夏麗霞，顧則娟，林 征，任興珍，陳 鵬，王 榮

（江蘇省人民醫(yī)院，江蘇210029）

吞咽障礙指吞咽困難，是吞咽食物或液體在正常管腔中通過(guò)受阻而引起的一種主觀感覺(jué)，表現(xiàn)為難以吮吸、吞咽、飲水、咀嚼、進(jìn)食、控制唾液、服藥或保護(hù)呼吸道[1]。據(jù)報(bào)道，每17 例病人中就有1 例出現(xiàn)短期或長(zhǎng)期吞咽困難，約占總?cè)丝诘?%[2]。我國(guó)也有研究顯示，腦卒中病人吞咽障礙患病率已達(dá)40%～70%，神經(jīng)退行性疾病病人患病率為60%～80%，頭頸部腫瘤放療病人患病率為60%～75%。65 歲以上老年人占13%，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，高達(dá)51% 的老年人出現(xiàn)吞咽障礙[1,3‐4]。吞咽障礙不僅導(dǎo)致病人出現(xiàn)誤吸、肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、心理與社會(huì)交往障礙，降低個(gè)體生活質(zhì)量，且增加病死率及預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，已成為威脅病人健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[5‐7]。近年來(lái)，吞咽障礙病人的營(yíng)養(yǎng)管理成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者日益關(guān)注的領(lǐng)域[8‐14]，目前的已有研究大多局限于腦卒中病人，缺乏針對(duì)帕金森病、癡呆、頭頸部腫瘤、老年病人等經(jīng)口進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)管理完整的實(shí)施方案、標(biāo)準(zhǔn)流程、客觀的評(píng)估依據(jù)及安全管理。我國(guó)本土化吞咽障礙飲食分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)鮮有報(bào)道。鑒于此，本研究總結(jié)成人吞咽障礙經(jīng)口進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)管理的相關(guān)證據(jù)，為專(zhuān)業(yè)照護(hù)實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以“吞咽障礙/吞咽困難”“營(yíng)養(yǎng)管理”“飲食質(zhì)地調(diào)整”為中文關(guān)鍵詞；以“Deglutition Disorder*/Swallowing Disorder*/Dysphagia/Oropharyngeal Dysphagia/Esophageal Dysphagia”“Nutrition Administration/Diet Therapy/Nutrition Therapy/Dietary Modification*/Modification*, Dietary/Diet Modification*/Modification*,Diet”“management”“scientific statement*/recommendation*/consensus/reference/systematic review/ evidence summary/guideline/practice guideline”為英文關(guān)鍵詞檢索美國(guó)國(guó)家指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse,NGC)、英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(NICE Clinical Guidelines)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)(SIGN)、加拿大安大略(RNAO)指南網(wǎng)、PubMed、Cochrane Library、CINAHL、JBI 循證中心數(shù)據(jù)庫(kù)、谷歌學(xué)術(shù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于成人吞咽障礙經(jīng)口進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)管理的指南、推薦實(shí)踐、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、證據(jù)總結(jié)、專(zhuān)家共識(shí)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2019 年9 月30 日。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為成人吞咽障礙病人；干預(yù)為經(jīng)口進(jìn)食、飲食代償、營(yíng)養(yǎng)管理；證據(jù)類(lèi)型為指南、推薦實(shí)踐、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、證據(jù)總結(jié)、專(zhuān)家共識(shí)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)；發(fā)表語(yǔ)言為中文或英文，對(duì)已修訂更新的證據(jù)類(lèi)型納入最新版。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病病人；藥物干預(yù)；信息不全的指南、推薦實(shí)踐、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、證據(jù)總結(jié)、專(zhuān)家共識(shí)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)；會(huì)議論文。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分別采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)[15]、澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心專(zhuān)家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[16]對(duì)納入的指南、專(zhuān)家共識(shí)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)追溯證據(jù)的原始研究。系統(tǒng)評(píng)價(jià)使用JBI 循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評(píng)價(jià)工具(A Measure Tool to Assess Systematic Reviews 2,AMSTAR 2)進(jìn)行評(píng)價(jià)[17]。應(yīng)用JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014)對(duì)納入研究進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)[18]?；谖墨I(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，由2 名研究者獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)。出現(xiàn)爭(zhēng)議，與第3 名研究者進(jìn)行討論，達(dá)成共識(shí)決定納入或排除文獻(xiàn)。出現(xiàn)不同類(lèi)型的證據(jù)結(jié)論沖突，遵循指南優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)分級(jí)優(yōu)先、證據(jù)發(fā)表時(shí)效性優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)情況 依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入28 篇文獻(xiàn)[1,9,12,14,19‐42]，其中指南14 篇[1,19‐31]，專(zhuān)家共識(shí)5 篇[32‐36]，行 業(yè) 標(biāo) 準(zhǔn)2 篇[9,14]，證 據(jù) 總 結(jié)5 篇[37‐41]，系 統(tǒng)評(píng)價(jià)2 篇[12,42]，見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般情況

