較低（16.95%），絕大部分病人（84.10%）未養(yǎng)成每天檢查雙足的習(xí)慣，其中超過一半的病人（51.74%）從不檢查雙足。在飲食控制方面，大家對健康飲食如蔬菜、水果的攝入不以為然（71.97%）,且缺乏運動（73.22%）。值得注意的是：較多的病人（67.36%）認(rèn)識到“三高”對人體健康的危害性，能自覺控制脂肪攝入量，并且能長期堅持遵醫(yī)囑正確服用降糖藥、注射胰島素(66.11%)，這與以往部分研究結(jié)果[10]不一致，原因可能是因為本研究樣本均為省會城市市區(qū)居民，生活經(jīng)濟條件和社會資源相對優(yōu)越。

自我管理作為糖尿病防治的重要手段，其影響因素甚多，其中病人文化程度、醫(yī)療費用支付方式、生活方式、病程長短及病人獲得的社會支持力度為目前公認(rèn)的主要影響因素[11]。社會經(jīng)濟高速發(fā)展造成人口老齡化，迫使老年人成為當(dāng)今社會關(guān)注的重點人群，亟須探索一個針對性強的健康管理模式，以提高其自我管理能力，改善生活質(zhì)量。

3.2 以護士為主體的健康管理模式在社區(qū)老年糖尿病病人中的應(yīng)用效果 伴隨著社會老齡化，老年糖尿病病人日益增多，提高病人自我管理能力對糖尿病防治具有重要意義。雖然人們關(guān)注自身健康的意識隨著社會和醫(yī)療水平的發(fā)展而有所提升，可社區(qū)老年病人作為一個特殊群體，無法完全適應(yīng)網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的高速發(fā)展，其獲取知識的渠道、專業(yè)性有限，以致其獲得的疾病預(yù)防和自身保健知識不全面[12]。研究表明，延續(xù)性護理服務(wù)模式有助于糖尿病病人有效控制血糖水平，明顯提高病人的自我管理能力[13]。在此形勢下，以糖尿病學(xué)校為依托的健康管理模式應(yīng)運而生，以護理團隊為主導(dǎo)，致力于為社區(qū)糖尿病病人提供有針對性的專業(yè)、系統(tǒng)、全面的健康教育。

本研究采用小組教學(xué)的方式，干預(yù)6 個月后，兩組病人在FPG、2 hPG 及自我管理行為量表得分方面均有不同程度的改善，且試驗組改善程度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。主要表現(xiàn)為對糖尿病特殊飲食控制意識的增強、正確進行血糖監(jiān)測、FPG的降低以及2 hPG 的改善。本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)健康宣教模式和糖尿病學(xué)校健康管理模式均有助于改善社區(qū)老年糖尿病病人自我管理行為能力，但后者克服了手法單一、形式主義、缺乏結(jié)果評價等弊端，效果優(yōu)于前者。

病人入組6 個月后，兩組病人HbA1C 較干預(yù)前明顯降低（P<0.01），試驗組改善程度稍優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.221）,可能由于入組病人病程較長，而HbA1C 作為糖尿病控制情況的主要監(jiān)測指標(biāo)，其變化緩慢、持續(xù)且不可逆所致。足部護理相關(guān)知識的掌握和執(zhí)行方面，試驗組改善程度非常顯著，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-10.27,P<0.001）。原因可能是糖尿病早期病人下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和周圍血管病變并不明顯，其預(yù)防保健意識普遍較弱，而試驗組由于反復(fù)的灌輸式教學(xué)促使病人自我管理意識強化。

4 小結(jié)

以糖尿病學(xué)校為依托的健康管理模式對提高社區(qū)老年糖尿病病人自我管理行為能力表現(xiàn)出積極作用，同時能在一定程度上改善了病人血糖控制水平。但實施過程中所需人力資源較多，而我國社區(qū)醫(yī)療設(shè)施和人員配備仍不完善，本研究只報道了持續(xù)6 個月健康管理的相關(guān)數(shù)據(jù)，而自我管理行為能力是病人自身意識形態(tài)的改變，其本身是一個緩慢的過程，需在以后的相關(guān)研究中做進一步改進。