馮跨 陳傳杰 朱立娟 李大成 魏俊強(qiáng)

【摘要】 目的：研究髖部骨折患者應(yīng)用下腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞的臨床效果。方法：選擇2015年10月-2017年-2月我院收治老年髖部骨折合并下肢深靜脈血栓形成患者90例，男性40例，女性50例;年齡63-85，平均年齡70.5歲;觀察術(shù)前及術(shù)后深靜脈血栓形成患者的肢體腫脹癥狀、術(shù)后穿刺部位及髖部骨折部位血腫形成情況、肺栓塞發(fā)生癥狀。結(jié)果：本組90例患者均行下腔靜脈濾器植入術(shù)、髖部骨折手術(shù)，術(shù)后患肢腫脹均有消退，所有穿刺部位及骨折處未發(fā)現(xiàn)血腫形成。所有患者未發(fā)現(xiàn)肺栓塞癥狀，平穩(wěn)度過手術(shù)，恢復(fù)良好。結(jié)論：當(dāng)治療老年髖部骨折合并下肢深靜脈血栓形成患者時(shí)，術(shù)前植入下腔靜脈濾器可以有效的預(yù)防致命肺栓塞，為骨科手術(shù)保駕護(hù)航，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 肺栓塞;深靜脈血栓;靜脈濾器;髖部骨折

【中圖分類號(hào)】R274.9????????????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B????????????????????????? 【文章編號(hào)】2096-7225（2020）03-0025-01

隨著中國老齡化速度的加快，高齡骨科患者越來越多，被稱為人生最后一次骨折的髖部骨折，很可能會(huì)提前奪取老年人的生命。老年髖部骨折常常合并下肢深靜脈血栓形成，因血栓脫落導(dǎo)致的致命性肺栓塞是其死亡的主要原因，其致死率可高達(dá)20%-30%。目前針對(duì)髖部骨折合并下肢深靜脈血栓的治療越來越重視，下腔靜脈濾器植入術(shù)是近年的常用的方法。2015年10月-2017年-2月我院收治老年髖部骨折合并下肢深靜脈血栓形成患者90例，均采用下腔靜脈濾器植入，現(xiàn)將其研究結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年10月-2017年-2月我院收治老年髖部骨折合并下肢深靜脈血栓形成患者90例，男性40例，女性50例;年齡63-85，平均年齡70.5歲;患者均表現(xiàn)有不同程度的患肢腫痛，局部皮溫升高，局部瘀斑，下肢淺靜脈的擴(kuò)張。所有患者術(shù)前常規(guī)行下肢靜脈彩超檢查并確診下肢深靜脈血栓形成。血栓發(fā)生于左下肢64例，發(fā)生在右下肢26例。合并高血壓患者62例，糖尿病患者66例。所有行下腔靜脈濾器植入手術(shù)患者均簽署手術(shù)同意書。

1.2 方法

患者進(jìn)入手術(shù)室，平臥位，常規(guī)0.5%碘伏消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌單。2%利多卡因局部浸潤麻醉成功后，Seldinger技術(shù)穿刺左或右股靜脈成功后，留置5F血管鞘，導(dǎo)入導(dǎo)絲，5F豬尾導(dǎo)管于髂靜脈近開口處造影，檢查下腔靜脈通暢，確定無血栓，本組寬度18.64-26.55mm，平均24.32mm。明確腎靜脈開口，體表定位。重新置入導(dǎo)絲，交換7F輸送器導(dǎo)鞘至定位處，將貝朗公司永久性下腔靜脈濾器放入導(dǎo)鞘，使用推送器推進(jìn)濾器，完成最后定位，固定推送器，緩慢回抽導(dǎo)鞘，濾器順利釋放于腎靜脈開口下方約0.5cm處，完全張開，拍片存檔后，撤出導(dǎo)鞘，壓迫止血，包扎后術(shù)畢。一般術(shù)后第二天行骨科髖部骨折手術(shù)。骨折術(shù)后應(yīng)用抗凝治療，并指導(dǎo)患者功能鍛煉，定期復(fù)查下肢靜脈超聲。

1.3觀察指標(biāo)

觀察術(shù)前及術(shù)后深靜脈血栓形成患者的肢體腫脹癥狀、術(shù)后穿刺部位及髖部骨折部位血腫形成情況、肺栓塞發(fā)生癥狀，出現(xiàn)癥狀即行肺動(dòng)脈造影明確診斷?；颊呔S訪3-12個(gè)月，詳細(xì)記錄隨訪患者靜脈濾器植入情況和并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組90例患者均行下腔靜脈濾器植入術(shù)，并于術(shù)后第二天行髖部骨折手術(shù)，于骨折術(shù)后第一天行抗凝治療。術(shù)后患肢腫脹均有消退，所有穿刺部位及骨折處未發(fā)現(xiàn)血腫形成。所有患者未發(fā)現(xiàn)肺栓塞癥狀，平穩(wěn)度過手術(shù)，恢復(fù)良好。