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 分別采用AGREEⅡ、JBI 循證衛(wèi)生保健中心專(zhuān)家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、AMSTAR 2 對(duì)指南、專(zhuān)家共識(shí)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2～表4。

表2 納入指南方法學(xué)評(píng)價(jià)

表3 納入專(zhuān)家意見(jiàn)或共識(shí)方法學(xué)評(píng)價(jià)

表4 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)評(píng)價(jià)

（續(xù)表）

3 證據(jù)描述

采用澳大利亞JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014 版)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)及推薦[18]。經(jīng)資料提取及整合，成人吞咽障礙經(jīng)口進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)管理的相關(guān)證據(jù)如下。3.1 營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃 推薦根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)狀況、吞咽功能、經(jīng)口進(jìn)食安全性及有效性、原發(fā)病嚴(yán)重程度、認(rèn)知功能及依從性等方面制定經(jīng)進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)管理計(jì)劃（Level 5）[34]。

3.1.1 進(jìn)食途徑

3.1.1.1 經(jīng)口進(jìn)食 經(jīng)口進(jìn)食是最佳的營(yíng)養(yǎng)選擇，建議基于臨床吞咽功能評(píng)估和/或器械評(píng)估進(jìn)行飲食代償（Level 5）[21]；建議慢性吞咽障礙病人，經(jīng)口進(jìn)食以改善營(yíng)養(yǎng)狀況（Level 2）[21]；建議癡呆晚期病人首選經(jīng)口進(jìn)食（Level 5）[38]。終末期/姑息治療病人，盡管存在較高攝食風(fēng)險(xiǎn)，病人有權(quán)選擇繼續(xù)經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)尊重病人自主權(quán)及共同決策，但病人須對(duì)可能的風(fēng)險(xiǎn)和后果（如吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等）充分知情（Level 5）[39]。

3.1.1.2 間歇經(jīng)口進(jìn)食 根據(jù)吞咽障礙類(lèi)型和嚴(yán)重程度，意識(shí)清醒的腦卒中病人，建議間歇經(jīng)口經(jīng)胃管進(jìn)食（Level 5）[29]。

3.1.1.3 管飼 存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、不能安全進(jìn)食或經(jīng)口進(jìn)食能量攝入低于目標(biāo)喂養(yǎng)量60%、重度吞咽障礙不能安全經(jīng)口進(jìn)食、氣管食管瘺、昏迷、機(jī)械通氣、禁食或進(jìn)食量減少大于5 d 的病人，建議給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（Level 5）[22,25,29]。通過(guò)飲食代償和其他代償策略，病人能夠經(jīng)口攝入足夠營(yíng)養(yǎng)時(shí)，宜盡早停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，減少不必要的管飼（Level 5）[22]。接受放化療治療的頭頸部腫瘤，預(yù)防性管飼仍然存在爭(zhēng)議；建議綜合考慮病人臨床狀況、價(jià)值觀及喜好（Level 4）[37]。3.1.2 營(yíng)養(yǎng)支持 存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或需要管飼/飲食調(diào)整的病人,應(yīng)咨詢營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、干預(yù)和監(jiān)測(cè)（Level 5）[28]。營(yíng)養(yǎng)不良病人，營(yíng)養(yǎng)支持指證包括：體質(zhì)指數(shù)（BMI）<18.5 kg/m2；既往3～6 個(gè)月意外減重超過(guò)10%；既往3～6 個(gè)月BMI<20 kg/m2、意外減重大于5%（Level 5）[22]。存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，營(yíng)養(yǎng)支持指證包括：進(jìn)食減少/或禁食（≥5 d）；吸收能力差；營(yíng)養(yǎng)丟失和/或分解代謝增加（Level 5）[22]。癡呆病人口服營(yíng)養(yǎng)劑補(bǔ)充或經(jīng)鼻胃管管飼喂養(yǎng)，可以改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但需考慮癡呆不同階段。早期和中期癡呆，口服營(yíng)養(yǎng)劑補(bǔ)充或經(jīng)鼻胃管管飼喂養(yǎng)可以提供充足的熱量和營(yíng)養(yǎng)，防止?fàn)I養(yǎng)不良（Level 2）[9]。晚期癡呆，不推薦管飼喂養(yǎng)；癡呆晚期與普通吞咽病人營(yíng)養(yǎng)及水化管理相同（Level 5）[41]。入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)良好的腦卒中無(wú)吞咽障礙病人，不推薦常規(guī)口服營(yíng)養(yǎng)劑補(bǔ)充；存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)吞咽障礙病人，建議口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（Level 3）[36]。

3.2 經(jīng)口進(jìn)食管理

3.2.1 飲食分級(jí) 推薦基于吞咽功能分級(jí)，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的飲食質(zhì)地調(diào)整方案（Level 5）[21]。國(guó)際吞咽障礙食物標(biāo)準(zhǔn)行動(dòng)委員會(huì)發(fā)布吞咽障礙飲食標(biāo)準(zhǔn)框架，對(duì)飲食代償定義和術(shù)語(yǔ)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，推薦適用于各級(jí)機(jī)構(gòu)、不同文化和各年齡層吞咽障礙病人的食物質(zhì)地和液體稠度。標(biāo)準(zhǔn)框架由8 個(gè)連續(xù)等級(jí)（0～7 級(jí)）組成，每個(gè)等級(jí)由相應(yīng)的數(shù)字、文字描述和顏色逐一區(qū)分；其中，固體食物3～7 級(jí)，液體0～4 級(jí)（Level 5）[14]。建議使用10 mL 注射器流動(dòng)測(cè)試評(píng)估液體黏度；通過(guò)餐叉滴落、壓力及傾斜測(cè)試評(píng)估固體質(zhì)地、大小及較稠液體的稠度（Level 5）[14]。

3.2.2 營(yíng)養(yǎng)構(gòu)成 對(duì)于病情較輕、無(wú)再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)的病人，建議：能量25～35 kcal/(kg·d)（1 kcal=4.186 kJ）；蛋白質(zhì)0.8～1.5 g/(kg·d)；液體30～35 mL/(kg·d)；攝入足夠電解質(zhì)、礦物質(zhì)、微量營(yíng)養(yǎng)素和纖維素（Level 5）[22]。腫瘤相關(guān)吞咽障礙：建議少量、多餐、高能量、高蛋白飲食（Level 5）[25]。癡呆晚期：高熱量補(bǔ)充劑、輔助喂養(yǎng)、飲食代償，以及食欲興奮劑可增加癡呆晚期病人體重，但并不改善病人功能及預(yù)后（Level 1）[41]。帕金森病病人：建議補(bǔ)充維生素D；不推薦補(bǔ)充肌酸；避免減少每日蛋白質(zhì)總攝入量（Level 1）[23]。服用左旋多巴伴體重波動(dòng)的帕金森病病人，建議蛋白質(zhì)再分配飲食（大部分蛋白質(zhì)在1 d 的最后一餐）（Level 1）[23]。未咨詢藥師或其他專(zhuān)業(yè)人員的情況下，不推薦帕金森病病人服用非處方的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（Level 5）[23]。