3 討論

3.1下肢深靜脈血栓的危害

下肢深靜脈血栓是創(chuàng)傷骨科患者常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率在骨科大手術(shù)的患者中很高。隨診超聲及CT檢查手段的不斷提高，使得下肢深靜脈血栓形成的診斷更容易發(fā)現(xiàn)。因?yàn)槌暤臋z查是無創(chuàng)的，而且可重復(fù)操作性方便，我院一般首選超聲檢查做出診斷（均由高年資超聲科醫(yī)師檢查完成）。有文章報(bào)道采用彩色多普勒作為診斷下肢深靜脈血栓的標(biāo)準(zhǔn)是可靠的。據(jù)相關(guān)報(bào)道，在不進(jìn)行抗凝治療的髖部骨折患者中，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率可高達(dá)50%。雖然大多下肢深靜脈血栓并無明顯臨床癥狀，但是一旦栓子脫落形成肺栓塞則會(huì)發(fā)生生命危險(xiǎn)。肺栓塞是深靜脈血栓嚴(yán)重的致死性損害，得到了越來越多的重視及關(guān)注。深靜脈血栓除了可引起致命性的肺栓塞外，還可形成血管栓塞后遺癥，嚴(yán)重的影響患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致勞動(dòng)能力喪失。

3.2髖部骨折患者并發(fā)下肢深靜脈血栓的原因

髖部骨折患者并發(fā)下肢深靜脈血栓的主要原因：（1）髖部骨折患者一般為老年高齡，本身血管生理性退化或合并血管病變，會(huì)增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生。據(jù)（（中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南）），老年髖部骨折手術(shù)被列為骨科手術(shù)靜脈血栓栓塞癥的極高危組。（2）患者因疼痛從而制動(dòng)患肢，拒絕活動(dòng)及理療，改變了肢體血流動(dòng)力學(xué)，尤其是靜脈血流變慢瘀滯，容易形成血栓。（3）患肢的軟組織損傷較重，局部靜脈血管壁更容易受損，增加了靜脈血栓發(fā)生的機(jī)率。（4）外傷后自體應(yīng)激反應(yīng)，周身血液呈高凝狀態(tài)，血小板聚集力增加。（5）髖部骨折患者多為老年多合并內(nèi)科疾病，骨折手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間較長，有研究表明，髖部骨折患者每延遲24小時(shí)，下肢深靜脈發(fā)生率會(huì)增加4.1%-17.6%。

3.3髖部骨折患者并發(fā)下肢深靜脈血栓的治療

對(duì)于單純下肢深靜脈血栓的治療首選是抗凝藥物治療加理療，抗凝藥物服用時(shí)間通常是半年以上，對(duì)于易栓癥的患者應(yīng)終身抗凝?？鼓幬镏饕ǖ头肿痈嗡丶袄ド嘲嗟龋@類抗凝藥在使用上都有引發(fā)出血并發(fā)癥的報(bào)道。對(duì)于髖部骨折并發(fā)下肢深靜脈血栓的患者，單純應(yīng)用抗凝藥物顯然有局限性，明顯的延長了手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間。老年髖部骨折，除了下肢深靜脈血栓這個(gè)并發(fā)癥外，還有長期臥床導(dǎo)致的墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等嚴(yán)重的并發(fā)癥。當(dāng)前其治療原則是只要周身?xiàng)l件允許，除外禁忌盡快行骨折內(nèi)固定手術(shù)治療，恢復(fù)患者受傷前的生活狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

深靜脈血栓形成，近年來有數(shù)倍的激增，已然成為心腦血管病、惡性腫瘤后的第三大病患。下腔靜脈濾器的應(yīng)用很好的解決了這個(gè)問題，允許盡快骨折手術(shù)治療，而下腔靜脈濾器已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于臨床，并證實(shí)其可很大程度的降低肺栓塞的發(fā)生率及死亡率。目前在臨床常用的濾器有永久性、可回收及臨時(shí)濾器三大類。對(duì)于老年髖部骨折患者，我們推薦應(yīng)用永久性濾器。對(duì)于血栓直徑較大抗凝藥物無法治愈的，可以在濾器的保護(hù)下植入溶栓導(dǎo)管介入下直接溶栓治療。

3.4下腔靜脈濾器的弊端

我們應(yīng)用的永久性下腔靜脈濾器也存在許多弊端如：（1）患者需要終生抗凝藥物治療。（2）下腔靜脈血栓形成或?yàn)V器移位、傾斜損傷下腔靜脈及周圍臟器。（3）操作時(shí)引起的感染、空氣栓塞、腔靜脈內(nèi)膜損傷。對(duì)于老年髖部骨折合并下肢深靜脈血栓形成患者，筆者認(rèn)為權(quán)衡利弊可以盡快選擇下腔靜脈濾器植入術(shù)后手術(shù)治療骨折。

綜上所述，當(dāng)治療老年髖部骨折合并下肢深靜脈血栓形成患者時(shí)，術(shù)前植入下腔靜脈濾器可以有效的預(yù)防致命肺栓塞，為骨科手術(shù)保駕護(hù)航，值得推廣。但本研究樣本量小，隨訪時(shí)間較短，有待進(jìn)一步全面深入的研究。

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項(xiàng)目名稱：承德市科技局資助課題（項(xiàng)目編號(hào)：201601A045）