3.2.3 平衡膳食種類(lèi) 建議谷薯類(lèi)：250～400 g/d，其中全谷物和豆類(lèi)50～150 g、薯類(lèi)50～100 g，糖類(lèi)占總能量50%以上；蔬菜：300～500 g/d，深色蔬菜應(yīng)占1/2；水果：200～350 g/d，果汁不能替代新鮮水果；奶：300 g/d；豆制品：>25 g/d；畜禽蛋瘦肉：120～200 g/d，建議水產(chǎn)類(lèi)每周280～525 g、畜禽肉280～525 g、蛋類(lèi)280～350 g；油鹽：鈉鹽<6 g/d，油25～30 g/d（Level 5）[27]。

3.2.4 代償策略

3.2.4.1 飲食代償 食物質(zhì)地、結(jié)構(gòu)調(diào)整可減少吞咽障礙病人吸入性肺炎的發(fā)生率；但對(duì)病人死亡率的影響，目前尚缺乏足夠證據(jù)（Level 5）[24]。使用增稠劑可提高吞咽安全性，減少肺炎的發(fā)生；稀薄液體有利于液體的充分?jǐn)z入和水化狀態(tài)，但同時(shí)也增加吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)（Level 1）[42]。

3.2.4.2 進(jìn)食姿勢(shì) 身體姿勢(shì)：有吞咽中或吞咽后食物殘留，建議頸部前傾半坐位、半坐位；偏癱病人，建議健側(cè)側(cè)臥半坐位（健側(cè)在下，患側(cè)在上）；反流性疾病，建議端坐位。仰頭吞咽：適用于口或舌功能缺損，不推薦于呼吸道閉合不全、咽期、食管期吞咽障礙病人。低頭吞咽：適用于舌根部后推力量減弱、會(huì)厭谷殘留、咽期吞咽啟動(dòng)遲緩、呼吸道閉合不全病人（吞咽時(shí)誤吸）；不推薦用于吞咽后食物殘留梨狀竇病人。轉(zhuǎn)頭/頭旋轉(zhuǎn)：適用于單側(cè)咽功能減退病人。偏癱側(cè)受損，建議頭側(cè)向患側(cè)吞咽。梨狀竇食物殘留，建議頭旋轉(zhuǎn)吞咽；左側(cè)梨狀竇殘留，建議右轉(zhuǎn)頭或左側(cè)頭吞咽；右側(cè)梨狀竇食物殘留，建議左轉(zhuǎn)頭或右側(cè)頭吞咽。同側(cè)口咽食物殘留，建議頭側(cè)向患側(cè)吞咽?？胀萄?多次吞咽：咽收縮無(wú)力，食物殘留全咽（Level 1，3）[21]。

3.2.4.3 進(jìn)食方法 咽期反復(fù)吞咽、延遲咳嗽/清嗓：固體和液體交替吞咽（Level 3）[9]。咀嚼無(wú)力、面頰無(wú)力：將食物放在口腔健側(cè)；嘴唇無(wú)力、唇漏出：將食物放在口腔后方（Level 3）[9]。進(jìn)食速度：觀察或觸摸到病人已完成前一口吞咽后，再進(jìn)食下一口（Level 5）[9]。進(jìn)食時(shí)間：緩慢進(jìn)食，給予充足的進(jìn)食時(shí)間（Level 5）[9]。進(jìn)食時(shí)機(jī)：不推薦在著急和疲倦時(shí)進(jìn)食（Level 3）[9]。一口量：將少量食物或液體放入口中，建議基于吞咽功能床旁和/或儀器評(píng)估（Level 3）[9]。照護(hù)者體位：坐位喂食，與病人視線平視（Level 5）[42]。

3.2.4.4 工具調(diào)整 成人選擇杯子、勺子、吸管、缺口杯或運(yùn)動(dòng)水杯等；建議選擇茶匙，對(duì)于存在咀嚼功能的病人，推薦選擇金屬勺子作為進(jìn)食工具（Level 5）[42]。

3.2.4.5 環(huán)境調(diào)整 確保進(jìn)食時(shí)最佳照明、環(huán)境安靜，減少干擾（Level 1）[9]。

3.3 水化

3.3.1 缺水預(yù)防 吞咽障礙與脫水存在相關(guān)，但對(duì)于脫水的預(yù)測(cè)因素尚缺乏足夠的證據(jù)（Level 5）[21]。吞咽障礙病人由于攝水不足導(dǎo)致脫水，其中，高滲性脫水最常見(jiàn)（Level 1）[21]。脫水導(dǎo)致口干、唾液分泌減少、腦功能下降，進(jìn)一步加重吞咽障礙，同時(shí)對(duì)原發(fā)病如腦卒中、意識(shí)障礙產(chǎn)生不利影響（Level 5，B 級(jí)推薦）[21]。使用增稠劑可以降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)增加液體攝入不足的風(fēng)險(xiǎn)，建議密切監(jiān)測(cè)液體攝入（Level 5，B 級(jí)推薦）[21]。經(jīng)口或胃腸內(nèi)管飼、水化不足或脫水病人，需要經(jīng)靜脈補(bǔ)充液體；建議首選晶體溶液（Level 5，B 級(jí)推薦）[24]。與增稠液體相比，碳酸液體可減少咽部殘留；對(duì)于咽部殘留的腦卒中病人，可使用碳酸液體（Level 5，B 級(jí)推薦）[21]。

3.3.2 自由飲水 存在液體誤吸風(fēng)險(xiǎn)病人，除增稠液體外，可考慮自由飲水方案（Level 5）[21]。與病人和家庭成員/護(hù)理人員以及包括醫(yī)生、護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師在內(nèi)的多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)討論方案的風(fēng)險(xiǎn)和益處（Level 1）[12]。所有病人均進(jìn)行飲水試驗(yàn)，反應(yīng)異常、頻繁咳嗽者，應(yīng)在監(jiān)護(hù)下飲水（Level 1）[12]。適應(yīng)證：非經(jīng)口攝食或進(jìn)食增稠液體病人，認(rèn)知清楚、可保持坐位平衡。禁忌證：發(fā)病急性期或病情不穩(wěn)、飲水或其他稀薄液體頻繁咳嗽、視頻透視吞咽檢查（VFSS）下咽反射消失、重度吞咽困難以及醫(yī)源性虛弱狀態(tài)，咳嗽可能導(dǎo)致縫針?biāo)毫押?或引起疼痛/不適的風(fēng)險(xiǎn)、肺部感染、口腔衛(wèi)生不良、口腔感染、嚴(yán)重認(rèn)知障礙、呼吸情況差、氣管插管/切開(kāi)或機(jī)械通氣病人（Level 1）[12]。

建議液體：選擇飲用水，不選擇茶、咖啡、蘇打水、果汁。時(shí)機(jī)：允許進(jìn)餐時(shí)進(jìn)水，餐前不限制飲水，餐后30 min 飲水。飲水量：建議50～100 mL/h。飲水工具調(diào)整：咳嗽次數(shù)大于飲水試驗(yàn)時(shí)咳嗽次數(shù)一半時(shí)，建議用勺子進(jìn)水。進(jìn)水量應(yīng)循序漸進(jìn)，從每勺2 mL 開(kāi)始。飲水姿勢(shì)調(diào)整：進(jìn)水時(shí)可實(shí)施進(jìn)食姿勢(shì)。藥物：自由飲水時(shí)，藥物不應(yīng)與水一起服用；藥片可與蘋(píng)果醬、布丁或酸奶增稠液體同時(shí)服用（Level 1）[12]。

3.4 監(jiān)護(hù)

3.4.1 進(jìn)食期間直接監(jiān)測(cè) 進(jìn)餐時(shí)及進(jìn)餐后30 min，監(jiān)測(cè)吞咽安全性及有效性情況。監(jiān)測(cè)食物攝入、24 h液體出入量（Level 5）[21]。評(píng)估水化狀態(tài)：觀察病人是否有口渴、尿少、乏力、唇舌干燥、皮膚彈性差、眼窩凹陷、煩躁等情況，有條件者結(jié)合生化檢查結(jié)果(血清尿素氮/血清肌酐>25)（Level 1）[24]。

3.4.2 營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè) 建議使用有效工具進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，1 周/次；存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的住院及出院病人，應(yīng)每周重復(fù)1 次（Level 5，B 級(jí)推薦）[21]。營(yíng)養(yǎng)狀況的持續(xù)監(jiān)測(cè)應(yīng)包括以下參數(shù): 生化指標(biāo)(如血清清蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù))、人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)（體重、BMI、中臂圍、三頭肌皮褶厚度）、吞咽功能、進(jìn)食方式、進(jìn)食自理能力、營(yíng)養(yǎng)攝入、液體平衡、胃腸功能（惡心/嘔吐、腹瀉、便秘、腹脹）（Level 3）[21]。帕金森病病人宜定期監(jiān)測(cè)維生素狀況；注意補(bǔ)充維生素D、葉酸和維生素B12（Level 1～4）[21]。

3.5 預(yù)防誤吸

3.5.1 誤吸評(píng)估 飲水試驗(yàn)可作為腦卒中病人誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（Level 3）[19]。應(yīng)用血氧飽和度監(jiān)測(cè)判斷是否存在誤吸證據(jù)尚不充分，其敏感性及特異性分別為13%、39%（Level 1）[42]。不推薦自主咳嗽或咳嗽反射作為誤吸的單一預(yù)測(cè)因素（Level 2）[31]。急性腦卒中病人自主咳嗽的排出相上升時(shí)間可預(yù)測(cè)誤吸（Level 3）[31]。

3.5.2 自我進(jìn)食 吞咽障礙病人，自我進(jìn)食可降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)（Level 5）[42]。對(duì)于需要幫助的病人，應(yīng)由受過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人員提供低風(fēng)險(xiǎn)喂養(yǎng)策略（Level 5）[42]。3.5.3 進(jìn)食體位 進(jìn)食后讓病人保持坐位或半臥位（30～45°）30 min，可促進(jìn)胃排空，減少反流（Level 5）[42]。3.5.4 進(jìn)食方式 目前尚沒(méi)有充分的證據(jù)證實(shí)經(jīng)口進(jìn)食或鼻胃管管飼是否增加腦卒中病人吸入性肺炎的發(fā)生（Level 3）[42]。重度吞咽障礙病人，腸外營(yíng)養(yǎng)可以減少營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥，但經(jīng)鼻胃管管飼并不能減少吸入性肺炎的發(fā)生（Level 1）[9]。意識(shí)不清且存在高風(fēng)險(xiǎn)誤吸的病人，意識(shí)改善前，不建議經(jīng)口進(jìn)食（Level3）[31]。

3.5.5 口腔衛(wèi)生 維持口腔衛(wèi)生可預(yù)防卒中相關(guān)肺炎的發(fā)生（Level 3）[19]。建議應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化工具進(jìn)行口腔衛(wèi)生評(píng)估，協(xié)助/指導(dǎo)吞咽障礙病人保持口腔衛(wèi)生（Level 1～2）[42]。不能經(jīng)口進(jìn)食病人，每日口腔護(hù)理2次；經(jīng)口進(jìn)食病人，餐前、餐后進(jìn)行口腔護(hù)理（Level 1）[36]。存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)者選擇負(fù)壓沖洗式刷牙法和低泡沫牙膏（Level 5）[42]。現(xiàn)有證據(jù)表明，增加液體黏度可降低吞咽障礙病人誤吸風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)可能導(dǎo)致口咽殘留（Level 5）[21]。建議至少每3天使用1次漱口液（Level 1）[9]。建議使用氯己定漱口，使用時(shí)間不超過(guò)15 d；使用不含乙醇漱口液，減少口咽部定植菌；餐前使用抗菌漱口液，20 min 后方可進(jìn)食（Level 5）[42]。取出假牙，清潔后放入清水中（Level 5）[42]；無(wú)牙病人應(yīng)每天清潔口腔表面和義齒，并使用漱口水以避免細(xì)菌定植（Level 1）[9]。

3.6 健康教育

3.6.1 食物制備 飲食代償?shù)氖澄飸?yīng)合理搭配，具有吸引力，多樣性可供病人選擇（Level 5）[32]。為提高病人的依從性，可選擇不同類(lèi)型的增稠劑，應(yīng)用調(diào)味料、調(diào)味品和肉汁增加食物黏性（Level 3）[9,21]。

3.6.2 喂養(yǎng)技術(shù) 照護(hù)者應(yīng)接受喂養(yǎng)技術(shù)培訓(xùn)，喂養(yǎng)技術(shù)培訓(xùn)內(nèi)容包括姿勢(shì)和飲食代償、食物安置、管理行為和環(huán)境因素、口腔護(hù)理、窒息管理（Level 5）[40]。

3.6.3 自由飲水 自由飲水病人至關(guān)重要，教育應(yīng)包括：允許飲水的理由、明確進(jìn)水的風(fēng)險(xiǎn)獲益、對(duì)病人/家屬做出解釋?zhuān)↙evel 1）[12]。

3.6.4 出院指導(dǎo) 對(duì)于出院時(shí)不能安全吞咽病人，應(yīng)對(duì)病人/家屬/照顧者進(jìn)行吞咽障礙管理及定期再評(píng)估教育；存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)其飲食攝入量、營(yíng)養(yǎng)及水化狀況（Level 5）[28]。出院后經(jīng)皮胃鏡下胃造口喂養(yǎng)、鼻飼管喂養(yǎng)、飲食代償病人，建議指定專(zhuān)業(yè)人員對(duì)其進(jìn)行管理（Level 5）[28]。

3.7 風(fēng)險(xiǎn)管理

3.7.1 目標(biāo) 滿足營(yíng)養(yǎng)及水化需求；預(yù)防誤吸相關(guān)并發(fā)癥；維持和改善吞咽功能；促進(jìn)舒適，提高生活質(zhì)量（Level 5）[42]。建議吞咽障礙病人應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理，包括神經(jīng)科醫(yī)生、言語(yǔ)治療師、理療師、營(yíng)養(yǎng)師和護(hù)士等（Level 5）[33]。

3.7.2 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理 建議按病情輕重緩急，對(duì)吞咽障礙病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理。高危：潛在呼吸功能受損或誤吸風(fēng)險(xiǎn)新入院病人；急性腦卒中、吞咽障礙新入院病人；無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的非經(jīng)口進(jìn)食病人；多種疾病并存病人；病情變化導(dǎo)致吞咽功能改變病人；影響口服藥物病人；吞咽障礙影響出院病人。中危：吞咽障礙不影響呼吸功能病人；腸內(nèi)或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持病人；固體/液體飲食代償—定期再評(píng)估病人。低危：耐受當(dāng)前固體/液體飲食代償—觀察監(jiān)測(cè)病人；慢性吞咽障礙穩(wěn)定期病人（Level 5）[30]。

3.7.3 溝通、記錄 不能安全經(jīng)口進(jìn)食的病人，應(yīng)盡早告知病人、家屬或照護(hù)者。告知病人/照護(hù)者治療目的、意義、飲食代償或管飼喂養(yǎng)時(shí)間及再評(píng)估時(shí)機(jī)（Level 5）[26]。對(duì)交流或認(rèn)知障礙的病人，需選擇合理的溝通方法；對(duì)癡呆晚期病人，與家屬和照護(hù)者進(jìn)行溝通（Level 5）[41]。記錄評(píng)估結(jié)果和管理建議；記錄病人飲食攝入、吞咽狀態(tài)及自我進(jìn)食問(wèn)題（Level 5）[30]。

4 最佳證據(jù)匯總

經(jīng)證據(jù)提取及整合，最終在營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃、經(jīng)口進(jìn)食管理、水化、監(jiān)護(hù)、預(yù)防誤吸、健康教育、風(fēng)險(xiǎn)管理等7 個(gè)方面形成21 條最佳證據(jù)，見(jiàn)表5。

表5 最佳證據(jù)匯總

5 小結(jié)

本研究總結(jié)成人吞咽障礙病人經(jīng)口進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)管理的最佳證據(jù)，包括營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃、經(jīng)口進(jìn)食、水化、監(jiān)護(hù)、預(yù)防誤吸、健康教育、風(fēng)險(xiǎn)管理等具體內(nèi)容，為臨床醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)照護(hù)最佳實(shí)踐提供參考。建議基于臨床實(shí)際、本機(jī)構(gòu)資源狀況及病人意愿，促進(jìn)證據(jù)轉(zhuǎn)化及應(yīng)用。